202X演講人2025-12-15一、前言01前言02病例介紹03護理評估：從影像到全身的“立體掃描”04護理診斷：從“影像異?！钡健白o理問題”的轉(zhuǎn)化05護理目標(biāo)與措施：讓影像“指導(dǎo)”護理06并發(fā)癥的觀察及護理：從影像“預(yù)警”到臨床“攔截”07健康教育：讓影像“指導(dǎo)”生活08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)影像診斷入門：肝硬化治療后影像課件01PARTONE前言前言作為一名在三甲醫(yī)院影像科工作了十余年的護士，我常常在凌晨的值班臺上翻看著患者的影像資料——那些黑白相間的CT片、閃爍著彩色血流的超聲圖、或是層層疊疊的MRI序列，它們不僅是診斷的“眼睛”，更是記錄治療效果的“時間軸”。在所有疾病中，肝硬化的影像隨訪最讓我感慨：它像一本“病程日記”，每一次復(fù)查的片子都在訴說著患者與疾病抗?fàn)幍墓适隆械幕颊呓?jīng)過規(guī)范治療，肝內(nèi)結(jié)節(jié)縮小、門脈高壓緩解；有的卻因依從性差，腹水反復(fù)、脾大加重。肝硬化是各種慢性肝病進展的終末階段，我國以乙肝病毒（HBV）感染相關(guān)肝硬化最為多見。對于這類患者，治療后評估不僅依賴肝功能、病毒載量等實驗室指標(biāo)，影像檢查更是“直觀窗口”：超聲可動態(tài)觀察腹水、脾大及門脈血流；CT能清晰顯示肝臟形態(tài)、結(jié)節(jié)性質(zhì)及側(cè)支循環(huán)；MRI則對早期肝內(nèi)占位（如小肝癌）敏感度更高。前言而作為護理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成影像檢查，更需要通過影像信息理解患者病情，針對性地制定護理方案——這正是我今天想和大家分享的核心：如何通過治療后影像變化，為肝硬化患者提供更精準、更有人情味的護理。02PARTONE病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例：患者張叔，58歲，乙肝病史20年，5年前確診乙肝肝硬化（Child-PughB級），曾因上消化道出血住院治療。2022年10月因“乏力、腹脹1周”再次入院，當(dāng)時超聲提示“肝臟縮小、表面凹凸不平，門靜脈內(nèi)徑1.4cm（正?！?.3cm），脾長徑15cm（正常≤12cm），腹腔見深約5cm液性暗區(qū)（腹水）”；增強CT顯示“肝裂增寬、肝葉比例失調(diào)（右葉縮小、左葉增大），肝內(nèi)多發(fā)再生結(jié)節(jié)（最大約1.2cm），胃底及食管下段可見迂曲血管影（側(cè)支循環(huán)開放）”。結(jié)合實驗室檢查（白蛋白28g/L，總膽紅素35μmol/L，HBV-DNA1.2×10?IU/mL），醫(yī)生制定了“抗病毒（恩替卡韋）+保肝（多烯磷脂酰膽堿）+利尿（螺內(nèi)酯+呋塞米）+營養(yǎng)支持”的綜合治療方案。病例介紹經(jīng)過3個月規(guī)范治療，2023年1月復(fù)查：超聲顯示腹水暗區(qū)消失，門靜脈內(nèi)徑1.2cm，脾長徑13cm；增強CT提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)無明顯增大，胃底靜脈曲張較前減輕；肝功能（白蛋白36g/L，總膽紅素20μmol/L）及病毒載量（HBV-DNA＜500IU/mL）均顯著改善。張叔的腹脹、乏力癥狀基本消失，他握著我的手說：“看著片子里的腹水沒了，肝也沒那么‘歪’了，我總算有信心繼續(xù)和這病斗了?！边@個病例讓我更深刻地認識到：影像不僅是診斷工具，更是患者治療信心的“可視化支撐”。護理人員若能讀懂這些影像變化，就能更好地理解患者的病情進展，從而提供更有針對性的照護。03PARTONE護理評估：從影像到全身的“立體掃描”護理評估：從影像到全身的“立體掃描”拿到張叔的治療前后影像資料后，我們護理團隊做了系統(tǒng)評估——這不是簡單的“看片子”，而是結(jié)合影像、癥狀、實驗室指標(biāo)的“多維度分析”。影像提示的病理狀態(tài)評估肝臟形態(tài)與功能：治療前CT顯示肝裂增寬、肝葉比例失調(diào)，提示肝纖維化已進展至肝硬化失代償期；治療后肝表面雖仍欠光滑，但整體形態(tài)較前規(guī)整，結(jié)合白蛋白回升（從28g/L到36g/L），說明肝細胞合成功能改善。01門脈高壓程度：門靜脈內(nèi)徑從1.4cm縮至1.2cm（接近正常上限），胃底靜脈曲張減輕，提示門脈血流阻力下降，這與利尿治療、肝功能恢復(fù)直接相關(guān)。02脾大與腹水：脾長徑縮小2cm，腹水完全吸收，說明門脈高壓導(dǎo)致的脾淤血及腹腔漏出液得到控制，但需警惕腹水復(fù)發(fā)（尤其在鈉攝入過多或感染時）。03癥狀與體征評估張叔入院時主訴“腹脹如鼓”，查體可見移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫；治療后腹脹消失，雙下肢無水腫，腹圍從98cm減至85cm——這些體征變化與影像中腹水消退完全一致。心理與社會支持評估張叔是退休工人，與老伴同住，子女在外地工作。第一次住院時他總說“治不好了，別浪費錢”，但看到復(fù)查片子里腹水消失后，他主動問護士：“我以后吃飯要注意啥？藥得吃多久？”這說明影像結(jié)果對患者心理狀態(tài)有直接影響——陽性的影像變化能顯著提升治療依從性。04PARTONE護理診斷：從“影像異常”到“護理問題”的轉(zhuǎn)化護理診斷：從“影像異?！钡健白o理問題”的轉(zhuǎn)化基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷（每個診斷均與影像及臨床癥狀關(guān)聯(lián)）：1.體液過多（腹水）——與門脈高壓、低白蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：治療前超聲顯示腹水暗區(qū)5cm，腹圍98cm，白蛋白28g/L（正常35-55g/L）。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）——與肝功能減退、消化吸收障礙有關(guān)依據(jù)：患者長期食欲差，治療前體重58kg（身高170cm，BMI20.1，接近消瘦臨界值），影像顯示肝內(nèi)脂肪沉積少（肝臟回聲細密但無明顯脂肪肝表現(xiàn)），提示營養(yǎng)攝入不足。焦慮——與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：首次住院時患者頻繁詢問“會不會得肝癌？”“還能活幾年？”，查閱既往影像資料（2年前CT已提示肝硬化），長期的病情進展加重了心理負擔(dān)。4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血/肝性腦病——與門脈高壓性胃病、側(cè)支循環(huán)開放有關(guān)依據(jù)：治療前CT顯示胃底靜脈曲張，門脈高壓未完全糾正（門靜脈內(nèi)徑仍1.2cm），存在出血風(fēng)險；肝功能未完全恢復(fù)（總膽紅素35μmol/L），氨代謝能力不足，有肝性腦病隱患。05PARTONE護理目標(biāo)與措施：讓影像“指導(dǎo)”護理護理目標(biāo)與措施：讓影像“指導(dǎo)”護理針對上述診斷，我們以“改善影像異常、促進臨床轉(zhuǎn)歸”為目標(biāo)，制定了個性化護理方案——每一項措施都緊扣影像提示的病理機制。目標(biāo)1：2周內(nèi)腹水消退，腹圍≤85cm，超聲復(fù)查無明顯液性暗區(qū)限鈉限水：根據(jù)腹水程度，指導(dǎo)每日鈉攝入＜2g（相當(dāng)于食鹽5g），水分攝入＜1500ml（包括飲食中的水分）。張叔一開始覺得“白粥沒味道”，我們就用檸檬片、少量食醋調(diào)味，既保證口感又不超標(biāo)。利尿劑觀察：螺內(nèi)酯（100mg/d）與呋塞米（40mg/d）按5:2比例聯(lián)用，監(jiān)測每日尿量（目標(biāo)1500-2000ml），每3天測一次腹圍（晨起空腹、平臥位，經(jīng)臍測量）。有一次張叔尿量突然增至2500ml，我們及時提醒醫(yī)生調(diào)整劑量，避免了電解質(zhì)紊亂（后續(xù)血鈉維持在135-140mmol/L）。護理目標(biāo)與措施：讓影像“指導(dǎo)”護理體位與監(jiān)測：腹水多時取半臥位，利于呼吸；消退期鼓勵適當(dāng)活動（如床邊慢走），促進血液循環(huán)。每次超聲檢查前，我們會提前和患者溝通：“今天做超聲看看腹水消得怎么樣，您躺著放松就行?！蹦繕?biāo)2：1個月內(nèi)體重增至62kg（BMI21.5），血清白蛋白≥35g/L飲食指導(dǎo)：根據(jù)肝功能調(diào)整蛋白質(zhì)攝入——治療初期白蛋白低，予優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）50-60g/d；待腹水消退、血氨正常后，增至60-80g/d。張叔愛吃紅燒肉，我們就建議他用瘦肉燉豆腐，既滿足口感又減少脂肪負擔(dān)。營養(yǎng)支持：靜脈補充人血白蛋白（每周2次），輸注后30分鐘推注呋塞米（加強利尿）。每次輸?shù)鞍讜r，我會和他說：“這針是給肝臟‘加把勁’，幫你把肚子里的水排出去?！弊o理目標(biāo)與措施：讓影像“指導(dǎo)”護理食欲調(diào)節(jié)：鼓勵少食多餐（每日5-6餐），避免空腹或過飽；餐后適當(dāng)活動（如散步10分鐘），促進消化。張叔說：“以前吃兩口就脹，現(xiàn)在能吃一碗飯了，肚子也不撐。”目標(biāo)3：2周內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分（中度焦慮）降至50分以下影像教育：用通俗語言解釋片子變化——“您看，這張是剛?cè)朐簳r的超聲，肚子里有這么大一片黑水（腹水）；現(xiàn)在復(fù)查，黑水沒了，肝臟也比之前‘結(jié)實’了?！蔽覀冞€打印了治療前后的對比圖，貼在他床頭，讓他直觀看到進步。家屬參與：聯(lián)系張叔的子女視頻溝通，指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)“腹水監(jiān)測小技巧”（如觀察腳腫、記錄尿量）。老伴說：“以前他總偷偷吃咸菜，現(xiàn)在我盯著，他也愿意聽了?！蓖橹С郑喊才磐》康母斡不祻?fù)患者分享經(jīng)驗（如“我堅持抗病毒5年，現(xiàn)在每年復(fù)查片子都沒大問題”），張叔后來主動加入了醫(yī)院的“肝病患者互助群”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理：從影像“預(yù)警”到臨床“攔截”并發(fā)癥的觀察及護理：從影像“預(yù)警”到臨床“攔截”肝硬化治療后，即使影像顯示改善，并發(fā)癥仍是“隱形殺手”。我們結(jié)合張叔的影像特點（門脈高壓、側(cè)支循環(huán)開放），重點關(guān)注以下并發(fā)癥：上消化道出血（最常見）影像預(yù)警：治療前CT顯示胃底靜脈曲張（直徑＞5mm），屬于高風(fēng)險；即使治療后門靜脈內(nèi)徑縮小，仍需警惕。觀察要點：每日詢問有無反酸、上腹痛；觀察大便顏色（黑便提示潛血＞5ml，嘔血提示出血＞250ml）；定期復(fù)查胃鏡（每6-12個月）。張叔出院前我們教他：“如果發(fā)現(xiàn)大便像柏油一樣黑，或者吐紅色/咖啡色液體，立刻打120?！睉?yīng)急護理：備齊三腔二囊管、止血藥物（生長抑素），一旦出血，取側(cè)臥位防誤吸，快速建立靜脈通路，記錄出血量。肝性腦?。ㄗ钗ｋU）影像關(guān)聯(lián)：肝功能未完全恢復(fù)（總膽紅素、血氨升高）時，氨易透過血腦屏障。觀察要點：監(jiān)測性格改變（如張叔平時話少，突然多語或淡漠）、計算力下降（讓他算“100-7=？”）、撲翼樣震顫（雙手平舉腕部背伸，觀察是否抖動）。預(yù)防措施：限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時＜40g/d），口服乳果糖（30mltid）酸化腸道，保持大便通暢（每日1-2次）。肝腎綜合征（最隱匿）影像提示：治療后雖腹水消退，但長期門脈高壓可能導(dǎo)致腎血流減少。觀察要點：監(jiān)測尿量（＜400ml/d提示少尿）、血肌酐（＞133μmol/L），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。07PARTONE健康教育：讓影像“指導(dǎo)”生活健康教育：讓影像“指導(dǎo)”生活出院前，我們結(jié)合張叔的復(fù)查影像（腹水消失、門脈高壓減輕），制定了“個性化健康手冊”——每一條建議都對應(yīng)影像中的“潛在風(fēng)險點”：用藥篇：“恩替卡韋必須每天固定時間吃（比如早上空腹），漏服會讓病毒‘反撲’，下次復(fù)查CT可能又會長出壞結(jié)節(jié)；利尿劑要按醫(yī)生說的量吃，自己別加量（吃多了會沒力氣、手抽筋）?！憋嬍称骸澳钠语@示胃底還有輕微靜脈曲張，吃飯要軟、要爛，別吃堅果、油炸食品（容易劃破血管）；鹽每天不超過5g（相當(dāng)于一啤酒瓶蓋），湯里少放醬油?！睆?fù)查篇：“每3個月做一次超聲（看腹水、脾大），每6個月做增強CT/MRI（看肝內(nèi)有沒有小腫瘤），每年做胃鏡（看靜脈曲張有沒有加重）。片子拿給醫(yī)生看的時候，記得把以前的老片子帶上，對比著看變化更清楚?！?341健康教育：讓影像“指導(dǎo)”生活生活篇：“別熬夜（晚上11點前睡，肝臟需要休息），別生氣（情緒激動會讓血壓升高，增加出血風(fēng)險），可以打打太極、散散步，但別舉重物（腹壓高了肚子容易再出水）?！睆埵宄鲈簳r說：“以前我總覺得片子是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，看懂片子里的‘信號’，自己也能當(dāng)半個‘護理員’?！?8PARTONE總結(jié)