急救醫(yī)學關鍵技能：小兒休克識別課件演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01ONE前言

前言站在急診搶救室的觀察窗前，我看著心電監(jiān)護儀上那串跳動的數(shù)字——心率185次/分，呼吸42次/分，血壓70/40mmHg，指尖血氧92%。病床上的小患者是個3歲的男孩，小臉蒼白，四肢冰涼，皮膚隱約可見花斑，媽媽攥著他的手直掉眼淚：“早上還活蹦亂跳的，怎么突然就這樣了？”這場景我太熟悉了——小兒休克，這個被稱為“兒童隱形殺手”的急癥，正以最危險的方式敲打著生命的防線。作為從事兒科急救12年的護士，我太清楚小兒休克的特殊性：孩子的代償能力強，但儲備能力弱，早期癥狀可能僅表現(xiàn)為“沒精神”“不愛玩”，家長稍不留意就會錯過黃金救治期；等出現(xiàn)血壓下降、意識模糊時，往往已進入失代償期，死亡率直線上升。因此，“識別”是搶救小兒休克的第一關——如何從細微處捕捉休克信號？如何快速判斷休克類型？如何在黃金1小時內(nèi)啟動有效干預？這些問題，是每個兒科急救人必須刻進骨髓的關鍵技能。

前言今天，我想用一個真實病例為線索，和大家一起梳理小兒休克識別的全流程，希望能讓更多孩子在“休克”這個關卡前，多一分生的希望。02ONE病例介紹

病例介紹2023年8月的一個下午，120送來一位3歲男孩。家屬主訴：“發(fā)熱3天，嘔吐2次，精神差2小時。”現(xiàn)病史：3天前無誘因發(fā)熱，最高39.5℃，當?shù)卦\所診斷“上呼吸道感染”，予布洛芬退熱，體溫反復；昨日出現(xiàn)嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，共2次），食欲明顯下降，尿量減少（家長描述“半天就尿了1次，尿布濕得不多”）；2小時前患兒突然煩躁哭鬧，隨后精神萎靡，叫名字反應弱，四肢發(fā)涼，急送我院。查體：T38.9℃（肛溫），P180次/分，R45次/分，BP70/40mmHg（上肢），體重14kg；意識模糊，呼之能應但反應遲鈍；面色蒼白，口周發(fā)紺，皮膚彈性差，軀干可見散在充血性皮疹，四肢皮膚花斑、濕冷，毛細血管再充盈時間（CRT）4秒（按壓甲床后恢復時間）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；頸軟無抵抗；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心音低鈍，律齊；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟；四肢肌張力減低，足背動脈搏動弱。

病例介紹急診檢查：血常規(guī)：WBC25×10?/L（中性粒細胞85%），Hb110g/L，PLT85×10?/L；CRP120mg/L；血氣分析：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L，乳酸4.2mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）；血生化：Na?130mmol/L，K?3.2mmol/L，BUN7.8mmol/L，Cr65μmol/L；降鈣素原（PCT）15ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；床旁超聲：下腔靜脈塌陷征陽性，心臟收縮功能正常。結(jié)合病史、體征及檢查，初步診斷：感染性休克（分布性休克），膿毒癥，代謝性酸中毒，低鈉血癥。03ONE護理評估

護理評估面對這樣的患兒，我們首先需要系統(tǒng)地進行護理評估，這是識別休克、制定干預方案的基礎。護理評估需圍繞“休克的病理生理核心——有效循環(huán)血容量不足、組織灌注障礙”展開，重點關注以下維度：

健康史評估：尋找休克誘因通過與家長溝通，我們需快速明確可能的病因。本例中，患兒有持續(xù)高熱、白細胞及PCT顯著升高，提示嚴重細菌感染（后續(xù)血培養(yǎng)證實為肺炎鏈球菌）；嘔吐、進食少導致體液丟失，進一步加重循環(huán)不足。常見誘因還包括：低血容量性休克：腹瀉/嘔吐（如輪狀病毒腸炎）、創(chuàng)傷出血、燒傷；心源性休克：暴發(fā)性心肌炎、先心病術后；分布性休克：感染（最常見）、過敏（如食物/藥物過敏）、神經(jīng)源性（如脊髓損傷）；梗阻性休克：張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞。

身體狀況評估：從“代償期”到“失代償期”的動態(tài)觀察小兒休克分代償期（早期）和失代償期（晚期），護理評估需敏銳捕捉早期信號：|評估維度|代償期（早期）表現(xiàn)|失代償期（晚期）表現(xiàn)||--------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------||意識狀態(tài)|煩躁、易激惹或萎靡（與平時明顯不同）|嗜睡、昏迷、反應遲鈍||皮膚黏膜|蒼白、四肢涼（肘/膝以下），CRT2-3秒|花斑、發(fā)紺、四肢濕冷（肘/膝以上），CRT＞3秒|

身體狀況評估：從“代償期”到“失代償期”的動態(tài)觀察|循環(huán)系統(tǒng)|心率增快（＞同年齡正常上限），血壓正?；蛏缘蛗心率減慢（失代償），血壓下降（＜同年齡第5百分位）||呼吸系統(tǒng)|呼吸增快（代償性過度通氣）|呼吸淺慢、節(jié)律不整，或嚴重呼吸困難（如ARDS）||泌尿系統(tǒng)|尿量減少（嬰兒＜1ml/kg/h，兒童＜0.5ml/kg/h）|無尿（＜0.3ml/kg/h）||其他|毛細血管再充盈時間延長（2-3秒）|心音低鈍、脈搏細弱（足背/橈動脈難觸及）|本例患兒就診時已處于失代償期：意識模糊、CRT4秒、四肢花斑、血壓70/40mmHg（3歲正常收縮壓約86mmHg）、尿量減少（家長描述“半天1次”），均提示組織灌注嚴重不足。

輔助檢查評估：量化組織缺氧與器官功能血氣分析：乳酸是反映組織缺氧的敏感指標（本例乳酸4.2mmol/L，提示嚴重無氧代謝）；BE（剩余堿）負值增大（-8mmol/L）提示代謝性酸中毒。血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞升高（感染）、血小板減少（提示DIC可能）。血生化：BUN、Cr升高（腎灌注不足）；電解質(zhì)紊亂（如本例低鈉血癥）。凝血功能：D-二聚體、FDP升高（DIC早期）。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們需明確主要的護理問題，這是后續(xù)制定護理目標的依據(jù)。本例患兒的護理診斷如下：組織灌注無效（外周）與感染性休克致微循環(huán)障礙有關：依據(jù)為皮膚花斑、CRT4秒、足背動脈搏動弱、乳酸升高。氣體交換受損與休克致肺微循環(huán)障礙、低氧血癥有關：依據(jù)為口周發(fā)紺、PaO?65mmHg（正常＞80mmHg）。體溫過高與嚴重感染致炎癥反應有關：依據(jù)為肛溫38.9℃、白細胞及PCT升高。潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙（MODS）與休克未控制致全身炎癥反應有關：依據(jù)為血小板減少（85×10?/L）、乳酸持續(xù)升高風險。

護理診斷有體液不足的危險與嘔吐、攝入減少及休克致第三間隙液體丟失有關：依據(jù)為皮膚彈性差、尿量減少、血鈉130mmol/L（低滲性脫水）。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施護理目標需圍繞“糾正組織低灌注、維持器官功能、控制原發(fā)病”展開，措施需分秒必爭、精準執(zhí)行。

首要目標：快速恢復有效循環(huán)血容量（黃金30分鐘）目標：30分鐘內(nèi)完成首劑液體復蘇，CRT≤2秒，四肢轉(zhuǎn)暖，尿量≥1ml/kg/h。措施：液體選擇：等滲晶體液（0.9%氯化鈉或林格液），首劑20ml/kg（本例14kg×20ml=280ml），15-20分鐘快速靜脈輸注（必要時雙通道）。動態(tài)評估：輸注后評估反應：若CRT縮短、心率下降、尿量增加，提示有效，可重復1-2劑；若無改善（仍低血壓、乳酸升高），需加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min）。注意事項：感染性休克常存在毛細血管滲漏，需避免過度擴容（可能誘發(fā)肺水腫），可結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（目標8-12mmHg）。

首要目標：快速恢復有效循環(huán)血容量（黃金30分鐘）本例患兒首劑280ml生理鹽水輸注后，CRT縮短至3秒，心率165次/分，血壓75/45mmHg；予第二劑20ml/kg（280ml）后，CRT2秒，四肢轉(zhuǎn)溫，尿量10ml（約0.7ml/kg/h，未達標），遂加用多巴胺5μg/kg/min（改善腎灌注），30分鐘后尿量增至15ml（1.1ml/kg/h），目標達成。

關鍵目標：改善組織氧供與氣體交換目標：30分鐘內(nèi)血氧飽和度≥95%，PaO?≥80mmHg。措施：氧療：先予鼻導管吸氧（2-4L/min），若血氧仍＜92%，改用面罩給氧（5-10L/min）；本例患兒面罩給氧后血氧升至94%，仍未達標，予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)：IPAP10cmH?O，EPAP5cmH?O，10分鐘后血氧97%，PaO?85mmHg。體位：頭高腳低15-30（抬高上半身），避免膈肌上抬影響呼吸。氣道管理：及時清理口鼻腔分泌物，備好氣管插管包（若出現(xiàn)呼吸衰竭，需立即氣管插管機械通氣）。

基礎目標：控制體溫與炎癥反應目標：2小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，避免高熱加重氧耗。措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸腹部）、退熱貼（額部、頸部）；本例患兒肛溫38.9℃，予溫水擦浴10分鐘后降至38.5℃。藥物降溫：布洛芬（5-10mg/kg）或?qū)σ阴０被樱?0-15mg/kg）；本例予對乙酰氨基酚140mg（10mg/kg）口服，1小時后體溫37.8℃?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑盡早使用廣譜抗生素（本例予頭孢曲松50mg/kg靜滴），6小時內(nèi)完成首次給藥（膿毒癥集束化治療要求）。

預防目標：警惕并發(fā)癥，早期干預目標：24小時內(nèi)無DIC、ARDS等并發(fā)癥發(fā)生，或早期識別并處理。措施：DIC觀察：每2小時查看皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，監(jiān)測血小板（本例初始85×10?/L，6小時后復查72×10?/L，予輸注血小板1U）；觀察穿刺點滲血情況（本例靜脈穿刺點按壓5分鐘止血，無滲血）。ARDS觀察：每小時監(jiān)測呼吸頻率、血氧及血氣（本例呼吸頻率從45次/分降至30次/分，血氧穩(wěn)定在97%，暫未出現(xiàn)呼吸窘迫）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理小兒休克若未及時控制，易繼發(fā)多器官功能障礙，護理需重點關注以下并發(fā)癥：

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀點/瘀斑（尤其受壓部位如背部、骶尾部）、注射部位滲血、鼻出血、黑便/血便；實驗室指標：血小板＜100×10?/L，D-二聚體＞1μg/ml，PT/APTT延長。護理：避免反復穿刺（盡量使用留置針），按壓止血時間延長至5-10分鐘；遵醫(yī)囑輸注血小板、冷沉淀；觀察意識（顱內(nèi)出血可致昏迷）。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率＞60次/分，鼻翼扇動，三凹征，血氧進行性下降（面罩吸氧無法維持＞90%）；胸片示雙肺浸潤影。護理：盡早機械通氣（小潮氣量4-6ml/kg），維持平臺壓＜30cmH?O；監(jiān)測呼氣末正壓（PEEP），避免肺泡塌陷。

急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，血Cr升高＞50%；水腫（眼瞼、下肢）。護理：嚴格記錄24小時出入量（精確到毫升）；限制液體入量（量出為入，前一日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。07ONE健康教育

健康教育休克搶救成功后，健康教育是降低復發(fā)風險、提升家長識別能力的關鍵。我們需用通俗語言，重點強調(diào)以下內(nèi)容：

休克早期識別“五看”看皮膚：是否蒼白、發(fā)花，尤其是手腳（“手涼過腕、腳涼過踝”需警惕）；02看呼吸：呼吸是否又快又深（嬰兒＞40次/分，幼兒＞30次/分）；04看精神：孩子是否比平時更煩躁或更“蔫”（叫名字反應慢、不愛玩）；01看尿量：6小時無尿或尿布濕得很少（嬰兒＜6片/天，幼兒＜4片/天）；03看體溫：持續(xù)高熱（＞39℃）或體溫不升（＜36℃）。05

感染預防與及時就醫(yī)預防感染：接種流感、肺炎等疫苗；注意手衛(wèi)生（飯前便后洗手）；避免接觸發(fā)熱患兒。及時就醫(yī)指征：發(fā)熱超過24小時不退、嘔吐/腹瀉＞4次/天、皮疹（尤其是出血性皮疹）、抽搐、意識改變。

家庭護理要點補液：發(fā)熱/嘔吐時，口服補液鹽（ORS）按50-100ml/kg補充（4小時內(nèi)）；01監(jiān)測：家中備體溫計、電子秤（監(jiān)測體重變化，1天內(nèi)體重下降＞3%提示脫水）；02避免誤區(qū)：不要用酒精擦?。赡苤卸荆?，不要捂熱（影響散熱）。0308ONE總結(jié)

總結(jié)回到那個搶救成功的下午，當小患者攥著我的手指，用奶聲奶氣的聲音說“阿姨，我想吃草莓”時，我和同事們都紅了眼眶。這次搶救讓我更深刻地