202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：急性心衰誘因課件01前言前言作為在心血管內(nèi)科摸爬滾打了十年的臨床護(hù)士，我太清楚急性心力衰竭（簡(jiǎn)稱急性心衰）發(fā)作時(shí)的“兵荒馬亂”了——監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲、家屬的哭喊聲、醫(yī)護(hù)人員的指令聲交織成一片，患者半坐在病床上，呼吸急促得像拉風(fēng)箱，額角的汗珠順著皺紋往下淌，手指死死摳住床單……這種場(chǎng)景，每個(gè)夜班都可能上演。急性心衰是循環(huán)系統(tǒng)最兇險(xiǎn)的急危重癥之一，它像一顆“不定時(shí)炸彈”，常因一個(gè)看似微小的誘因突然引爆：可能是一場(chǎng)沒及時(shí)控制的感冒，可能是一頓多放了鹽的飯菜，也可能是擅自停用了利尿劑。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)約70%的急性心衰發(fā)作并非心臟本身病變突然惡化，而是可預(yù)防、可干預(yù)的誘因在“推波助瀾”。因此，解析急性心衰的誘因，不僅是治療的關(guān)鍵，更是預(yù)防的核心——這，就是今天這堂課件的意義所在。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個(gè)夜班，120呼嘯著送來(lái)了68歲的張大爺。家屬一邊跑一邊喊：“大夫，我爸喘得快不行了！”我沖上去時(shí)，老人正蜷縮在擔(dān)架上，面色灰白，嘴唇發(fā)紺，呼吸頻率足有36次/分，說(shuō)話只能斷斷續(xù)續(xù)迸出幾個(gè)字：“憋……憋得慌……”現(xiàn)病史家屬說(shuō)，張大爺有高血壓病史15年、冠心病病史8年，平時(shí)規(guī)律服用“纈沙坦、美托洛爾、螺內(nèi)酯”，但最近兩周受涼后一直咳嗽、咳痰，他覺得“老慢支犯了”，沒當(dāng)回事，也沒去醫(yī)院。3天前開始夜里睡覺要墊3個(gè)枕頭，昨天白天走幾步路就喘，今晚突然端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，這才打了120。查體與輔助檢查查體：血壓165/95mmHg，心率118次/分，律齊；雙肺滿布濕啰音，以中下肺為著；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢凹陷性水腫（++）。急查BNP（腦鈉肽）：5800pg/ml（正常＜100）；心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段壓低；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，左房增大，二尖瓣反流（中度）。現(xiàn)病史誘因分析結(jié)合病史，張大爺?shù)募毙孕乃フT因很明確：肺部感染（咳嗽、咳痰未控制）是主因，加上高血壓未嚴(yán)格控制（入院血壓偏高）、可能存在的容量負(fù)荷增加（未限鹽+感染后飲水增多）共同作用，最終導(dǎo)致心衰急性失代償。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要快速識(shí)別危及生命的癥狀，又要系統(tǒng)追溯誘因，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。健康史評(píng)估基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、冠心病（明確的心臟結(jié)構(gòu)和功能損害基礎(chǔ)）。誘因追溯：重點(diǎn)詢問(wèn)近2周有無(wú)感染（咳嗽、發(fā)熱）、用藥依從性（“最近有沒有漏藥？”張大爺老伴說(shuō)：“他嫌螺內(nèi)酯吃了總上廁所，這兩天偷偷減了半片”）、飲食（“這兩天吃飯口重嗎？”“他說(shuō)沒味，我多放了點(diǎn)鹽”）、活動(dòng)（“有沒有干重活？”“昨天非要自己爬4樓，說(shuō)鍛煉鍛煉”）。既往心衰史：“以前有沒有躺不平、腿腫的情況？”家屬回憶：“去年冬天有過(guò)一次，住了10天院?！鄙眢w狀況評(píng)估030201癥狀：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（典型急性左心衰表現(xiàn)）；夜間陣發(fā)性呼吸困難（3天前開始）、活動(dòng)后氣促（病情進(jìn)展的信號(hào)）。體征：呼吸頻率增快、雙肺濕啰音（肺淤血）；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫（體循環(huán)淤血）；心率增快（代償性反應(yīng)）。輔助檢查：BNP顯著升高（提示心衰嚴(yán)重程度）；LVEF降低（收縮功能障礙）；心電圖缺血改變（可能加重心肌損傷）。心理社會(huì)評(píng)估張大爺攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我是不是快不行了？”眼神里全是恐懼；老伴在一旁抹眼淚：“都怪我沒看住他吃藥……”家屬的自責(zé)、患者的絕望，是急性心衰患者常見的心理狀態(tài)——疾病突發(fā)、癥狀痛苦，加上對(duì)預(yù)后的未知，很容易引發(fā)焦慮甚至抑郁。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決的問(wèn)題：氣體交換受損與肺淤血導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：呼吸頻率36次/分，發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音，動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧時(shí)）。依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），頸靜脈怒張，24小時(shí)尿量約800ml（偏少），入院時(shí)體重較1周前增加2.5kg（容量負(fù)荷增加的直接證據(jù)）。2.體液過(guò)多與心輸出量減少、腎血流灌注不足、利尿劑使用不規(guī)范有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)依據(jù)：步行5米即感氣促，日常生活（如穿衣、如廁）需他人協(xié)助。焦慮與病情突發(fā)、癥狀痛苦、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：心源性休克、惡性心律失常、急性腎損傷依據(jù)：LVEF顯著降低（35%），血壓偏高但存在低灌注風(fēng)險(xiǎn)（皮膚濕冷、尿量少），心肌缺血可能誘發(fā)心律失常。依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”，家屬情緒激動(dòng)，睡眠差。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要解決“燃眉之急”（如改善呼吸），又要“釜底抽薪”（如控制誘因）。我們?yōu)閺埓鬆斨贫巳缦掠?jì)劃：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，SpO?維持≥95%，呼吸頻率≤24次/分措施：體位干預(yù)：立即協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），雙腿下垂（減少回心血量），并在床旁加護(hù)欄防墜床。氧療管理：高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，減少泡沫）；若SpO?仍＜90%，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。藥物配合：遵醫(yī)囑靜推呋塞米40mg（快速利尿減輕肺淤血），靜滴硝普鈉（起始劑量0.3μg/kgmin，密切監(jiān)測(cè)血壓，每5分鐘調(diào)整一次）；觀察患者反應(yīng)：“張大爺，現(xiàn)在呼吸有沒有輕松點(diǎn)？”（及時(shí)評(píng)估療效）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3天內(nèi)體液過(guò)多改善，下肢水腫減輕至（+），24小時(shí)尿量≥1500ml措施：容量監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到每小時(shí)尿量），每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物）；發(fā)現(xiàn)“今天體重比昨天輕了0.5kg，不錯(cuò)！”（正向反饋）。飲食指導(dǎo)：低鹽飲食（每日＜3g），避免腌制品、醬菜；張大爺嫌沒味，我們聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科做了“低鹽版”蘿卜燉肉，他吃了直點(diǎn)頭：“比家里做得香！”利尿劑觀察：螺內(nèi)酯恢復(fù)原劑量（20mgbid），呋塞米根據(jù)尿量調(diào)整；注意監(jiān)測(cè)血鉀（避免低血鉀誘發(fā)心律失常），發(fā)現(xiàn)血鉀3.2mmol/L時(shí)，及時(shí)補(bǔ)鉀并提醒醫(yī)生。目標(biāo)3：住院期間活動(dòng)耐力逐漸提升，能獨(dú)立完成如廁、穿衣措施：護(hù)理目標(biāo)與措施分級(jí)活動(dòng)：急性期（1-2天）：床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（由護(hù)士協(xié)助抬腿、屈伸踝關(guān)節(jié)）；亞急性期（3-5天）：床邊靜坐10分鐘/次，每日2次；恢復(fù)期（6-7天）：室內(nèi)慢走5米/次，逐漸增加至20米。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（“吸氣時(shí)肚子鼓起來(lái)，呼氣時(shí)慢慢縮回去，像吹蠟燭一樣”），每次10分鐘，每日3次。目標(biāo)4：48小時(shí)內(nèi)焦慮程度減輕，患者能配合治療，家屬情緒穩(wěn)定措施：心理疏導(dǎo)：握著張大爺?shù)氖终f(shuō)：“您現(xiàn)在的情況我們處理過(guò)很多，只要好好配合，很快能好轉(zhuǎn)。”；給家屬解釋：“感染控制后，心衰會(huì)慢慢穩(wěn)下來(lái)，別太自責(zé)，現(xiàn)在一起幫他才是關(guān)鍵。”護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：每2小時(shí)告知病情進(jìn)展（“您看，現(xiàn)在氧飽和度96%了，呼吸也慢下來(lái)了”），減少未知帶來(lái)的恐懼。目標(biāo)5：住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：持續(xù)監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO?，每15分鐘記錄一次；發(fā)現(xiàn)室性早搏（5次/分）時(shí)，立即通知醫(yī)生。腎功監(jiān)測(cè)：每日查肌酐、尿素氮，記錄尿量；若尿量＜0.5ml/kgh持續(xù)2小時(shí)，警惕急性腎損傷。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心衰的并發(fā)癥往往來(lái)勢(shì)洶洶，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（收縮壓＜90mmHg）、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、尿量＜20ml/h。護(hù)理措施：立即加快補(bǔ)液（但需避免容量過(guò)負(fù)荷），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），保持平臥位（抬高下肢15-20），保暖（但避免用熱水袋以防外周血管擴(kuò)張）。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室速、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯，患者突發(fā)心悸、頭暈、黑矇。護(hù)理措施：備好除顫儀、抗心律失常藥物（如胺碘酮）；發(fā)現(xiàn)室速時(shí)，立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備電復(fù)律；若心跳驟停，立即啟動(dòng)CPR。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量驟減（＜400ml/24h），血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%，出現(xiàn)惡心、乏力等癥狀。護(hù)理措施：限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），必要時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科會(huì)診，準(zhǔn)備血液濾過(guò)。張大爺住院期間，我們通過(guò)嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了他血鉀偏低（3.1mmol/L）和偶發(fā)室性早搏（2次/分），通過(guò)補(bǔ)鉀和調(diào)整美托洛爾劑量，未進(jìn)展為嚴(yán)重并發(fā)癥。07健康教育健康教育急性心衰的誘因預(yù)防比治療更重要。出院前，我們針對(duì)張大爺?shù)那闆r，制定了個(gè)性化的健康教育方案，重點(diǎn)圍繞“誘因控制”展開：預(yù)防感染——最常見的誘因！030201天氣變化時(shí)及時(shí)添衣，避免去人多的場(chǎng)所（如菜市場(chǎng)、棋牌室）；出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱（體溫＞37.3℃）時(shí)，24小時(shí)內(nèi)就診（張大爺上次就是拖了2周才加重）；每年接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗（家屬一開始覺得“沒必要”，我們解釋：“感染一次可能住院半個(gè)月，疫苗錢省不了”，他們最后同意了）。規(guī)范用藥——“漏一片藥可能前功盡棄”利尿劑（螺內(nèi)酯）：固定早晨服用（避免夜間起夜影響睡眠），不可自行增減劑量（張大爺之前減藥是因?yàn)椤翱偵蠋?，我們教他：“可以記錄尿量，若每天尿量?500ml，再找醫(yī)生調(diào)藥”）；降壓藥（纈沙坦）：早晨空腹服用，監(jiān)測(cè)血壓（每日早晚各1次，記錄在本子上），目標(biāo)血壓＜130/80mmHg；若出現(xiàn)下肢無(wú)力、心慌（可能低血鉀），或尿量突然減少（可能利尿劑抵抗），立即就診。生活方式——“細(xì)節(jié)決定成敗”限鹽：每日＜3g（約1啤酒瓶蓋），不吃醬菜、火腿、方便面；監(jiān)測(cè)體重：晨起空腹、排尿后稱重，若3天內(nèi)體重增加＞2kg（提示容量負(fù)荷增加），需加服1片呋塞米并就診；活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、快走），推薦散步（每次20分鐘，每周5次），以“不喘、不憋”為度；情緒：避免激動(dòng)（張大爺愛和棋友吵架，我們提醒：“生氣時(shí)血壓飆升，心臟受不了”）。4.識(shí)別早期癥狀——“別等憋得坐不住才就醫(yī)”夜間需墊高枕頭（＞2個(gè)）；白天走平路50米即喘；下肢水腫（按下去有坑，半天不回彈）；生活方式——“細(xì)節(jié)決定成敗”尿量減少（每天＜1000ml）。出院時(shí)，張大爺拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我記著您的話，再也不偷偷減藥了?！笨粗茏约鹤叩诫娞菘?，我知道這堂健康教育課沒白上。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±?，我們能深刻體會(huì)到：急性心衰的“急”，往往源于誘因的“慢”——一場(chǎng)沒控制的感冒、一次隨意的減藥、一頓多放的鹽，都可能成為壓垮心臟的“最后一根稻草”。作為