老年多發(fā)性骨髓瘤全程管理專家共識(shí)2026多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一種以漿細(xì)胞克隆性增殖為特征的血液系統(tǒng)惡性腫瘤［1］。MM好發(fā)于老年人且目前尚無法治愈，國外數(shù)據(jù)顯示中位發(fā)病年齡為69歲，中國人群中位發(fā)病年齡為59歲［2］。診斷時(shí)年齡≥65歲定義為老年MM［3］，隨著人口老齡化的進(jìn)展，MM發(fā)病率逐年增加，老年MM的治療面臨愈益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。研究顯示，老年與年輕MM患者相比，早期治療死亡風(fēng)險(xiǎn)大、藥物不良事件增多、長期生存時(shí)間也明顯下降［4］。即使采用優(yōu)化方案，仍有10%～15%的患者因不良事件而停藥，≥80歲患者約10%因藥物毒性而死亡［5］。因此，對老年MM患者需要進(jìn)行衰弱評估，有利于早期判斷臨床預(yù)后，對合理選擇用藥至關(guān)重要。國際骨髓瘤工作組（InternationalMyelomaWorkingGroup，IMWG）于2015年建立的IMWG評分系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣的多發(fā)性骨髓瘤老年衰弱評分系統(tǒng)［6］。此外，還有數(shù)項(xiàng)臨床試驗(yàn)評估了修訂的衰弱指數(shù)（RevisedFrailtyIndex，RFI）、英國骨髓瘤研究聯(lián)盟風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型（MyelomaResearchConsortiumRiskPredictionModel，MRP）、修訂的骨髓瘤合并癥指數(shù)（RevisedMyelomaComorbidityIndex，R-MCI）、梅奧診所評分（MayoClinicScore）和法語骨髓瘤協(xié)作組（IntergroupeFrancophoneduMyélome，IFM）簡易評分的應(yīng)用價(jià)值［7-11］。本工作組通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以多發(fā)性骨髓瘤、老年衰弱為檢索詞搜索Pubmed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫中2013年至2023年的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，探討適用中國老年MM患者的評價(jià)和管理。本共識(shí)組織我國血液病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的多位專家共同通過改良德爾菲法，對老年MM患者全程管理中的關(guān)鍵問題進(jìn)行了問卷調(diào)研及會(huì)議討論。專家組通過文獻(xiàn)調(diào)研和專家咨詢收集相關(guān)臨床問題，結(jié)合近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新，形成初步共識(shí)意見問卷調(diào)研表，于會(huì)議討論后確認(rèn)24項(xiàng)擬解決臨床問題（45個(gè)5級(jí)評價(jià)條目和9個(gè)定性調(diào)研條目），由31位血液病學(xué)專家完成兩輪德爾菲調(diào)查，專家權(quán)威系數(shù)為0.86。當(dāng)推薦意見≥75%專家同意則視為達(dá)成共識(shí)；對于未達(dá)到75%專家同意的相關(guān)推薦，討論后可酌情參考。本共識(shí)適用于二級(jí)及以上醫(yī)院血液科醫(yī)師在臨床工作中對老年MM患者進(jìn)行衰弱評估，同時(shí)建議對老年MM患者的共病和并發(fā)癥進(jìn)行全程管理。一、中國老年MM患者的衰弱評估目前，國際上常用的6種老年MM患者衰弱評分系統(tǒng)分別是：IMWG評分、IFM簡易評分、RFI評分、MRP評分、R-MCI評分和Mayo評分（表1）［6-11］。這些評分系統(tǒng)結(jié)合MM患者年齡、體能狀況、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、國際分期系統(tǒng)（InternationalStagingSystem，ISS）分期情況等多種因素，從不同側(cè)重的角度充分評估老年MM患者的綜合狀態(tài)。對比IMWG評分系統(tǒng)，其他評分具有其優(yōu)點(diǎn)和局限性。IMWG評分（表2）是首個(gè)應(yīng)用于MM的衰弱評估體系［6］。獨(dú)立于MM的臨床分期、細(xì)胞遺傳學(xué)分層和治療，經(jīng)過國內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，該評分體系可以有效預(yù)測MM患者的總生存期（overallsurvival，OS）、無進(jìn)展生存期（progressionfreesurvival，PFS）、預(yù)測藥物不良事件和停藥的發(fā)生率［6］，已經(jīng)獲得歐洲骨髓瘤網(wǎng)絡(luò)（EuropeanMyelomaNetwork，EMN）等指南的推薦［12］。IMWG評分在國內(nèi)一項(xiàng)新診斷MM老年患者的臨床研究中獲得了驗(yàn)證［13］。但是該評分系統(tǒng)存在一定的局限性，如評估過程繁瑣、耗時(shí)長及主觀性強(qiáng)，一定程度上放大了年齡權(quán)重而容易造成偏移。國內(nèi)TM評分系統(tǒng)［14］通過起立行走測試（TimedUpandGoTest，TUG）和微型營養(yǎng)評估簡化版（MiniNutritionalAssessment-ShortForm，MNA-SF）兩個(gè)量表將老年MM患者分為良好、一般和衰弱三組（表3），具有良好的評估效果。推薦1：使用IMWG評分和/或TM評分對所有中國老年MM患者進(jìn)行衰弱評估。值得注意的是，鑒于多數(shù)老年MM患者存在MM骨?。∕yelomaBoneDisease，MBD），且骨折后多因疼痛、臥床等導(dǎo)致如行走及日常生活能力下降，進(jìn)而造成IMWG、TM等衰弱相關(guān)評分下降，因此，應(yīng)重視在初診時(shí)的骨病及骨折風(fēng)險(xiǎn)評估。二、衰弱評分與藥物劑量調(diào)整目前已有多項(xiàng)臨床研究將衰弱評估作為預(yù)測不良反應(yīng)和指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整的工具。研究指出在包含伊沙佐米、泊馬度胺、達(dá)雷妥尤單抗等新藥的方案中，IMWG評分對于老年MM患者的預(yù)后均有預(yù)測作用，并且部分研究中的衰弱患者通過劑量調(diào)整取得臨床獲益［15］。有文獻(xiàn)報(bào)道通過IMWG評分或者R-MCI評分將患者分為良好、一般和衰弱三組，同時(shí)將糖皮質(zhì)激素、蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、單克隆抗體等各種藥物的劑量依次遞減分為0、-1和-2級(jí)。對于不同衰弱程度的患者，采用不同級(jí)別的治療劑量，以減少不良反應(yīng)和治療中斷的發(fā)生［16］。推薦2：依據(jù)衰弱評分調(diào)整藥物劑量（表4）。同時(shí)，應(yīng)注意老年MM患者的衰弱狀態(tài)會(huì)隨治療進(jìn)程而改變［3］，建議臨床診治中納入衰弱評分的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以便及時(shí)調(diào)整治療方案及藥物劑量。三、對老年MM患者進(jìn)行安全性管理老年MM患者基礎(chǔ)合并癥較多、對治療的耐受性下降，相較于年輕患者可能會(huì)出現(xiàn)更多的不良事件（adverseevents，AE）及并發(fā)癥，如心血管不良事件、周圍神經(jīng)病變（peripheralneuropathy，PN）、感染及糖尿病等。加強(qiáng)對AE及并發(fā)癥的管理，對于延長患者生存、改善生活質(zhì)量方面與抗MM治療同等重要，需引起高度重視。1.心血管相關(guān)疾病的管理：心血管相關(guān)疾病是老年人常見死亡原因，老年MM在診斷時(shí)合并心血管疾病及治療期間發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者更高。老年MM患者在診斷時(shí)常見的心血管合并癥為高血壓、心律失常及心力衰竭等，其中合并高血壓者超過20%，存在心血管疾病的患者生存期明顯更短。因此，強(qiáng)調(diào)在初診時(shí)對老年合并心血管疾病患者進(jìn)行評估并依據(jù)相應(yīng)的疾病指南進(jìn)行管理，以減少治療中發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，使患者能夠接受更加積極的治療［17］。老年MM患者在治療過程中發(fā)生心血管不良事件的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括：患者本身基礎(chǔ)條件或合并癥（年齡、糖尿病、心血管疾病等）、MM疾病本身相關(guān)繼發(fā)因素（如淀粉樣蛋白沉淀、高輸出性心力衰竭、腎功能衰竭等）、抗MM治療藥物［如阿霉素類、糖皮質(zhì)激素、烷化劑、蛋白酶體抑制劑（proteasomeinhibitors，PI）］等，且已被證實(shí)對生存有不利影響。因此，對于發(fā)生心血管不良事件的MM患者需要鑒定其主要原因，并積極給予對癥治療及合理預(yù)防［18］。PI是MM治療的基石藥物。接受PI治療的患者如出現(xiàn)左心室收縮功能障礙，無論是基線左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）降低，還是評估心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)較高，都應(yīng)考慮接受心臟保護(hù)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（angiotensinreceptorblockers，ARBs）和β受體阻滯劑，他汀類藥物也應(yīng)考慮用于心血管毒性高風(fēng)險(xiǎn)患者的一級(jí)預(yù)防［19］?？ǚ亲裘资悄壳翱捎玫腜I中心血管毒性最高的藥物?？ǚ亲裘椎膽?yīng)用時(shí)機(jī)可參考如下：沒有心血管風(fēng)險(xiǎn)和正常血壓的患者可以立即開始卡非佐米治療；低中度風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該糾正可改變的危險(xiǎn)因素如控制血壓，使血壓＜140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；密切監(jiān)控液體攝入；高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)/利益進(jìn)行逐案評估；非常高風(fēng)險(xiǎn)的患者甚至可能具有不可改變的危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮除卡非佐米以外的治療選擇。卡非佐米的起始劑量可由20mg/m2或27mg/m2減量至15mg/m2或20mg/m2。硼替佐米可考慮由1.3mg/m2減至1.0mg/m2，或1.0mg/m2減至0.7mg/m2。伊沙佐米通常不會(huì)引起較高的心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)［19］。對于蒽環(huán)類藥物，應(yīng)該進(jìn)行基線心臟功能評估。如果發(fā)現(xiàn)收縮功能障礙或明顯的瓣膜心臟病，應(yīng)考慮使用不含蒽環(huán)類化療藥物和/或采取心臟保護(hù)措施，并在治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行第二次心臟功能評估。對于高劑量含蒽環(huán)類方案以及基線風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，在多柔比星（或等效劑量）總累積達(dá)到240mg/m2后應(yīng)考慮提前評估心臟功能［20］。由于不同治療藥物會(huì)發(fā)生不同心血管不良事件，如PI類與心衰、冠狀動(dòng)脈事件及高血壓等相關(guān)，免疫調(diào)節(jié)劑（immunomodulatorydrugs，IMiDs）主要增加動(dòng)靜脈的血栓風(fēng)險(xiǎn)，單抗類與高血壓等相關(guān)，而激素則與高血壓及糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且與其他藥物聯(lián)用時(shí)會(huì)進(jìn)一步增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)［21］，目前尚無指南或共識(shí)中有針對心血管不良事件高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療方案推薦?；颊咴谛墓δ芑謴?fù)到1級(jí)或基線后，是否應(yīng)繼續(xù)或停止針對MM的治療應(yīng)由血液科與心臟科醫(yī)生密切合作，評估每例患者繼續(xù)抗腫瘤治療與心功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)及收益［20］。推薦3：在治療前需識(shí)別具有心臟毒性高風(fēng)險(xiǎn)的因素包括既往心臟病史（如心肌病、房顫、心臟及肺血管疾病等）、年齡＞75歲、影像學(xué)檢查異常（左室射血分?jǐn)?shù)＜50%，QT間期延長）、實(shí)驗(yàn)室檢查異常［心肌酶、腦鈉肽（BNP）升高］等，并依據(jù)以上危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)干預(yù)措施。推薦4：治療過程中控制血壓，使血壓＜140/90mmHg（特殊病例需24h監(jiān)控）；密切監(jiān)控液體攝入、是否有心臟衰竭的跡象、缺血、呼吸困難以及容量負(fù)荷過重等。若出現(xiàn)≥3級(jí)心血管事件，則停止MM治療。出現(xiàn)心血管事件，建議聯(lián)合心血管?？漆t(yī)生協(xié)助診療。2.PN的管理：由于老年MM患者具有合并疾病較多、藥物耐受性較差、需要長期治療等特點(diǎn)，PN的發(fā)生率較高。老年患者2型糖尿病的患病率明顯高于年輕人群，因血糖控制不良所導(dǎo)致的皮膚和PN損害發(fā)生率較高。有數(shù)據(jù)顯示部分患者的PN癥狀在開始MM治療前就已存在，在初診時(shí)即合并PN的MM患者占1%～20%［22］?；€PN與年齡相關(guān)，基線有PN的患者PFS和OS均比基線無PN的患者更差。MM在治療過程中也會(huì)出現(xiàn)藥物治療相關(guān)的PN，包括硼替佐米治療相關(guān)PN（Bortezomib-inducedPeripheralNeuropathy，BiPN）、沙利度胺治療相關(guān)PN（Thalidomide-inducedPeripheralNeuropathy，TiPN）、長春新堿、順鉑等藥物所致PN。藥物治療相關(guān)PN的發(fā)生率相較基線PN更高，如TiPN的發(fā)生率為25%～75%，BiPN的發(fā)生率為40%～60%?；€存在PN且以硼替佐米為主要方案的4個(gè)療程誘導(dǎo)治療中，會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的BiPN，且誘導(dǎo)治療后PN結(jié)局更差［23］。推薦5：PN的管理可以參考《多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變診療中國專家共識(shí)（2015）》［23］。對于老年MM患者為更好地提前預(yù)知PN的存在并合理地選擇治療方案，可考慮在治療前做神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。3.感染的管理：各種病原引起的感染是MM患者死亡的首要原因。MM疾病本身原因造成B細(xì)胞功能障礙、T細(xì)胞數(shù)量及功能異常等導(dǎo)致的固有免疫缺陷增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)有10%的新診斷MM患者在接受治療后、藥物起效前由于出現(xiàn)與感染相關(guān)的并發(fā)癥而導(dǎo)致早期死亡［24-25］。老年MM患者的免疫系統(tǒng)減退，機(jī)體對肺炎球菌和流感病毒等易感，嚴(yán)重的合并癥也會(huì)增加。因此，更應(yīng)重視對于老年患者感染的識(shí)別和預(yù)防。新型冠狀病毒（CoronaVirusDisease2019，COVID-19）感染也是MM患者死亡的原因之一［26］。中國數(shù)據(jù)顯示在惡性血液系統(tǒng)疾病COVID-19感染的22例重癥患者中，漿細(xì)胞疾病占8例（36.4%），比例高于其他血液病患者［27］。MM患者在治療過程中接受一些新型治療手段如以成熟B細(xì)胞為靶點(diǎn)的免疫療法也會(huì)進(jìn)一步增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的嵌合抗原受體T細(xì)胞（ChimericAntigenReceptorT-Cell，CAR-T）治療感染率達(dá)45%～72%，12%～48%的患者發(fā)生嚴(yán)重感染。在抗B細(xì)胞成熟抗原（B-CellMaturationAntigen，BCMA）CAR-T細(xì)胞治療后，病毒感染比細(xì)菌感染更多見，但細(xì)菌感染在前8周占主導(dǎo)地位［28］。雙特異性抗體是一種新型的免疫治療方法，包括BCMA和T細(xì)胞CD3受體為靶點(diǎn)的雙特異性抗體、Fc受體樣蛋白5（Fcreceptor-like5，F(xiàn)cRH5）和T細(xì)胞CD3受體雙特異性抗體等目前被用于MM的治療。這些雙特異性抗體的應(yīng)用使患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。薈萃分析16項(xiàng)臨床試驗(yàn)共納入1666例患者，中位隨訪7.6個(gè)月，所有級(jí)別感染的發(fā)生率為56%，而≥3級(jí)感染的發(fā)生率為24%［29］。對有嚴(yán)重感染高風(fēng)險(xiǎn)（即疾病負(fù)荷高或血清乳酸脫氫酶升高）、臨床顯著合并癥（特別是腎功能不全）、年齡大于65歲的老年患者應(yīng)優(yōu)化治療劑量強(qiáng)度。推薦6：根據(jù)2022IMWG指南對于老年MM患者推薦，在感染風(fēng)險(xiǎn)增加的冬春季節(jié)，可以考慮使用左氧氟沙星預(yù)防細(xì)菌感染；對接受PI或單克隆抗體治療的患者使用阿昔洛韋預(yù)防病毒感染；對于有肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，例如復(fù)發(fā)和難治性MM患者或接受大劑量地塞米松治療的患者（例如每周4d≥40mg/d），建議使用復(fù)方新諾明預(yù)防感染。硫過敏患者可考慮使用替代藥物，如氨苯砜。推薦7：建議MM患者每年接種滅活流感疫苗；靜脈注射免疫球蛋白的使用僅限于特定情況，如危及生命的感染以及IgG濃度低于40g/L且反復(fù)感染。4.血糖的管理：老年MM合并糖尿病的比例并不低，一方面是隨著年齡增加，MM患者在初診時(shí)即合并糖尿病的發(fā)生率呈增長趨勢，有研究顯示診斷時(shí)合并糖尿病的患者比例為8.4%［19］；另一方面在治療過程中由于糖皮質(zhì)醇激素在MM治療中不可或缺的地位，激素的長期使用也會(huì)進(jìn)一步增加高血糖癥甚至糖尿病的發(fā)生。老年糖尿病具有患病率高、起病隱匿、異質(zhì)性大、危害大等特點(diǎn)。推薦8：根據(jù)《中國住院患者血糖管理專家共識(shí)》［30］對住院患者血糖控制的目標(biāo)分層標(biāo)準(zhǔn)及特殊群體住院患者血糖控制目標(biāo)見表5、表6。推薦9：在地塞米松或潑尼松治療期間監(jiān)測血糖水平。對于未控制的高血糖患者和有發(fā)生糖尿病相關(guān)大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮減少地塞米松的劑量。標(biāo)準(zhǔn)劑量的地塞米松40mg每周1次可改為20mg每周2次，以達(dá)到更好的血糖控制。如患者血糖仍控制不佳可進(jìn)一步將激素減少到20mg至10mg每周一次以減少毒性。5.血栓的管理：由于大多數(shù)MM患者為高齡且伴有高免疫球蛋白血癥所致高凝狀態(tài)、治療過程中應(yīng)用IMiD和大劑量糖皮質(zhì)激素以及因手術(shù)或疼痛制動(dòng)等危險(xiǎn)因素，因而容易并發(fā)靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism，VTE）。老年患者由于活動(dòng)的減少，合并癥較多，合并用藥的相互作用，血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕人。VTE的發(fā)生不僅限制了治療藥物的應(yīng)用，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可致殘甚至威脅生命［31］。推薦10：對于老年MM血栓的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防可參考《MM相關(guān)靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識(shí)（2022年版）》［32］，用藥時(shí)需考慮老年人的肝腎功能及合并用藥進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。6.骨質(zhì)疏松的管理：老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)制是多方面的，年齡的增加造成的器官功能減退、組織細(xì)胞老化是主要因素。此外，老年人常并存多器官疾病，這些疾病及相關(guān)的治療藥物，都可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，因此，在初診時(shí)合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生率較高，尤其是絕經(jīng)后的老年女性患者；同時(shí)MM本身疾病導(dǎo)致的骨病也會(huì)引起骨質(zhì)疏松，甚至骨折的發(fā)生。MM患者在治療過程中糖皮質(zhì)激素也會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松最常見的原因?？构俏账幬锸悄壳坝刑瞧べ|(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，國際指南推薦雙膦酸鹽或地舒單抗，而對于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松癥患者則可能需要更加積極的治療［33］。推薦11：老年MM可以在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上待血鈣不高時(shí)給予聯(lián)合補(bǔ)充鈣與維生素D以增加骨質(zhì)密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。7.第二腫瘤的管理：隨著MM治療新方法的應(yīng)用，患者的OS明顯延長，第二腫瘤（secondprimarytumor，SPM）的發(fā)生率也明顯增加。多因素分析證實(shí)年齡≥65歲與較短的SPM時(shí)間相關(guān)［34］。有研究顯示診斷為SPM導(dǎo)致一半患者停止任何抗MM治療，尤其是血液SPM患者均未繼續(xù)進(jìn)行抗MM治療，這種“停止治療”的策略可能是由于針對SPM和/或醫(yī)生對繼續(xù)治療的“恐懼”而暫停抗MM治療，特別是應(yīng)用IMiDs的患者［35］。推薦12：目前有限的臨床數(shù)據(jù)顯示持續(xù)治療或停止治療對SPM進(jìn)展的影響并不明確，尚不能針對SPM的發(fā)現(xiàn)提出關(guān)于MM管理的建議?？紤]到相關(guān)研究隊(duì)列中最常見的死亡原因是SPM，而不是MM的進(jìn)展，建議合并SPM時(shí)，開展多學(xué)科MDT，綜合判斷后決定選擇何種治療方案。四老年MM患者的綜合管理1.依從性管理：老年患者由于基礎(chǔ)疾病與合并癥較多，往往存在需要同時(shí)服用多種藥物的情況，其治療的依從性管理顯得尤為重要。既往進(jìn)行的眾多研究證明在年老與衰弱MM患者中全口服方案因其便捷性，持續(xù)用藥性良好，隨著用藥時(shí)間的延長，可給患者帶來更好的長期生存［36］。推薦13：為更好地提高患者的依從性，需對老年MM患者進(jìn)行長期隨診，及時(shí)根據(jù)不良反應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。2.心理管理：相當(dāng)大比例的MM患者報(bào)告的心理社會(huì)健康狀況表現(xiàn)在抑郁（17%）和焦慮（20%）方面［37］。心理管理與干預(yù)對腫瘤患者的治療有積極作用。國外有研究提示超過半數(shù)的MM患者在診斷時(shí)有接受心理干預(yù)的期望，尤其是基線狀態(tài)存在抑郁癥狀的患者，而且這些患者對心理管理與干預(yù)的期望呈現(xiàn)多樣化特征。處于維持期的患者盡管癥狀有所緩解，但仍會(huì)出現(xiàn)心理障礙，卻往往被醫(yī)生所忽視。MM患者因骨破壞、周圍神經(jīng)病等常會(huì)伴隨疼痛，研究顯示MM患者的疼痛評分越高，抑郁和焦慮的風(fēng)險(xiǎn)就越高。老年MM患者由于社會(huì)活動(dòng)和家屬陪伴的減少，更易出現(xiàn)心理方面的問題。目前針對MM患者的心理管理指導(dǎo)較少，未來探索心理-生物綜合干預(yù)模式將必不可少［38］。推薦14：需關(guān)注老年MM患者在治療期間的情緒問題。醫(yī)師應(yīng)定期評估老年MM患者的抑郁和焦慮狀態(tài)，尤其要注意發(fā)病時(shí)曾主訴疼痛的患者。對于老年MM患者必要時(shí)需同心理疾病科共同判斷及處理。3.營養(yǎng)狀況的管理：年老與衰弱的MM患者通常合并癥較多，同時(shí)由于抗MM治療的聯(lián)合方案所存在毒性反應(yīng)并造成的營養(yǎng)代謝異常，營養(yǎng)狀態(tài)普遍較差［38］。營養(yǎng)狀況是老年評估（geriatricassessment，GA）或衰弱評估中需要考慮的一個(gè)重要因素，營養(yǎng)狀況與化療反應(yīng)和化療相關(guān)毒性嚴(yán)重程度具有相關(guān)性也已被證實(shí)。此外，《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023）》［39］指出惡性血液腫瘤患者的營養(yǎng)狀況對患者的生存影響高于實(shí)體腫瘤患者。充分營養(yǎng)支持治療有利于減少并發(fā)癥，提高治療依從性，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。回顧性分析表明使用體重和白蛋白水平作為主要指標(biāo)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritionalriskindex，NRI）能有效預(yù)測長期生存結(jié)果［40］。對年老衰弱的MM患者，除使用衰弱評分等系統(tǒng)評估體能狀態(tài)外，特異性營養(yǎng)指標(biāo)也有助于識(shí)別出群體中存在營養(yǎng)障礙需要提前干預(yù)的個(gè)體。推薦15：對于老年MM患者可以應(yīng)用現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening，NRS）2002［41］和營養(yǎng)評估工具患者主觀整體營養(yǎng)評估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）［42］，盡早識(shí)別營養(yǎng)狀況不良的患者，根據(jù)患者情況給予腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持治療，可能會(huì)改善患者預(yù)后。4.康復(fù)管理：對處于姑息治療期的老年MM患者，腫瘤康復(fù)管理的價(jià)值不僅在于控制生理性疼痛，更重要的是幫助獲得心理、社會(huì)與精神“疼痛”癥狀的緩解。MM的康復(fù)主要從肌肉康復(fù)、心血管康復(fù)這些角度入手。肌肉康復(fù)主要針對長期臥床等物理運(yùn)動(dòng)功能受損，這些患者在此基礎(chǔ)上通過早期干預(yù)與活動(dòng)恢復(fù)等措施有助于提高肌力及肌肉關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。而心血管疾病是早期腫瘤患者重要死因，越早識(shí)別出潛在的心臟功能失代償?shù)母唢L(fēng)險(xiǎn)患者有助于更好的對其進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)［43］，MM患者的漿細(xì)胞病變常累及心臟，治療藥物中也有不少會(huì)引起心臟功能或電生理異常，因此，有效的心臟康復(fù)干預(yù)對于幫助患者迅速恢復(fù)以開始后續(xù)治療和生存期的延長都非常重要。推薦16：對于老年MM患者應(yīng)盡早在相應(yīng)科室的支持下進(jìn)行肌肉和心肺功能的康復(fù)。5.鎮(zhèn)痛管理：MM患者在疾病的各個(gè)時(shí)期都會(huì)伴發(fā)疼痛。老年MM患者由于反應(yīng)能力的下降，對于疼痛敏感程度普遍低