一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：小兒骨軟骨病課件01前言O(shè)NE前言作為兒科影像科工作近十年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“小兒骨骼像春天的嫩枝，既在生長(zhǎng)，也在修復(fù)，每一張骨片都是生長(zhǎng)的‘時(shí)間切片’?！毙汗擒浌遣。沁@“時(shí)間切片”上最常見(jiàn)的“褶皺”——它不是單一疾病，而是一組因骨骺或軟骨發(fā)育異常導(dǎo)致的疾病，包括股骨頭骨骺缺血性壞死（Perthes?。?、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨?。∣sgood-Schlatter?。⒆刁w骺板骨軟骨?。⊿cheuermann?。┑取＿@些疾病起病隱匿，癥狀與生長(zhǎng)痛、外傷等易混淆，早期影像學(xué)表現(xiàn)往往是確診的“鑰匙”。在臨床中，我常遇到這樣的場(chǎng)景：家長(zhǎng)抱著走路一瘸一拐的孩子，焦慮地說(shuō)“孩子總喊腿疼，以為是跑多了”；或是學(xué)齡兒童因“彎腰駝背”被老師提醒，家長(zhǎng)卻認(rèn)為“只是姿勢(shì)不好”。直到拍了X線或MRI，才發(fā)現(xiàn)骨骺密度不均、軟骨下骨囊性變——此時(shí)，影像科的報(bào)告不僅是診斷依據(jù)，更是后續(xù)護(hù)理和治療的“路線圖”。前言今天，我想以一例典型的Perthes病患兒護(hù)理全程為例，從影像診斷到臨床護(hù)理，和大家一起梳理小兒骨軟骨病的“觀察-評(píng)估-干預(yù)”邏輯鏈。畢竟，對(duì)這類疾病的理解越深，我們?cè)侥茉诘谝粫r(shí)間為孩子和家庭點(diǎn)亮一盞“明燈”。02病例介紹ONE病例介紹去年春天，我在兒科門診接診了5歲的小宇。媽媽抱著他走進(jìn)來(lái)，眉頭緊蹙：“大夫，孩子左腿疼快1個(gè)月了，剛開(kāi)始說(shuō)膝蓋疼，最近說(shuō)大腿根也疼，走路有點(diǎn)瘸，但沒(méi)摔過(guò)?！蔽易⒁獾叫∮铗榭s在媽媽懷里，左下肢微微外旋，主動(dòng)活動(dòng)左髖時(shí)會(huì)皺眉。01追問(wèn)病史：小宇是足月順產(chǎn)兒，生長(zhǎng)發(fā)育正常，近3個(gè)月身高增長(zhǎng)4cm（略快于同齡兒），無(wú)家族性骨病史。查體：左髖前方深壓痛，髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋受限（外展僅30，健側(cè)70），“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性（患兒屈膝屈髖，將左踝放于右膝上，下壓左膝時(shí)哭鬧）。02初步考慮髖關(guān)節(jié)病變，開(kāi)具骨盆正位X線及髖關(guān)節(jié)MRI。X線結(jié)果讓我心頭一緊：左側(cè)股骨頭骨骺變小、密度增高，骨骺線增寬，股骨頸增粗（典型Perthes病II期表現(xiàn)）；MRI顯示股骨頭前外側(cè)骨骺信號(hào)異常，骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔少量積液——這與Perthes病的缺血壞死病理階段完全吻合。03病例介紹確診后，小宇轉(zhuǎn)入骨科病房，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)隨即啟動(dòng)了系統(tǒng)評(píng)估與干預(yù)。這個(gè)病例讓我更深刻體會(huì)到：小兒骨軟骨病的“早期識(shí)別”，影像檢查是第一道“關(guān)口”，而后續(xù)護(hù)理則是幫助孩子“修復(fù)生長(zhǎng)”的關(guān)鍵。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)觀察”——既要關(guān)注骨骼的病理變化，也要關(guān)注生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，更要捕捉患兒和家長(zhǎng)的心理波動(dòng)。健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)溝通，我們梳理出小宇的關(guān)鍵信息：01癥狀演變：疼痛從膝部（牽涉痛）發(fā)展至髖部，活動(dòng)后加重，休息緩解，符合Perthes病“隱匿起病、逐漸進(jìn)展”的特點(diǎn)；03家族史：無(wú)骨軟骨病、凝血功能異常家族史（排除遺傳因素）。05生長(zhǎng)發(fā)育：近半年身高增長(zhǎng)較快（年增長(zhǎng)約9cm，高于同齡兒均值7cm），提示骨骼快速生長(zhǎng)期，骨骺血供可能更脆弱；02既往史：無(wú)外傷、感染史，無(wú)激素類藥物使用史（排除繼發(fā)性骨骺壞死）；04身體狀況評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估疼痛、關(guān)節(jié)功能及全身情況：疼痛：小宇自述左髖“悶疼”，VAS評(píng)分（兒童用臉譜評(píng)分）3分（0-10分，3分為輕度疼痛），活動(dòng)后加重至5分；關(guān)節(jié)功能：左髖關(guān)節(jié)主動(dòng)外展30、內(nèi)旋10（健側(cè)分別為70、30），Trendelenburg征陽(yáng)性（單腿站立時(shí)對(duì)側(cè)骨盆下沉），提示臀中肌因疼痛代償不足；全身情況：無(wú)發(fā)熱、消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI16.2，同年齡第50百分位），無(wú)皮膚瘀斑（排除出血性疾?。?。心理社會(huì)評(píng)估小宇是家中獨(dú)子，父母均為上班族，平時(shí)由奶奶照顧。媽媽反復(fù)問(wèn)：“這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)留殘疾？”語(yǔ)氣里滿是焦慮；小宇則因?yàn)椴荒芘芴?，總說(shuō)“不想待在醫(yī)院”，看到護(hù)士推治療車就躲進(jìn)媽媽懷里。這提示我們：護(hù)理不僅要“治身”，更要“療心”。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷0102基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛：與股骨頭骨骺缺血、關(guān)節(jié)腔積液刺激周圍組織有關(guān)依據(jù)：患兒主訴髖部疼痛，活動(dòng)后加重，VAS評(píng)分3-5分；查體髖關(guān)節(jié)壓痛、活動(dòng)受限。軀體活動(dòng)障礙：與髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及治療性制動(dòng)有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)“是否需要手術(shù)”“能否運(yùn)動(dòng)”等問(wèn)題，對(duì)疾病自然病程不了解。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：缺乏小兒骨軟骨病的病因、治療及護(hù)理知識(shí)依據(jù)：左髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋功能顯著低于健側(cè)，日常生活（如穿衣、上下樓梯）需輔助。焦慮（家長(zhǎng)/患兒）：與疾病預(yù)后不確定、治療周期長(zhǎng)有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)頻繁追問(wèn)病情，患兒因制動(dòng)產(chǎn)生抵觸情緒（如拒絕做牽引）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“緩解癥狀-恢復(fù)功能-心理支持”的階梯式目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患兒疼痛評(píng)分降至≤2分，72小時(shí)內(nèi)疼痛無(wú)加重措施：體位護(hù)理：協(xié)助患兒取仰臥位，雙膝下墊軟枕（髖關(guān)節(jié)屈曲15-20），減少關(guān)節(jié)壓力；禁止患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋（避免加重骨骺受壓）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg，每6小時(shí)一次），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況（小宇用藥后1小時(shí)VAS評(píng)分降至2分）；避免使用激素類藥物（可能影響骨骺發(fā)育）。非藥物鎮(zhèn)痛：用小宇喜歡的繪本、動(dòng)畫片轉(zhuǎn)移注意力；睡前予患側(cè)髖部溫敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：2周內(nèi)患兒可獨(dú)立完成穿脫褲、短距離行走（≤10米），4周內(nèi)髖關(guān)節(jié)外展達(dá)50以上措施：康復(fù)訓(xùn)練：早期（1-2周）：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（由康復(fù)治療師每日2次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展、前屈訓(xùn)練，角度從30開(kāi)始，逐步增加）；中期（3-4周）：主動(dòng)訓(xùn)練（指導(dǎo)小宇在床面做“踝泵運(yùn)動(dòng)”——勾腳、伸腳，每日3組，每組10次；坐位時(shí)緩慢抬腿，高度以不引起疼痛為限）；輔助工具：佩戴髖關(guān)節(jié)外展支具（保持外展30-40），減少股骨頭壓力，促進(jìn)骨骺包容（小宇起初抗拒戴支具，我們用“小超人盔甲”的比喻，他漸漸接受了）。護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)家長(zhǎng)增加鈣（牛奶500ml/日）、維生素D（400IU/日）及優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋）攝入，促進(jìn)軟骨修復(fù)。目標(biāo)3：家長(zhǎng)3日內(nèi)掌握疾病基本知識(shí)及日常護(hù)理要點(diǎn)措施：圖文教育：制作“Perthes病小手冊(cè)”，用簡(jiǎn)單圖示說(shuō)明骨骺缺血的原因（生長(zhǎng)快+血供脆弱）、治療目標(biāo)（保護(hù)骨骺、促進(jìn)重塑）；示范指導(dǎo)：現(xiàn)場(chǎng)演示支具佩戴方法、正確抱姿（避免患髖內(nèi)收）、疼痛觀察要點(diǎn)（如孩子不愿爬樓梯、拒絕跑跳可能是疼痛加重）；答疑解惑：針對(duì)家長(zhǎng)最關(guān)心的“是否需要手術(shù)”“會(huì)不會(huì)瘸”，解釋：“80%的Perthes病患兒通過(guò)制動(dòng)、支具可改善，只有嚴(yán)重塌陷才需手術(shù)；只要規(guī)范治療，多數(shù)孩子成年后關(guān)節(jié)功能良好”。（四）目標(biāo)4：1周內(nèi)家長(zhǎng)焦慮情緒緩解（通過(guò)焦慮自評(píng)量表評(píng)分降低≥20%），患兒配目標(biāo)3：家長(zhǎng)3日內(nèi)掌握疾病基本知識(shí)及日常護(hù)理要點(diǎn)合治療依從性≥90%措施：家長(zhǎng)支持：組織“骨病患兒家長(zhǎng)茶話會(huì)”，邀請(qǐng)康復(fù)良好的患兒家庭分享經(jīng)驗(yàn)（一位8歲康復(fù)男孩的媽媽說(shuō)：“我們戴了1年支具，現(xiàn)在跑跳都沒(méi)問(wèn)題”，小宇媽媽當(dāng)場(chǎng)紅了眼眶，卻笑了）；患兒安撫：安排“病房小醫(yī)生”游戲，讓小宇用玩具聽(tīng)診器給玩偶檢查，在游戲中熟悉治療流程；允許帶1-2件安撫玩具（小宇的“小熊”成了他的“治療伙伴”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒骨軟骨病病程長(zhǎng)（Perthes病自然病程約2-4年），若護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、骨壞死加重、甚至心理行為問(wèn)題。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：關(guān)節(jié)畸形（如股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)半脫位）觀察要點(diǎn)：定期（每2周）復(fù)查骨盆X線，觀察骨骺形態(tài)（是否變扁、碎裂）、頭臼匹配度（股骨頭是否完全包容在髖臼內(nèi)）；測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度（小宇治療前雙下肢等長(zhǎng)，治療3個(gè)月后復(fù)查仍無(wú)差異）。護(hù)理措施：嚴(yán)格遵醫(yī)囑佩戴支具（每日≥20小時(shí)），避免患髖過(guò)度負(fù)重（如跳躍、長(zhǎng)時(shí)間站立）；指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄患兒步態(tài)變化（如出現(xiàn)明顯跛行及時(shí)就診）。骨壞死范圍擴(kuò)大觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)MRI（每3個(gè)月）的骨骺信號(hào)變化（正常骨骺T1WI為高信號(hào)，壞死區(qū)為低信號(hào)）；觀察疼痛是否突然加重（可能提示壞死進(jìn)展）。護(hù)理措施：避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)外傷（如禁止坐滑滑梯、騎扭扭車）；遵醫(yī)囑補(bǔ)充雙膦酸鹽（抑制破骨細(xì)胞活性，延緩骨吸收），并監(jiān)測(cè)血鈣、磷水平（小宇治療期間血鈣正常，未出現(xiàn)低鈣抽搐）。心理行為問(wèn)題（如退縮、攻擊性行為）觀察要點(diǎn)：注意患兒是否拒絕交流、哭鬧增多，或出現(xiàn)“退行行為”（如突然要求用奶瓶喝水）。護(hù)理措施：與幼兒園老師溝通，說(shuō)明病情（避免小朋友嘲笑“戴盔甲的小宇”）；在家中設(shè)置“康復(fù)進(jìn)度墻”，用貼紙記錄每日進(jìn)步（小宇每完成一次訓(xùn)練，就貼一顆星星，3周時(shí)已攢了15顆）。07健康教育ONE健康教育出院前，我們?yōu)樾∮钜患抑贫嗽敿?xì)的健康教育計(jì)劃，核心是“家庭-醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)管理：疾病知識(shí)宣教重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“Perthes病是骨骺的‘暫時(shí)休眠’，不是‘永久損傷’。通過(guò)規(guī)范治療，多數(shù)孩子的骨骺會(huì)重新生長(zhǎng)，就像春天的嫩枝被保護(hù)后，依然能長(zhǎng)成大樹(shù)?！比粘Ｗo(hù)理指導(dǎo)231支具管理：每日清潔支具接觸面（用軟布蘸溫水擦拭），觀察皮膚有無(wú)壓紅（小宇的支具內(nèi)側(cè)墊了棉墊，未出現(xiàn)壓瘡）；活動(dòng)限制：6個(gè)月內(nèi)避免跑跳、爬樓梯（可改乘電梯），允許游泳（水的浮力減少關(guān)節(jié)壓力）；疼痛監(jiān)測(cè)：記錄“疼痛日記”（時(shí)間、部位、誘因、緩解方式），若疼痛持續(xù)≥30分鐘或VAS≥4分，及時(shí)就診。復(fù)診計(jì)劃影像學(xué)：每1個(gè)月復(fù)查骨盆X線（觀察骨骺密度），每3個(gè)月復(fù)查MRI（評(píng)估血供恢復(fù)）；臨床評(píng)估：每2個(gè)月由骨科醫(yī)生檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙下肢長(zhǎng)度；生長(zhǎng)發(fā)育：每半年測(cè)量身高、體重，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速率（避免過(guò)度生長(zhǎng)加重骨骺負(fù)擔(dān)）。03010208總結(jié)ONE總結(jié)回想起小宇出院時(shí)的樣子：他戴著支具，卻蹦跳著和護(hù)士說(shuō)“再見(jiàn)”（當(dāng)然，是在平地上小步跳）；媽媽手里攥著健康教育手冊(cè)，眼神不