內(nèi)分泌科糖尿病危象處理教程演講人：日期:目錄CATALOGUE糖尿病危象概述危象癥狀識(shí)別與評(píng)估緊急處理流程特殊人群管理并發(fā)癥防治出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪01糖尿病危象概述PART定義與核心病理機(jī)制代謝紊亂急性惡化糖尿病危象是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足及拮抗激素異常升高，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂的急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為高血糖、酮癥酸中毒或高滲狀態(tài)。030201胰島素抵抗與酮體生成在1型糖尿病中，胰島素絕對(duì)缺乏導(dǎo)致脂肪分解加速，大量游離脂肪酸進(jìn)入肝臟生成酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸），引發(fā)酮癥酸中毒；2型糖尿病則因嚴(yán)重胰島素抵抗和脫水誘發(fā)高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）。滲透性利尿與電解質(zhì)失衡血糖超過腎糖閾（通常＞10mmol/L）時(shí)引發(fā)滲透性利尿，導(dǎo)致水分、鈉、鉀等電解質(zhì)大量丟失，進(jìn)一步加重循環(huán)衰竭和器官灌注不足。多見于1型糖尿病或胰島素治療中斷者，特征為血糖＞13.9mmol/L、動(dòng)脈血pH＜7.3、血清酮體陽(yáng)性，常伴惡心嘔吐、Kussmaul呼吸及fruitybreathodor（爛蘋果味呼氣）。主要類型分類（DKA/HHS）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）好發(fā)于老年2型糖尿病患者，血糖常＞33.3mmol/L、有效血漿滲透壓＞320mOsm/kg且無顯著酮癥，表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如嗜睡、抽搐）及多器官功能衰竭。高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）約10%患者同時(shí)具備DKA和HHS特征，需通過血?dú)夥治?、酮體檢測(cè)及滲透壓計(jì)算進(jìn)行鑒別，此類患者死亡率顯著增高?；旌闲臀Ｏ蟾呶Ｈ巳鹤R(shí)別要點(diǎn)遺傳與代謝基礎(chǔ)高危者直系親屬有糖尿病史、BMI≥25合并脂代謝異常（HDL-C≤0.9mmol/L或TG≥2.82mmol/L）的個(gè)體，其胰島素抵抗進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍。行為風(fēng)險(xiǎn)因素長(zhǎng)期久坐、突然中斷胰島素治療或感染應(yīng)激狀態(tài)下，血糖波動(dòng)幅度可達(dá)基礎(chǔ)值的2-3倍，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率。血壓與血管病變相關(guān)人群未控制的高血壓（≥140/90mmHg）或已有心腦血管病變（如卒中史）者，出現(xiàn)危象時(shí)更易發(fā)生血栓事件和器官缺血。特殊生理狀態(tài)群體妊娠期女性（尤其≥30歲）、既往分娩巨大兒（≥4kg）或多囊卵巢綜合征患者，因激素變化可能誘發(fā)胰島素抵抗急劇惡化。02危象癥狀識(shí)別與評(píng)估PART典型臨床表現(xiàn)清單患者出現(xiàn)尿量顯著增加伴持續(xù)性口渴，提示血糖水平失控導(dǎo)致滲透性利尿及脫水風(fēng)險(xiǎn)。多尿與極度口渴從嗜睡到昏迷不等，可能伴隨定向力喪失或抽搐，提示高滲狀態(tài)或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。意識(shí)障礙與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀酮癥酸中毒患者特征性表現(xiàn)為Kussmaul呼吸，呼出氣體含丙酮味，反映機(jī)體代償性酸中毒。呼吸深快伴果味氣息010302包括惡心、嘔吐、腹痛，易誤診為急腹癥，需結(jié)合血糖檢測(cè)鑒別。胃腸道癥狀04代謝性酸中毒表現(xiàn)為pH<7.3、HCO??<15mmol/L，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估治療反應(yīng)。動(dòng)脈血?dú)夥治龅外c、高鉀或低鉀常見，計(jì)算有效滲透壓>320mOsm/kg提示高滲狀態(tài)。電解質(zhì)與滲透壓01020304血糖常超過閾值（如>13.9mmol/L），血酮≥3mmol/L或尿酮強(qiáng)陽(yáng)性是酮癥酸中毒的核心依據(jù)。血糖與酮體檢測(cè)血肌酐升高提示脫水或腎損傷，乳酸水平升高需警惕組織灌注不足。腎功能與乳酸關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血糖顯著升高但意識(shí)清醒，輕度脫水，無嚴(yán)重酸中毒（pH>7.25），需密切監(jiān)測(cè)并調(diào)整胰島素。伴嗜睡或嘔吐，中重度脫水，酸中毒明顯（pH7.0-7.25），需靜脈補(bǔ)液及胰島素治療?；杳曰蛐菘耍琾H<7.0，多器官功能障礙，需ICU監(jiān)護(hù)并啟動(dòng)多學(xué)科搶救流程。老年或合并心腎疾病者，即使生化指標(biāo)未達(dá)重度，臨床評(píng)估仍可能歸為高危組。嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度危象中度危象重度危象特殊人群標(biāo)準(zhǔn)03緊急處理流程PART液體復(fù)蘇方案與速率控制晶體液優(yōu)先選擇首選等滲晶體液（如0.9%氯化鈉）進(jìn)行初始復(fù)蘇，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整輸注速率，通常以15-20mL/kg/h開始，后續(xù)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及尿量逐步調(diào)整。速率動(dòng)態(tài)調(diào)整對(duì)于低血容量性休克患者，需快速補(bǔ)液（如500-1000mL/h），而心功能不全者需降低速率（如250-500mL/h），避免容量過負(fù)荷。過渡性液體轉(zhuǎn)換當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，可切換為5%葡萄糖溶液聯(lián)合胰島素輸注，防止低血糖及腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。胰島素給藥策略與劑量調(diào)整持續(xù)靜脈輸注原則采用短效胰島素靜脈泵入，初始劑量為0.1U/kg/h，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若1-2小時(shí)內(nèi)未下降2-3mmol/L，則劑量加倍。血糖下降速率控制目標(biāo)為每小時(shí)降低3-4mmol/L，避免過快導(dǎo)致腦水腫或低鉀血癥，需每1-2小時(shí)復(fù)查血糖并調(diào)整胰島素速率。過渡至皮下注射當(dāng)患者可進(jìn)食且代謝穩(wěn)定后，改為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案，靜脈胰島素需持續(xù)1-2小時(shí)后再停用，確保血藥濃度銜接。電解質(zhì)紊亂糾正規(guī)范低鉀血癥分級(jí)處理血鉀<3.5mmol/L時(shí)，按20-40mmol/h補(bǔ)鉀（需心電監(jiān)護(hù)）；血鉀<2.5mmol/L時(shí)需中心靜脈補(bǔ)鉀，速度不超過40mmol/h。鎂與磷的協(xié)同糾正低鎂血癥（<0.7mmol/L）可導(dǎo)致頑固性低鉀，需靜脈補(bǔ)充硫酸鎂2-4g；低磷血癥（<0.8mmol/L）可口服或靜脈補(bǔ)充磷酸鈉。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率初始每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、磷及腎功能，電解質(zhì)穩(wěn)定后改為每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)，避免糾正過度或不足。04特殊人群管理PART兒童/青少年DKA處理差異兒童患者需采用更低濃度的胰島素輸注（0.025-0.05U/kg/h），并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖下降速度（每小時(shí)2-5mmol/L），避免腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)液需分階段進(jìn)行，初始使用0.9%生理鹽水，后續(xù)逐步過渡至含糖溶液。液體復(fù)蘇策略調(diào)整兒童更易出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，需在胰島素治療前確認(rèn)血鉀水平＞3.3mmol/L，并動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)鉀方案。磷酸鹽缺乏常見，必要時(shí)需補(bǔ)充磷酸鉀。電解質(zhì)平衡管理兒童腦水腫發(fā)生率高，需密切觀察頭痛、嗜睡等前驅(qū)癥狀，限制初始補(bǔ)液速度（每小時(shí)≤10mL/kg），必要時(shí)使用甘露醇或高滲鹽水。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)強(qiáng)化緩慢糾正高滲狀態(tài)老年患者常合并慢性腎病，需監(jiān)測(cè)尿量、肌酐清除率，避免造影劑腎損傷。胰島素劑量需減少20%-30%，防止低血糖。腎功能評(píng)估與保護(hù)多系統(tǒng)并發(fā)癥篩查需排查隱匿性感染（如肺炎、尿路感染）、血栓事件及電解質(zhì)紊亂（低鎂、低磷），同時(shí)評(píng)估認(rèn)知功能變化與脫水程度相關(guān)性。老年患者心血管代償能力差，需延長(zhǎng)補(bǔ)液周期（48-72小時(shí)），避免快速擴(kuò)容導(dǎo)致心衰。初始選擇0.45%氯化鈉溶液，血糖降至13.9mmol/L后改用5%葡萄糖。老年患者HHS注意事項(xiàng)妊娠期危象監(jiān)護(hù)要點(diǎn)胎兒-母體雙重監(jiān)測(cè)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)，維持孕婦血糖在4-7mmol/L區(qū)間，避免酮癥酸中毒導(dǎo)致的胎兒腦損傷。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖及血酮。代謝參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整妊娠期生理性低碳酸氫鹽（18-22mmol/L）易掩蓋酸中毒，需結(jié)合陰離子間隙判斷。補(bǔ)鉀需謹(jǐn)慎，避免高鉀血癥引發(fā)子宮收縮抑制。胰島素泵強(qiáng)化治療妊娠期胰島素抵抗顯著，需采用靜脈胰島素泵（0.02-0.1U/kg/h），劑量為非妊娠期1.5-2倍。禁止使用皮下長(zhǎng)效胰島素類似物。05并發(fā)癥防治PART腦水腫早期預(yù)警信號(hào)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化呼吸節(jié)律改變瞳孔異常變化血壓與心率分離患者可能出現(xiàn)頭痛加劇、意識(shí)模糊、嗜睡或煩躁不安等表現(xiàn)，需警惕顱內(nèi)壓增高。觀察瞳孔大小及對(duì)光反射，若出現(xiàn)不等大或反射遲鈍，提示腦干受壓可能。呼吸頻率不規(guī)則或出現(xiàn)潮式呼吸，可能為腦水腫導(dǎo)致延髓功能受累的征兆。血壓持續(xù)升高伴心率減慢（庫(kù)欣反應(yīng)），是顱內(nèi)壓升高的典型生理反應(yīng)。心血管事件預(yù)防措施嚴(yán)格血糖波動(dòng)管理維持血糖平穩(wěn)，避免劇烈波動(dòng)誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷，降低心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)高?；颊邔?shí)施持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)ST段改變或心律失常跡象。血壓分層控制根據(jù)患者基礎(chǔ)狀況制定個(gè)體化降壓方案，優(yōu)先選擇ACEI/ARB類保護(hù)靶器官?？寡“逅幬飸?yīng)用對(duì)合并動(dòng)脈粥樣硬化患者，規(guī)范使用阿司匹林等藥物改善血液流變學(xué)。感染控制與抗生素選擇對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及降鈣素原檢測(cè)，明確感染源。病原學(xué)快速篩查初始治療需覆蓋革蘭陰性菌（如哌拉西林他唑巴坦）及耐藥菌（萬古霉素）。對(duì)重癥感染患者可考慮靜脈免疫球蛋白輸注，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。廣譜抗生素覆蓋原則根據(jù)Wagner分級(jí)選擇清創(chuàng)時(shí)機(jī)，深部感染需聯(lián)合骨科會(huì)診。糖尿病足感染分級(jí)處理01020403免疫調(diào)節(jié)輔助治療06出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪PART代謝穩(wěn)定達(dá)標(biāo)參數(shù)1234血糖控制目標(biāo)空腹血糖應(yīng)穩(wěn)定在合理范圍，餐后血糖波動(dòng)不超過臨床允許閾值，糖化血紅蛋白（HbA1c）需達(dá)到個(gè)體化控制目標(biāo)。尿酮或血酮需轉(zhuǎn)為陰性，確保無酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，電解質(zhì)（如血鉀、血鈉）恢復(fù)至正常水平。酮體水平監(jiān)測(cè)酸堿平衡指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH值正常，碳酸氫根濃度穩(wěn)定，無代謝性酸中毒表現(xiàn)。生命體征穩(wěn)定血壓、心率、呼吸頻率等維持在正常范圍，無脫水或循環(huán)衰竭跡象?；颊呓逃诵膬?nèi)容自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，掌握監(jiān)測(cè)頻率、記錄方法及異常值處理流程，強(qiáng)調(diào)餐前、餐后及睡前監(jiān)測(cè)的重要性。癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理教育患者識(shí)別高血糖（如多尿、口渴）和低血糖（如心悸、冷汗）癥狀，并隨身攜帶急救糖塊或胰高血糖素筆。胰島素注射規(guī)范培訓(xùn)患者或家屬掌握胰島素注射部位輪換、劑量調(diào)整及注射技巧，避免皮下脂肪增生或低血糖風(fēng)險(xiǎn)。飲食與運(yùn)動(dòng)管理制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，明確碳水化合物計(jì)數(shù)方法，指導(dǎo)安全運(yùn)動(dòng)原則（如避免空腹運(yùn)動(dòng)、攜帶血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備）。多學(xué)科協(xié)作隨訪安排內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科及眼科