一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結急救醫(yī)學關鍵技能：甲亢危象護理課件01前言前言作為急診科工作了12年的護士，我至今記得第一次參與甲亢危象搶救時的震撼——那個45歲的女性患者被推進搶救室時，渾身濕透的病號服緊貼著身體，指尖因顫抖幾乎握不住家屬的手，體溫表顯示39.8℃，心率165次/分，整個人像被按了“加速鍵”的發(fā)條。主任邊下醫(yī)囑邊說：“這是甲亢危象，死亡率20%-30%，黃金搶救時間只有幾小時。”那一刻我才真正明白，甲亢危象不是普通的“甲亢加重”，而是內分泌系統(tǒng)最兇險的急癥之一。這些年，隨著甲亢發(fā)病率上升（我國約1.2%），危象病例也逐漸增多。但臨床中仍有很多患者因對疾病認知不足、自行停藥或感染應激未及時處理而誘發(fā)危象。作為急救護理人員，我們不僅要掌握“快速識別-精準干預-全程監(jiān)護”的核心技能，更要在搶救中成為醫(yī)生的“第二雙眼睛”、患者的“生命穩(wěn)定器”。今天，我想結合一例真實病例，和大家分享甲亢危象護理的全流程關鍵經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹記得那是去年7月的一個夜班，凌晨2點，120送來了一位38歲的女性患者王女士。家屬一邊推平車一邊喊：“她甲亢5年了，最近說藥吃完了沒去買，昨天開始發(fā)燒、拉肚子，剛才突然說胸口疼、喘不上氣！”我快速查體：患者意識模糊，皮膚濕冷但觸摸滾燙，呼吸32次/分，節(jié)律不齊；心率180次/分，心音亢進，可聞及收縮期雜音；體溫39.6℃（腋溫）；雙手細顫明顯，甲狀腺Ⅱ度腫大，無壓痛；腹瀉物為黃色稀水便，30分鐘內已解3次。急診檢查：FT3＞30pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T4＞100pmol/L（正常12-22），TSH＜0.01mIU/L；白細胞15.2×10?/L，中性粒細胞89%；心電圖提示竇性心動過速，ST段壓低；心肌酶譜輕度升高（CK-MB32U/L）；血氣分析：pH7.32，BE-4.5mmol/L（提示輕度代謝性酸中毒）。病例介紹醫(yī)生立即下了病危通知，診斷為“甲狀腺功能亢進危象（甲狀腺風暴）、肺部感染（胸部CT提示右下肺斑片影）、代謝性酸中毒”。搶救團隊迅速啟動：丙硫氧嘧啶600mg首劑口服，隨后200mgq6h；碘劑（復方碘溶液5滴q6h）；普萘洛爾40mg口服q6h；氫化可的松100mg靜滴q8h；哌拉西林他唑巴坦抗感染；物理降溫（冰毯+冰袋）；補液（林格液1000ml+維生素C2g）。此時，我的護理任務正式開始——從監(jiān)測生命體征到落實各項治療，從安撫家屬到預防并發(fā)癥，每一步都容不得半點疏忽。03護理評估護理評估面對甲亢危象患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的緊急問題，也要系統(tǒng)排查潛在風險。結合王女士的情況，我從四個維度展開評估：病史與誘因評估通過家屬補充詢問：患者確診Graves病5年，近3個月因“工作忙”自行停用甲巰咪唑；1周前受涼后咳嗽、咳痰未重視，未用抗生素；發(fā)病前2天進食辛辣食物后出現(xiàn)腹瀉（每日3-4次），未就診。這提示誘因明確：停藥+感染+胃腸道應激。身體狀況評估（ABC優(yōu)先原則）1氣道（Airway）：患者無喉頭水腫，呼吸費力主要因高代謝狀態(tài)，需警惕痰液增多導致的氣道阻塞（聽診雙肺底少量濕啰音）。2呼吸（Breathing）：呼吸頻率32次/分，血氧飽和度92%（未吸氧），存在低氧血癥風險。3循環(huán)（Circulation）：心率180次/分，血壓150/90mmHg（應激性升高），四肢末梢涼（提示外周灌注不足），尿量30分鐘僅15ml（需警惕腎前性損傷）。4其他系統(tǒng)：意識模糊（GCS評分13分），頻繁腹瀉（丟失電解質），雙手細顫（神經(jīng)肌肉興奮性增高）。實驗室與輔助檢查評估重點關注：感染指標：白細胞及中性粒細胞升高（明確感染存在）；電解質：血鉀3.2mmol/L（腹瀉+嘔吐丟失），血鈉132mmol/L（低滲性脫水）；甲狀腺功能：FT3/FT4顯著升高（提示甲狀腺激素“風暴式”釋放）；心肌損傷：CK-MB升高（高代謝導致心肌耗氧增加）；動脈血氣：代謝性酸中毒（與高代謝產(chǎn)酸、脫水有關）。心理社會評估患者丈夫全程攥著病危通知書，手背上青筋凸起，反復問：“她會不會死？”患者清醒時曾短暫睜眼，眼神恐慌，呢喃“我喘不上氣”。這提示患者及家屬存在嚴重的焦慮和恐懼，心理支持是護理的重要一環(huán)。04護理診斷護理診斷1基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，王女士的主要護理問題可歸納為：2體溫過高（與甲狀腺激素水平過高導致代謝率增高、感染有關）：體溫39.6℃，皮膚灼熱，心率增快。3心輸出量減少（與心動過速、心肌耗氧增加、心肌損傷有關）：心率180次/分，末梢涼，尿量少。6焦慮（與病情危重、軀體不適、環(huán)境陌生有關）：患者恐慌，家屬過度緊張。5潛在并發(fā)癥：甲狀腺風暴相關多器官功能衰竭（心衰、休克、肝損傷）：心肌酶升高，乳酸2.8mmol/L（正常＜2）。4腹瀉（與甲狀腺激素刺激胃腸蠕動、感染性腸炎有關）：稀水便3次/小時，電解質紊亂（低鉀低鈉）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施要“精準對應診斷”。針對王女士，我們制定了以下方案：目標1：2小時內體溫降至38.5℃以下，4小時內穩(wěn)定在37.5℃左右措施：物理降溫：冰毯覆蓋軀干（避開心前區(qū)），雙側頸部、腋窩、腹股溝放置冰袋（每30分鐘更換位置防凍傷）；頭部戴降溫帽（維持局部溫度10-15℃）；溫水擦?。?2-34℃）重點擦拭大血管走行處（注意保暖防寒戰(zhàn)，因寒戰(zhàn)會增加產(chǎn)熱）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免阿司匹林，因可置換甲狀腺結合球蛋白，升高游離甲狀腺激素）；觀察30分鐘后體溫未降，聯(lián)系醫(yī)生是否予亞冬眠療法（哌替啶+氯丙嗪）。護理目標與措施環(huán)境控制：調整室溫至20-22℃，濕度50%-60%，減少人員流動（降低環(huán)境產(chǎn)熱）。監(jiān)測：每15分鐘測腋溫1次（避免肛溫刺激腸道），同時觀察面色、末梢循環(huán)（若體溫驟降伴蒼白、肢冷，可能是低血容量休克，需立即補液）。目標2：6小時內心率降至120次/分以下，尿量＞0.5ml/kg/h（患者55kg，即＞27.5ml/h）措施：β受體阻滯劑應用護理：普萘洛爾40mg口服q6h（需碾碎后溫水送服，避免患者吞咽困難），服藥前測心率（若＜90次/分，暫停并報告醫(yī)生）；觀察有無支氣管痙攣（患者有哮喘史嗎？本例無）、低血壓（收縮壓＜90mmHg時需警惕）。護理目標與措施補液管理：遵醫(yī)囑予林格液1000ml+維生素C2g靜滴（前2小時滴速150ml/h），后續(xù)根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調整（目標CVP8-12cmH?O）；同時補充10%氯化鉀30ml（稀釋后靜滴，速度＜1g/h）糾正低鉀（血鉀目標3.5-5.0mmol/L）。心功能監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心律（警惕房顫、室速）；每小時記錄尿量（留置導尿），若尿量＜0.5ml/kg/h且CVP＜8cmH?O，提示血容量不足，需加快補液；若CVP＞12cmH?O仍少尿，警惕心衰，需聯(lián)系醫(yī)生調整。目標3：24小時內腹瀉次數(shù)減少至≤3次/日，糞便性狀轉軟措施：護理目標與措施飲食管理：暫禁食（減少胃腸刺激），待腹瀉緩解后予溫涼流質（米湯、藕粉），避免高纖維、辛辣、乳制品（易產(chǎn)氣或刺激腸道）。藥物護理：蒙脫石散3g口服q6h（需與其他藥物間隔1-2小時，避免吸附藥效）；觀察大便性狀、顏色（警惕血便，提示腸黏膜損傷）。肛周護理：每次便后溫水清洗，軟毛巾輕蘸干，涂氧化鋅軟膏保護皮膚（患者已出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅，需重點防護）。目標4：72小時內無多器官衰竭表現(xiàn)（乳酸＜2mmol/L，CK-MB正常，尿量正常）措施：護理目標與措施器官功能監(jiān)測：每4小時測乳酸（目標＜2mmol/L）、每6小時復查心肌酶（CK-MB目標＜25U/L）；觀察意識（GCS評分應逐漸升至15分）、皮膚黃染（警惕肝損傷，需監(jiān)測ALT、AST）。用藥監(jiān)護：氫化可的松100mg靜滴q8h（需注意血糖，每6小時測指尖血糖，＞10mmol/L時予胰島素）；碘劑需在抗甲狀腺藥物后1小時使用（避免碘作為原料合成更多甲狀腺激素），觀察有無碘過敏（皮疹、口周麻木）。目標5：患者及家屬焦慮評分（HAMA）48小時內從20分（重度焦慮）降至10分以下（輕度）措施：護理目標與措施患者溝通：每30分鐘告知病情進展（“王女士，您現(xiàn)在體溫降了0.3℃，心率也慢了些，我們都在陪著您”）；操作前解釋（“現(xiàn)在給您擦浴會有點涼，但能讓您舒服些”）。家屬支持：安排固定護士對接，每1小時更新病情（“目前體溫39.2℃，比剛來的時候好一些了”）；發(fā)放甲亢危象科普手冊（圖文版，重點標注“誘因預防”）；允許1名家屬陪床（需穿隔離衣，減少感染風險）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理甲亢危象的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護理人員“眼觀六路、耳聽八方”。結合王女士的情況，我們重點關注以下4類并發(fā)癥：心力衰竭表現(xiàn)：突然呼吸困難加重（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、CVP＞12cmH?O、尿量驟減。護理：立即取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇消泡）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推，毛花苷丙0.2mg靜注（緩慢推注10分鐘以上）；限制補液速度（＜50ml/h）。休克表現(xiàn)：血壓＜90/60mmHg，心率＞140次/分，四肢濕冷，意識模糊，乳酸＞4mmol/L。護理：快速補液（先晶體后膠體，30分鐘內輸入500ml林格液）；去甲腎上腺素0.05μg/kg/min靜滴（根據(jù)血壓調整）；保暖（蓋毛毯，避免用熱水袋以防外周血管擴張加重休克）。肝損傷表現(xiàn)：皮膚/鞏膜黃染，ALT＞40U/L，總膽紅素＞17.1μmol/L，凝血功能異常（PT延長）。護理：監(jiān)測肝功能（每12小時查一次）；予還原型谷胱甘肽1.2g靜滴q12h保肝；避免使用肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。電解質紊亂（低鉀最危險）表現(xiàn)：肌無力（無法抬臂）、腹脹（腸鳴音減弱）、心電圖U波（T波后出現(xiàn)小振幅波）。護理：每2小時復查血鉀（目標3.5-5.0mmol/L）；補鉀時需見尿補鉀（尿量＞40ml/h），外周靜脈補鉀濃度＜0.3%（1000ml液體最多加30ml10%氯化鉀），中心靜脈可放寬至0.6%；口服補鉀（10%氯化鉀溶液10mltid）更安全，優(yōu)先選擇。07健康教育健康教育經(jīng)過72小時的搶救，王女士體溫穩(wěn)定在37.2℃，心率88次/分，腹瀉停止，血鉀4.1mmol/L，復查FT312pmol/L，F(xiàn)T435pmol/L——她“闖過了鬼門關”。此時，健康教育必須“趁熱打鐵”，幫助她和家屬建立“防危象”的長期意識。疾病知識教育用通俗語言解釋：“甲亢危象就像身體里的‘甲狀腺炸彈’，是因為甲狀腺激素突然大量釋放，會讓心臟、大腦、胃腸都‘超負荷’。您之前停藥、感染沒及時處理，就是導火索?！庇盟幹笇猿址帲骸凹讕€咪唑要每天按時吃，不能自行停藥或減量（即使沒癥狀），至少要吃1.5-2年，醫(yī)生會根據(jù)復查結果調整。”藥物副作用監(jiān)測：“如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱（可能是粒細胞減少），或尿黃、皮膚黃（可能是肝損傷），要立即來醫(yī)院?！闭T因預防231避免感染：“感冒、肺炎要及時治療，出門戴口罩，少去人多的地方?！笨刂茟ぃ骸肮ぷ鲃e太累，情緒別太激動（甲亢患者容易生氣，家屬要多包容），手術、創(chuàng)傷前要告訴醫(yī)生有甲亢病史?！焙侠盹嬍常骸凹沙院А⒆喜说雀叩馐澄?，少吃辛辣、咖啡（會刺激心率），腹瀉時及時補液（喝口服補液鹽）?！弊晕冶O(jiān)測癥狀監(jiān)測：“如果出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、心跳＞100次/分、腹瀉＞3次/日、手抖加重，要馬上來醫(yī)院?！倍ㄆ趶筒椋骸懊?-6周查一次甲狀腺功能，每3個月查血常規(guī)、肝功能。”08總結總結回想起王女士出院時，她拉著我的手說：“護士，我以后一定好好吃藥，再也不敢大意了?！边@讓我更深刻地理解：甲亢危象的護理，不僅是搶救時的“分秒必爭”，更是平時的“防微杜漸”。從這例病例中，我們可以總結甲亢危象護理的核心要點