一、前言演講人2025-12-15醫(yī)學(xué)影像診斷入門：主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈瘤鑒別課件前言01前言作為從事心血管疾病護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常在急診夜班遇到這樣的場(chǎng)景：凌晨三點(diǎn)，一位50歲男性手捂胸口被推進(jìn)搶救室，表情痛苦，自述"后背像被刀割一樣疼"；隔壁床則是一位68歲的退休教師，因體檢發(fā)現(xiàn)"腹部包塊"來(lái)診，平時(shí)偶有上腹脹痛，卻從未當(dāng)回事。這兩位患者，一個(gè)可能是主動(dòng)脈夾層，一個(gè)可能是主動(dòng)脈瘤——這兩種看似相似、實(shí)則兇險(xiǎn)程度和處理方式截然不同的疾病，在臨床中常因癥狀重疊被混淆，而醫(yī)學(xué)影像診斷正是區(qū)分它們的"火眼金睛"。說(shuō)句實(shí)在的，我剛?cè)胄袝r(shí)也吃過(guò)虧。記得有位胸痛患者，當(dāng)時(shí)只盯著心電圖看，沒(méi)及時(shí)做增強(qiáng)CT，結(jié)果漏診了主動(dòng)脈夾層，好在搶救及時(shí)才沒(méi)釀成悲劇。從那以后，我便深刻意識(shí)到：對(duì)于心血管急癥，尤其是涉及主動(dòng)脈的病變，影像鑒別診斷不僅是醫(yī)生的必修課，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)快速響應(yīng)、精準(zhǔn)護(hù)理的前提。今天，我想結(jié)合這些年接觸的真實(shí)病例，從護(hù)理視角帶大家理清主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈瘤的鑒別要點(diǎn)，以及如何圍繞影像結(jié)果開展全流程護(hù)理。病例介紹02病例介紹先分享兩個(gè)讓我印象深刻的病例，它們像兩面鏡子，照出了主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈瘤的典型差異。病例1（主動(dòng)脈夾層）：患者張某某，52歲，男性，高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。凌晨2點(diǎn)因"突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛2小時(shí)"急診入院。查體：血壓185/110mmHg（右上肢），左上肢血壓160/95mmHg，雙上肢脈搏不對(duì)稱；心率110次/分，律齊，心前區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。急診心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)ST段抬高。首診醫(yī)生高度懷疑主動(dòng)脈病變，立即開具主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）。影像結(jié)果顯示：升主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈可見(jiàn)線狀低密度內(nèi)膜片，將管腔分為真腔（較窄，強(qiáng)化明顯）和假腔（較寬，強(qiáng)化延遲），符合StanfordA型主動(dòng)脈夾層（累及升主動(dòng)脈）。病例介紹病例2（主動(dòng)脈瘤）：患者王某某，65歲，女性，長(zhǎng)期吸煙史（30年，每日1包），否認(rèn)高血壓病史。因"體檢發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊1周"入院。主訴：偶有上腹部悶脹，無(wú)明顯疼痛，食欲稍差。查體：腹部臍周可觸及5cm×6cm包塊，隨心臟搏動(dòng)，無(wú)壓痛，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。腹部超聲提示"腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張，直徑約5.2cm，壁可見(jiàn)鈣化斑塊"；進(jìn)一步行腹主動(dòng)脈CTA顯示：腹主動(dòng)脈腎下段管腔局限性擴(kuò)張，最大徑約5.8cm，瘤壁見(jiàn)環(huán)形鈣化，未見(jiàn)內(nèi)膜破口及真假腔（圖1）。這兩個(gè)病例，一個(gè)是"撕裂式"急性起病，一個(gè)是"沉默式"緩慢進(jìn)展；一個(gè)影像顯示內(nèi)膜片與雙腔，一個(gè)顯示瘤樣擴(kuò)張與鈣化——它們正是主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈瘤的典型縮影。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是連接影像診斷與護(hù)理干預(yù)的橋梁。拿到患者的影像報(bào)告后，我們需要從"人-病-影像"三個(gè)維度綜合分析，重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：病史與癥狀評(píng)估主動(dòng)脈夾層：多有高血壓未控制史（約70%患者），起病急驟，疼痛為"撕裂樣""刀割樣"，常從胸背部向腰腹部放射，且止痛藥效果差；部分患者因假腔壓迫出現(xiàn)肢體麻木（如病例1的雙上肢血壓差）、少尿（腎動(dòng)脈受累）或意識(shí)障礙（腦灌注不足）。主動(dòng)脈瘤：多為動(dòng)脈粥樣硬化（如病例2的長(zhǎng)期吸煙史）、感染或遺傳因素（如馬凡綜合征）導(dǎo)致，早期常無(wú)癥狀，多因體檢或觸及腹部搏動(dòng)性包塊發(fā)現(xiàn)；瘤體增大時(shí)可壓迫周圍組織（如胃腸道引起腹脹，輸尿管引起腎積水），若出現(xiàn)突發(fā)劇痛則提示瘤體即將破裂。體征與影像關(guān)聯(lián)血壓與脈搏：主動(dòng)脈夾層若累及無(wú)名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，可出現(xiàn)雙上肢血壓差＞20mmHg（如病例1）；主動(dòng)脈瘤因未累及分支動(dòng)脈，雙側(cè)肢體血壓多對(duì)稱。雜音與震顫：夾層患者因內(nèi)膜破口處血流沖擊，可在心前區(qū)或背部聞及收縮期雜音；動(dòng)脈瘤因局部血流湍流，可在腹部聞及血管雜音（病例2腹部聽診時(shí)確實(shí)聽到了收縮期吹風(fēng)樣雜音）。影像核心鑒別點(diǎn)：CTA是金標(biāo)準(zhǔn)——夾層可見(jiàn)內(nèi)膜片（線狀低密度影）、真假腔（真腔小而強(qiáng)化早，假腔大而強(qiáng)化晚）及破口（內(nèi)膜連續(xù)性中斷）；動(dòng)脈瘤則表現(xiàn)為管腔局限性擴(kuò)張（直徑＞正常1.5倍），瘤壁多伴鈣化，無(wú)內(nèi)膜片（圖2）。風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估無(wú)論是夾層還是動(dòng)脈瘤，最致命的風(fēng)險(xiǎn)都是破裂。結(jié)合影像結(jié)果，我們需快速判斷：StanfordA型夾層（累及升主動(dòng)脈）24小時(shí)內(nèi)破裂風(fēng)險(xiǎn)＞50%；動(dòng)脈瘤直徑＞5cm（腹主動(dòng)脈瘤）或＞6cm（胸主動(dòng)脈瘤）時(shí)，年破裂風(fēng)險(xiǎn)＞20%（病例2的腹主動(dòng)脈瘤直徑5.8cm，已達(dá)高危閾值）。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，兩種疾病的護(hù)理診斷既有共性，也有差異：共性診斷：急性疼痛：與主動(dòng)脈壁撕裂（夾層）或瘤體擴(kuò)張壓迫（動(dòng)脈瘤）有關(guān)。潛在并發(fā)癥：主動(dòng)脈破裂：與病變進(jìn)展、血壓控制不佳有關(guān)。焦慮/恐懼：與起病急、病情重、對(duì)預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。特異性診斷：主動(dòng)脈夾層：組織灌注無(wú)效（腦/腎/四肢）：與假腔壓迫或分支動(dòng)脈受累有關(guān)（如病例1的左上肢血壓偏低，提示左鎖骨下動(dòng)脈可能被假腔累及）。有受傷的危險(xiǎn)：與疼痛導(dǎo)致的躁動(dòng)、血壓波動(dòng)有關(guān)。護(hù)理診斷主動(dòng)脈瘤：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與瘤體壓迫胃腸道引起食欲減退有關(guān)（如病例2自述"吃飯不香"）。知識(shí)缺乏：與對(duì)動(dòng)脈瘤的隱匿性及破裂風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)（患者常因無(wú)癥狀而忽視隨訪）。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要緩解癥狀，更要阻斷病情進(jìn)展。以下是針對(duì)兩種疾病的分層干預(yù)：共性目標(biāo)：控制血壓、緩解疼痛、預(yù)防破裂目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)將收縮壓控制在100-120mmHg（夾層）或120-140mmHg（動(dòng)脈瘤），心率控制在60-80次/分；疼痛評(píng)分（NRS）≤3分；無(wú)破裂征兆（如突發(fā)意識(shí)喪失、血壓驟降）。措施：血壓管理：-夾層患者首選靜脈泵入β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合硝普鈉，先降心率（目標(biāo)＜60次/分）再降血壓，避免單獨(dú)使用擴(kuò)血管藥導(dǎo)致心率反射性增快，加重內(nèi)膜撕裂；-動(dòng)脈瘤患者以口服長(zhǎng)效降壓藥（如氨氯地平）為主，避免血壓劇烈波動(dòng)（如用力排便時(shí)）。鎮(zhèn)痛護(hù)理：共性目標(biāo)：控制血壓、緩解疼痛、預(yù)防破裂-夾層疼痛劇烈，需遵醫(yī)囑使用嗎啡（5-10mg靜脈注射），注意觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分時(shí)及時(shí)處理）；-動(dòng)脈瘤疼痛多為悶脹，可予非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布），但需警惕胃腸道副作用（病例2因長(zhǎng)期服用可能加重腹脹，故選擇局部熱敷輔助）。制動(dòng)與環(huán)境：-絕對(duì)臥床（夾層患者需平臥位，減少翻身；動(dòng)脈瘤患者可適當(dāng)半臥位緩解腹脹），床頭抬高15-30（避免腦灌注不足）；-保持環(huán)境安靜（光線調(diào)暗、減少探視），避免情緒激動(dòng)（曾遇到家屬大聲爭(zhēng)吵，患者血壓從120飆升至160，險(xiǎn)些出問(wèn)題）。特異性目標(biāo)與措施主動(dòng)脈夾層（以病例1為例）：目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)新的組織灌注不足表現(xiàn)（如尿量＞0.5ml/kg/h，雙上肢血壓差＜20mmHg）。措施：-每15-30分鐘監(jiān)測(cè)雙側(cè)上肢血壓、橈動(dòng)脈搏動(dòng)（標(biāo)記雙側(cè)脈搏強(qiáng)弱，發(fā)現(xiàn)一側(cè)減弱立即報(bào)告醫(yī)生）；-記錄24小時(shí)尿量（留置導(dǎo)尿），若尿量＜30ml/h，提示腎動(dòng)脈受累，需警惕急性腎損傷；-觀察神經(jīng)系統(tǒng)（如意識(shí)、肢體活動(dòng)），若出現(xiàn)嗜睡或右側(cè)肢體無(wú)力，提示腦灌注不足，需緊急處理。特異性目標(biāo)與措施主動(dòng)脈瘤（以病例2為例）：目標(biāo)：住院期間營(yíng)養(yǎng)攝入改善（每日能量攝入≥1500kcal），掌握自我監(jiān)測(cè)方法。措施：-飲食指導(dǎo)：少量多餐（每日5-6餐），選擇易消化、高蛋白食物（如魚肉粥、雞蛋羹），避免產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）；-腹部觸診指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬輕觸臍周（避免用力按壓），若發(fā)現(xiàn)包塊增大或變硬，立即就診；-排便管理：予緩瀉劑（如乳果糖）預(yù)防便秘，避免用力排便增加腹壓（曾遇到一位患者因便秘屏氣，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤直徑2天內(nèi)從5cm增至5.5cm）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵，兩種疾病的并發(fā)癥各有側(cè)重，但核心都是"早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)"。主動(dòng)脈夾層的主要并發(fā)癥破裂：表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)喪失、血壓測(cè)不出、面色蒼白（失血性休克）。護(hù)理要點(diǎn)：床旁備搶救車（腎上腺素、阿托品、輸血器），一旦發(fā)生，立即配合胸外按壓、快速補(bǔ)液（晶膠比例2:1），并聯(lián)系手術(shù)室急診手術(shù)。器官缺血：如腦缺血（意識(shí)障礙、失語(yǔ)）、心肌缺血（胸痛、心電圖ST段改變）、腸缺血（腹痛、血便）。護(hù)理中需每小時(shí)評(píng)估一次：?jiǎn)柣颊?現(xiàn)在能聽懂我說(shuō)話嗎？"（腦）、"肚子還脹嗎？有沒(méi)有疼？"（腸），觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（下肢）。主動(dòng)脈瘤的主要并發(fā)癥破裂：多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛（向腰背部放射）、腹部壓痛反跳痛（腹膜刺激征）、血壓下降。護(hù)理中需重點(diǎn)觀察：患者是否因疼痛蜷縮體位？腹部是否由柔軟變僵硬？曾有位患者凌晨說(shuō)"肚子突然像被石頭砸了"，觸診腹部硬如板狀，CT證實(shí)動(dòng)脈瘤破裂，30分鐘內(nèi)送手術(shù)室才保住命。血栓栓塞：瘤腔內(nèi)血栓脫落可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈栓塞（下肢蒼白、發(fā)涼、疼痛）或腸系膜動(dòng)脈栓塞（劇烈腹痛、血便）。需每日檢查雙下肢皮膚溫度、顏色（用手觸摸足背，對(duì)比雙側(cè)），若發(fā)現(xiàn)一側(cè)皮溫低、足背動(dòng)脈弱，立即報(bào)告醫(yī)生。健康教育07健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。我們需根據(jù)疾病類型制定個(gè)性化教育方案：主動(dòng)脈夾層患者核心：控制血壓，終身隨訪

監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者家庭血壓測(cè)量（固定時(shí)間、同一側(cè)上肢），記錄血壓日記（收縮壓＞130mmHg或＜90mmHg時(shí)及時(shí)就診）；隨訪：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查主動(dòng)脈CTA，之后每年1次（重點(diǎn)觀察假腔是否閉合、有無(wú)新發(fā)破口）。用藥：強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑（如美托洛爾）需終身服用，不可自行停藥（曾有患者自覺(jué)"好了"就停藥，3個(gè)月后復(fù)發(fā)夾層）；生活：避免重體力勞動(dòng)（如搬重物）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步），可選擇散步、太極拳；01020304核心：延緩進(jìn)展，識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)08核心：延緩進(jìn)展，識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)生活方式：嚴(yán)格戒煙（吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的主因，病例2出院時(shí)我們送了她一個(gè)戒煙打卡本），低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，動(dòng)物油換植物油）；監(jiān)測(cè)：每月自測(cè)腹圍（平臍水平），若3個(gè)月內(nèi)增加＞2cm，提示瘤體可能增大；就醫(yī)信號(hào)：突發(fā)劇烈腹痛、惡心嘔吐、意識(shí)模糊（哪怕是半夜），立即撥打120（避免自行開車）；隨訪：瘤體直徑＜5cm者每6-12個(gè)月復(fù)查超聲，≥5cm者每3-6個(gè)月復(fù)查CTA（病例2出院時(shí)瘤體5.8cm，我們叮囑她3個(gè)月后必須回來(lái)復(fù)查）?？偨Y(jié)09總結(jié)從急診的驚心動(dòng)魄到病房的細(xì)致照護(hù)，從影像報(bào)告的"內(nèi)膜片"到患者的"血壓計(jì)"，主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈瘤的鑒別不僅是影像科的"技術(shù)活"，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的"責(zé)任田"。這些年我常和新護(hù)士說(shuō)："看片子不能只看圖像，要