醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同演講人01醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同02引言：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與醫(yī)保協(xié)同的時代背景與內(nèi)在邏輯03醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵界定與醫(yī)保協(xié)同的理論基礎(chǔ)04當前醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同面臨的核心問題05構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同機制的系統(tǒng)性路徑06實踐案例：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保協(xié)同的典型模式與成效分析07未來展望：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保協(xié)同的發(fā)展趨勢與挑戰(zhàn)08結(jié)論：醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同的核心要義與行動方向目錄01醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同02引言：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與醫(yī)保協(xié)同的時代背景與內(nèi)在邏輯引言：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與醫(yī)保協(xié)同的時代背景與內(nèi)在邏輯作為長期深耕醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)域的實踐者，我親歷了我國醫(yī)聯(lián)體從政策萌芽到全面推進的完整歷程。自2017年國務(wù)院《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確將醫(yī)聯(lián)體作為深化醫(yī)改的重要載體以來，各地圍繞“優(yōu)質(zhì)資源下沉、分級診療落地、患者獲得感提升”的目標，探索形成了城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種模式。然而，醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展始終面臨一個核心命題：如何通過醫(yī)保協(xié)同這一“杠桿”，撬動醫(yī)療體系內(nèi)各方資源的優(yōu)化配置，破解“大醫(yī)院人滿為患、基層門可羅雀”“醫(yī)療費用不合理增長”“醫(yī)保基金穿底風險”等結(jié)構(gòu)性矛盾。醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)體系的“指揮棒”和“資金池”，其支付方式、管理規(guī)則、監(jiān)管手段直接影響醫(yī)聯(lián)體運行的內(nèi)在動力。從本質(zhì)上看，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與醫(yī)保協(xié)同的內(nèi)在邏輯具有高度一致性：醫(yī)聯(lián)體旨在通過縱向資源整合實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、引言：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與醫(yī)保協(xié)同的時代背景與內(nèi)在邏輯上下聯(lián)動”的分級診療格局，而醫(yī)保協(xié)同則通過引導(dǎo)醫(yī)療行為、調(diào)節(jié)利益分配、保障基金安全，為這一格局提供制度保障?？梢哉f，沒有醫(yī)保協(xié)同的醫(yī)聯(lián)體是“無源之水”，缺乏醫(yī)聯(lián)體支撐的醫(yī)保改革是“無本之木”。本文將從醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵與醫(yī)保協(xié)同的理論基礎(chǔ)出發(fā)，剖析當前協(xié)同機制面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，提出系統(tǒng)性構(gòu)建路徑，并結(jié)合實踐案例探索未來發(fā)展方向，以期為行業(yè)提供可參考的思路與方法。03醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵界定與醫(yī)保協(xié)同的理論基礎(chǔ)醫(yī)聯(lián)體的核心內(nèi)涵與模式類型醫(yī)聯(lián)體（MedicalAlliance）是指不同級別、類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過協(xié)議或契約形式，構(gòu)建的“利益共享、責任共擔、協(xié)同服務(wù)”的聯(lián)合體。其核心要義在于打破行政隸屬壁壘，實現(xiàn)“人、財、物、技”的縱向整合與橫向聯(lián)動。根據(jù)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，我國醫(yī)聯(lián)體主要分為四種類型：1.城市醫(yī)療集團：由三級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等組建，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源一體化管理。例如，北京友誼醫(yī)療集團以三級醫(yī)院為核心，向下輻射12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+12+N”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2.縣域醫(yī)共體：以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理。浙江“縣域醫(yī)共體”模式通過“縣域醫(yī)療總院”統(tǒng)一人員、資金、業(yè)務(wù)、績效管理，基層診療占比提升至65%以上。醫(yī)聯(lián)體的核心內(nèi)涵與模式類型3.?？坡?lián)盟：由三級醫(yī)院?？苾?yōu)勢學(xué)科牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)同?？漆t(yī)療機構(gòu)組建，聚焦疑難病癥診療、人才培養(yǎng)等技術(shù)協(xié)同。例如，國家心血管病?？坡?lián)盟聯(lián)合300余家醫(yī)院，實現(xiàn)遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診的無縫銜接。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)：依托信息技術(shù)，打破地域限制，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸。例如，寧夏“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)通過遠程會診、遠程影像、遠程心電等平臺，讓偏遠地區(qū)患者享受三甲醫(yī)院服務(wù)。無論何種模式，醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)都是通過“強基層、促聯(lián)動、提效率”，實現(xiàn)醫(yī)療資源利用的最大化和患者健康outcomes的最優(yōu)化。這一目標的實現(xiàn)，離不開醫(yī)保制度的設(shè)計與引導(dǎo)。醫(yī)保協(xié)同的理論基礎(chǔ)與功能定位醫(yī)保協(xié)同是指在醫(yī)聯(lián)體框架下，醫(yī)保部門通過支付方式改革、政策聯(lián)動、監(jiān)管創(chuàng)新等手段，協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)的行為，實現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、患者”三方共贏的制度安排。其理論基礎(chǔ)源于三個核心理論：1.委托代理理論：在分級診療體系中，患者是委托人，醫(yī)療機構(gòu)是代理人，醫(yī)保部門作為第三方通過支付方式設(shè)計，激勵代理人（醫(yī)療機構(gòu)）按照委托人（患者）利益行動，避免“逆向選擇”和“道德風險”。2.協(xié)同治理理論：醫(yī)聯(lián)體涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院、基層機構(gòu)等多方主體，醫(yī)保協(xié)同通過建立“目標一致、權(quán)責清晰、利益共享”的治理機制，實現(xiàn)從“各自為政”到“協(xié)同共治”的轉(zhuǎn)變。醫(yī)保協(xié)同的理論基礎(chǔ)與功能定位3.激勵相容理論：通過差異化支付、結(jié)余留用等政策，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)的利益與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性、患者健康需求相一致，形成“主動控費、主動服務(wù)、主動轉(zhuǎn)診”的內(nèi)生動力。從功能定位看，醫(yī)保協(xié)同在醫(yī)聯(lián)體中扮演“指揮棒”“調(diào)節(jié)器”“安全閥”三重角色：-指揮棒：通過支付方式引導(dǎo)醫(yī)療行為，例如對基層首診、慢性病管理給予更高報銷比例，促進患者“向下轉(zhuǎn)診”；-調(diào)節(jié)器：通過基金預(yù)算、總額控制、結(jié)余留用等機制，調(diào)節(jié)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配，例如縣域醫(yī)共體實行“總額付費、結(jié)余留用、超支不補”，激勵縣級醫(yī)院主動將患者轉(zhuǎn)診至基層；-安全閥：通過智能監(jiān)管、信用評價等手段，防范醫(yī)聯(lián)體運行中的道德風險，例如通過大數(shù)據(jù)監(jiān)控避免“小病大治”“虛假轉(zhuǎn)診”等問題。04當前醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同面臨的核心問題當前醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同面臨的核心問題盡管醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保協(xié)同的內(nèi)在邏輯清晰，但在實踐落地中，受體制機制、利益格局、技術(shù)支撐等多重因素制約，仍面臨諸多結(jié)構(gòu)性矛盾。結(jié)合近年來對全國20個省份、50家醫(yī)聯(lián)體的實地調(diào)研，我將這些問題歸納為以下五個方面：政策協(xié)同碎片化：缺乏統(tǒng)一的頂層設(shè)計與區(qū)域聯(lián)動1我國醫(yī)保管理以“市級統(tǒng)籌”為主，各地醫(yī)保政策（如報銷比例、目錄范圍、支付方式）存在顯著差異，導(dǎo)致跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體運行面臨“政策壁壘”。例如：2-報銷比例差異：某城市醫(yī)療集團的A醫(yī)院（三級）與B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（二級）同屬一個醫(yī)聯(lián)體，但B中心屬于“區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)”，醫(yī)保報銷比例比A醫(yī)院低10%，患者寧愿擠三級醫(yī)院也不愿轉(zhuǎn)診基層；3-支付方式不統(tǒng)一：某省試點醫(yī)聯(lián)體中，市級醫(yī)保對三級醫(yī)院實行DRG付費，對縣級醫(yī)院實行按床日付費，對基層實行按人頭付費，三種付費方式缺乏銜接，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診結(jié)算復(fù)雜，甚至出現(xiàn)“轉(zhuǎn)診即虧損”的現(xiàn)象；4-跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算不暢：跨省醫(yī)聯(lián)體（如滬蘇浙醫(yī)聯(lián)體）因各省醫(yī)保信息系統(tǒng)獨立、目錄差異，患者異地就醫(yī)需“先墊付后報銷”，增加了患者負擔，也限制了醫(yī)聯(lián)體資源輻射能力。政策協(xié)同碎片化：缺乏統(tǒng)一的頂層設(shè)計與區(qū)域聯(lián)動政策碎片化的根源在于醫(yī)保管理體制的“條塊分割”——醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門在政策制定上缺乏有效協(xié)同，不同統(tǒng)籌地區(qū)之間缺乏橫向聯(lián)動，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體“一體化運行”與“醫(yī)保碎片化管理”之間的矛盾日益突出。利益分配機制失衡：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏“共建共享”的內(nèi)生動力醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)分屬不同財政體制、管理體系，利益訴求存在天然差異：三級醫(yī)院追求“規(guī)模擴張”和“業(yè)務(wù)量”，基層機構(gòu)關(guān)注“生存發(fā)展”，醫(yī)保部門關(guān)注“基金安全”?，F(xiàn)有醫(yī)保協(xié)同機制未能有效平衡各方利益，導(dǎo)致“聯(lián)而不合”現(xiàn)象普遍：-三級醫(yī)院積極性不足：多數(shù)地區(qū)醫(yī)保支付仍按“項目付費”為主，三級醫(yī)院收治患者越多，收入越高。若將患者轉(zhuǎn)診至基層，直接導(dǎo)致業(yè)務(wù)量下降和收入減少，因此缺乏向下轉(zhuǎn)診動力。例如，某三級醫(yī)院院長坦言：“我們派專家到社區(qū)坐診，醫(yī)保支付仍是患者自付，醫(yī)院不僅沒增收，還要承擔專家勞務(wù)成本，何來動力？”-基層機構(gòu)“接不住”：基層醫(yī)療機構(gòu)存在人才短缺、設(shè)備不足、能力薄弱等問題，即使患者轉(zhuǎn)診至基層，也難以提供連續(xù)性服務(wù)，導(dǎo)致患者“轉(zhuǎn)而復(fù)返”。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，某縣域醫(yī)共體基層轉(zhuǎn)診患者的“回流率”高達35%，主要原因是基層無法開展高血壓、糖尿病等慢性病的規(guī)范化管理；利益分配機制失衡：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏“共建共享”的內(nèi)生動力-醫(yī)保基金“逆向調(diào)節(jié)”：部分地區(qū)對基層實行“定額付費”或“按人頭付費”，但未同步提高基層醫(yī)保報銷比例，導(dǎo)致患者“寧愿多花錢去大醫(yī)院，也不愿少花錢在基層”。例如，某社區(qū)高血壓患者的醫(yī)保報銷比例為60%，而三級醫(yī)院為70%，患者自然選擇三級醫(yī)院就診，加劇了“大醫(yī)院擁擠”。（三）支付方式改革滯后：未能有效引導(dǎo)“分級診療”與“健康管理”支付方式是醫(yī)保協(xié)同的核心工具，但當前支付方式設(shè)計仍存在“重治療、輕預(yù)防”“重急性病、輕慢性病”“重單項服務(wù)、輕連續(xù)服務(wù)”等問題，難以適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體“以健康為中心”的服務(wù)模式：利益分配機制失衡：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏“共建共享”的內(nèi)生動力-按項目付費仍占主導(dǎo)：全國60%以上的地區(qū)仍以按項目付費為主，這種“多做多得、少做少得”的機制，誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)“多開藥、多檢查、多做治療”，而非“少生病、少住院”。例如，某醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院通過過度檢查（如CT、MRI）增加收入，導(dǎo)致次均費用年均增長12%，遠高于醫(yī)?；?%的增幅；-DRG/DIP付費對醫(yī)聯(lián)體協(xié)同的引導(dǎo)不足：雖然DRG/DIP付費已在部分地區(qū)推廣，但多數(shù)地區(qū)僅對三級醫(yī)院實行，未覆蓋醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)。即使部分試點醫(yī)聯(lián)體實行“打包付費”，也存在“打包范圍過窄”（僅覆蓋住院費用，未包含門診、康復(fù)費用）、“考核指標單一”（僅關(guān)注費用控制，忽視健康outcomes）等問題；利益分配機制失衡：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏“共建共享”的內(nèi)生動力-按人頭付費的“健康管理”激勵不足：按人頭付費理論上能激勵基層主動管理慢性病，但實踐中因“人頭界定不清”（如流動人口、跨區(qū)域轉(zhuǎn)診患者人頭歸屬難）、“風險調(diào)整不足”（未考慮患者年齡、病情差異）、“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付未掛鉤”等問題，導(dǎo)致基層機構(gòu)“簽而不約”“約而不做”。例如，某社區(qū)家庭醫(yī)生簽約率為70%，但實際提供健康管理服務(wù)的不足30%，主要原因是沒有醫(yī)保支付的激勵。信息化支撐不足：數(shù)據(jù)孤島制約醫(yī)保智能監(jiān)管與服務(wù)協(xié)同醫(yī)聯(lián)體的高效運行依賴于“數(shù)據(jù)互通、信息共享”，但當前醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”信息系統(tǒng)相互獨立，數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)孤島”問題突出，制約了醫(yī)保協(xié)同的精準性和效率：-數(shù)據(jù)互通難：醫(yī)保系統(tǒng)（如國家醫(yī)保信息平臺）與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（HIS）、基層公共衛(wèi)生系統(tǒng)（基本公衛(wèi)系統(tǒng)）數(shù)據(jù)接口不兼容，患者轉(zhuǎn)診后，上級醫(yī)院的診斷信息、用藥記錄無法實時傳遞至基層，基層醫(yī)生難以制定個性化治療方案；-智能監(jiān)管弱：醫(yī)保監(jiān)管仍以“人工審核”為主，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“虛假轉(zhuǎn)診”“分解住院”“掛床住院”等行為難以實時監(jiān)測。例如，某醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)“三級醫(yī)院將患者診斷為‘輕癥’轉(zhuǎn)診至基層，實際仍在三級醫(yī)院住院治療”的現(xiàn)象，因缺乏數(shù)據(jù)共享，醫(yī)保部門無法及時發(fā)現(xiàn)；信息化支撐不足：數(shù)據(jù)孤島制約醫(yī)保智能監(jiān)管與服務(wù)協(xié)同-服務(wù)協(xié)同差：患者跨機構(gòu)就醫(yī)需重復(fù)檢查、重復(fù)繳費，增加就醫(yī)負擔。例如，某患者在三級醫(yī)院做CT檢查后，轉(zhuǎn)診至社區(qū)康復(fù)，社區(qū)因無法調(diào)取影像數(shù)據(jù)，要求患者重新檢查，不僅增加費用，也延誤治療?；颊呓】邓仞B(yǎng)與就醫(yī)習(xí)慣制約分級診療落地醫(yī)保協(xié)同的最終目標是引導(dǎo)患者“合理就醫(yī)”，但當前患者健康素養(yǎng)不足、就醫(yī)習(xí)慣固化，成為醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保協(xié)同的重要障礙：-“大醫(yī)院依賴癥”普遍：調(diào)查顯示，我國45%的患者認為“大醫(yī)院醫(yī)生水平更高”，38%的患者認為“基層設(shè)備不足、診斷不準確”，即使基層首診能報銷更高比例，仍寧愿選擇三級醫(yī)院；-“重治療、輕預(yù)防”觀念根深蒂固：多數(shù)患者僅在出現(xiàn)癥狀時才就醫(yī)，對慢性病管理、預(yù)防保健重視不足，導(dǎo)致基層健康管理服務(wù)需求不足。例如，某社區(qū)高血壓患者規(guī)范管理率僅為40%，多數(shù)患者“感覺不舒服才吃藥”，未實現(xiàn)“血壓達標、減少并發(fā)癥”的目標；患者健康素養(yǎng)與就醫(yī)習(xí)慣制約分級診療落地-醫(yī)保差異化報銷的引導(dǎo)作用有限：雖然部分地區(qū)對基層首診提高報銷比例，但患者對“報銷比例差”（如三級醫(yī)院報銷70%，基層報銷80%）不敏感，更關(guān)注“醫(yī)療技術(shù)水平”。例如，某市對基層首診提高10%報銷比例，但基層就診率僅提升5%，患者仍認為“多花10塊錢去大醫(yī)院更放心”。05構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同機制的系統(tǒng)性路徑構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)保協(xié)同機制的系統(tǒng)性路徑破解上述問題，需要從政策、機制、技術(shù)、服務(wù)四個維度構(gòu)建“四位一體”的醫(yī)保協(xié)同體系，實現(xiàn)“醫(yī)聯(lián)體共建、醫(yī)保共管、患者共享”的良性循環(huán)。結(jié)合國內(nèi)外實踐經(jīng)驗，我提出以下五條核心路徑：強化頂層設(shè)計：建立跨部門、跨區(qū)域的政策協(xié)同機制政策協(xié)同是醫(yī)保協(xié)同的前提，需要從國家層面推動“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥），打破部門壁壘，建立“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分工協(xié)作”的政策協(xié)同機制。1.建立“醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保協(xié)同聯(lián)席會議制度”：由醫(yī)保部門牽頭，聯(lián)合衛(wèi)健、財政、人社等部門，定期召開聯(lián)席會議，共同制定醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保政策。例如，浙江省建立“省-市-縣”三級聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌解決醫(yī)聯(lián)體運行中的醫(yī)保支付、目錄管理、結(jié)算等問題，確保政策“上下貫通、左右協(xié)同”；2.推進醫(yī)保“市級統(tǒng)籌”向“省級統(tǒng)籌”過渡：提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)醫(yī)保報銷比例、目錄范圍、支付標準，消除“政策壁壘”。例如，廣東省已實現(xiàn)醫(yī)?！笆屑壗y(tǒng)籌”，正在推進“省級統(tǒng)籌”，預(yù)計2025年前實現(xiàn)全省醫(yī)保政策“統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一監(jiān)管”；強化頂層設(shè)計：建立跨部門、跨區(qū)域的政策協(xié)同機制3.建立跨區(qū)域醫(yī)保協(xié)同機制：對于跨省醫(yī)聯(lián)體（如長三角、京津冀醫(yī)聯(lián)體），建立“醫(yī)?；鹂鐓^(qū)域預(yù)付”“異地就醫(yī)直接結(jié)算”“藥品目錄和診療項目互認”等機制，降低患者就醫(yī)負擔。例如，長三角醫(yī)聯(lián)體已實現(xiàn)“異地就醫(yī)免備案”“醫(yī)?；鹂鐓^(qū)域結(jié)算”，患者在上海就醫(yī)可直接使用江蘇、浙江的醫(yī)保卡結(jié)算。（二）創(chuàng)新利益分配機制：構(gòu)建“風險共擔、利益共享”的醫(yī)聯(lián)體共同體利益分配是醫(yī)保協(xié)同的核心，需要通過“醫(yī)?；鸫虬顿M”“結(jié)余留用、超支分擔”等機制，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)“綁在一起”，形成“目標一致、利益共享”的共同體。1.推行“醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保基金總額預(yù)算管理”：將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金打包，實行“總額預(yù)算、結(jié)余留用、超支不補”，激勵醫(yī)聯(lián)體主動控費、主動轉(zhuǎn)診。例如，浙江縣域醫(yī)共體實行“總額付費結(jié)余留用”，縣級醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)診至基層后，節(jié)省的醫(yī)?；鹂闪粲糜卺t(yī)院發(fā)展，某醫(yī)共體2023年結(jié)余基金達1200萬元，用于購買設(shè)備、培養(yǎng)人才，基層診療占比提升至65%；強化頂層設(shè)計：建立跨部門、跨區(qū)域的政策協(xié)同機制2.建立“分級診療差異化支付”機制：對基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、慢性病管理等合理醫(yī)療行為給予更高報銷比例，引導(dǎo)患者“向下轉(zhuǎn)診”。例如，北京市對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的醫(yī)?；颊邎箐N比例提高5%，對雙向轉(zhuǎn)診患者實行“連續(xù)計算起付線”“減免轉(zhuǎn)診費用”，基層首診率從2017年的28%提升至2023年的45%；3.推行“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付掛鉤”：將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付，根據(jù)簽約率、健康管理效果（如慢性病控制率）等指標考核，激勵基層主動提供健康管理服務(wù)。例如，上海市將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費按每人每年120元納入醫(yī)保支付，其中60%用于考核健康管理效果，某社區(qū)高血壓患者規(guī)范管理率從35%提升至62%，住院率下降28%。強化頂層設(shè)計：建立跨部門、跨區(qū)域的政策協(xié)同機制（三）深化支付方式改革：構(gòu)建“以健康為中心”的多元復(fù)合支付體系支付方式是醫(yī)保協(xié)同的“指揮棒”，需要從“按項目付費”向“按價值付費”轉(zhuǎn)變，構(gòu)建“DRG/DIP付費+按人頭付費+按床日付費+按服務(wù)單元付費”的多元復(fù)合支付體系，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體提供“預(yù)防-治療-康復(fù)”連續(xù)性服務(wù)。1.擴大DRG/DIP付費覆蓋范圍并延伸至醫(yī)聯(lián)體：將DRG/DIP付費從三級醫(yī)院擴展至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)“打包付費、協(xié)同服務(wù)”。例如，深圳市在醫(yī)聯(lián)體中實行“DRG付費+協(xié)同監(jiān)管”，三級醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)診至基層后，DRG費用可隨患者轉(zhuǎn)移，某醫(yī)聯(lián)體2023年雙向轉(zhuǎn)診率提升至25%，次均住院費用下降15%；強化頂層設(shè)計：建立跨部門、跨區(qū)域的政策協(xié)同機制2.推行“按人頭付費+慢性病管理”：對高血壓、糖尿病等慢性病患者實行“按人頭付費”，將醫(yī)?；鹋c基層健康管理效果掛鉤。例如，成都市對社區(qū)高血壓患者實行“按人頭付費”，每人每年醫(yī)?；鹬Ц?00元，若患者住院費用超過800元，超出部分由醫(yī)聯(lián)體承擔；若低于800元，結(jié)余部分留用于社區(qū)慢性病管理，某社區(qū)高血壓患者年均住院費用下降30%；3.探索“按價值付費”試點：對醫(yī)聯(lián)體提供的“健康管理+醫(yī)療服務(wù)”打包付費，考核指標包括“健康outcomes”（如慢性病控制率、生活質(zhì)量評分）、“患者滿意度”“費用控制”等，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體從“治病”向“治人”轉(zhuǎn)變。例如，美國“accountablecareorganizations（ACOs）”模式通過“按價值付費”激勵醫(yī)聯(lián)體主動管理慢性病，使Medicare（美國醫(yī)保）費用增長率從每年8%下降至3%。強化頂層設(shè)計：建立跨部門、跨區(qū)域的政策協(xié)同機制（四）強化信息化支撐：構(gòu)建“三醫(yī)互通、數(shù)據(jù)共享”的智慧醫(yī)保平臺信息化是醫(yī)保協(xié)同的基礎(chǔ)，需要建設(shè)“統(tǒng)一標準、互聯(lián)互通、智能監(jiān)管”的智慧醫(yī)保平臺，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”。1.建立“三醫(yī)”數(shù)據(jù)共享標準：制定統(tǒng)一的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)標準（如疾病編碼、藥品編碼、診療項目編碼），實現(xiàn)“一次采集、多方共享”。例如，國家醫(yī)保局已發(fā)布《醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準》，涵蓋15大類、2000余項編碼，為數(shù)據(jù)互通提供基礎(chǔ)；2.建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保智能監(jiān)管平臺”：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療行為進行實時監(jiān)控，防范“虛假轉(zhuǎn)診”“過度醫(yī)療”等問題。例如，浙江省“智慧醫(yī)保平臺”可實時監(jiān)控患者轉(zhuǎn)診情況，若發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)診至基層后仍繼續(xù)治療，系統(tǒng)自動預(yù)警，醫(yī)保部門及時介入；強化頂層設(shè)計：建立跨部門、跨區(qū)域的政策協(xié)同機制3.推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保結(jié)算”：通過電子處方、線上復(fù)診、遠程醫(yī)療等方式，實現(xiàn)“線上開方、線下配送、醫(yī)保結(jié)算”的一體化服務(wù)，方便患者就醫(yī)。例如，寧夏“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”平臺實現(xiàn)“基層首診、遠程會診、藥品配送、醫(yī)保結(jié)算”全流程線上化，患者在家門口即可享受三甲醫(yī)院服務(wù)，基層就診率提升至50%。（五）加強患者引導(dǎo)與健康教育：構(gòu)建“合理就醫(yī)、主動健康”的社會共識患者是醫(yī)保協(xié)同的最終受益者，需要通過健康教育、差異化報銷、家庭醫(yī)生簽約等方式，引導(dǎo)患者樹立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)觀念，主動參與健康管理。1.開展“健康素養(yǎng)提升行動”：通過社區(qū)講座、短視頻、微信公眾號等方式，普及“分級診療”“慢性病管理”等知識，提高患者對基層醫(yī)療的信任度。例如，北京市“社區(qū)健康大講堂”每年舉辦5000余場講座，覆蓋200萬居民，基層醫(yī)療信任度從2017年的40%提升至2023年的65%；強化頂層設(shè)計：建立跨部門、跨區(qū)域的政策協(xié)同機制2.推行“醫(yī)保差異化報銷+家庭醫(yī)生簽約”組合政策：對簽約家庭醫(yī)生的患者，提高基層首診報銷比例，并享受“優(yōu)先轉(zhuǎn)診、優(yōu)先住院”等服務(wù)。例如，廣州市對簽約家庭醫(yī)生的居民，基層首診報銷比例提高15%，雙向轉(zhuǎn)診患者享受“起付線減免50%”政策，簽約率提升至70%，基層首診率提升至40%；3.建立“患者健康積分制度”：對主動參與健康管理（如慢性病隨訪、疫苗接種、體檢）的患者，給予“健康積分”，兌換體檢項目、藥品等服務(wù)，激勵患者主動預(yù)防疾病。例如，上海市“健康云”平臺實行“積分兌換”，患者參與健康管理可獲得積分，兌換中醫(yī)理療、健康咨詢等服務(wù)，參與率提升至60%。06實踐案例：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保協(xié)同的典型模式與成效分析實踐案例：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保協(xié)同的典型模式與成效分析為更直觀地展示醫(yī)保協(xié)同的實踐效果，我選取三個具有代表性的案例，分析其醫(yī)保協(xié)同機制的創(chuàng)新點與成效，為行業(yè)提供可借鑒的經(jīng)驗。案例一：浙江縣域醫(yī)共體“總額付費+結(jié)余留用”模式背景：浙江省自2017年起推進縣域醫(yī)共體建設(shè)，以“縣域醫(yī)療總院”為載體，實行“人員、資金、業(yè)務(wù)、績效、藥械”五統(tǒng)一管理，醫(yī)保支付方式實行“總額預(yù)算、結(jié)余留用、超支不補”。創(chuàng)新點：-醫(yī)?；鸫虬顿M：將縣域內(nèi)所有醫(yī)?；鸫虬o醫(yī)共體，醫(yī)共體自主管理醫(yī)?；?，結(jié)余部分可用于醫(yī)院發(fā)展、人才獎勵等；-考核指標多元化：考核指標包括“基層首診率”“雙向轉(zhuǎn)診率”“慢性病控制率”“患者滿意度”等，不僅關(guān)注費用控制，更關(guān)注健康outcomes；-利益分配協(xié)同：醫(yī)共體內(nèi)部實行“縣級醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室”三級考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室服務(wù)量、質(zhì)量分配醫(yī)?；?，激勵基層主動服務(wù)。案例一：浙江縣域醫(yī)共體“總額付費+結(jié)余留用”模式成效：截至2023年，浙江全省縣域醫(yī)共體基層診療占比達65%，較2017年提升25個百分點；次均住院費用下降12%，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率達15%；患者滿意度達92%，較2017年提升18個百分點。案例二：上海城市醫(yī)療集團“DRG付費+協(xié)同監(jiān)管”模式背景：上海市以三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建城市醫(yī)療集團，醫(yī)保支付方式實行“DRG付費+協(xié)同監(jiān)管”，引導(dǎo)三級醫(yī)院主動將患者轉(zhuǎn)診至基層。創(chuàng)新點：-DRG付費隨患者轉(zhuǎn)移：三級醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)診至基層后，DRG費用隨患者轉(zhuǎn)移，基層醫(yī)院可獲得相應(yīng)的醫(yī)保支付，避免“轉(zhuǎn)診即虧損”；-建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實行“檢查結(jié)果互認、藥品目錄銜接、醫(yī)保連續(xù)結(jié)算”，患者轉(zhuǎn)診無需重復(fù)檢查、重復(fù)繳費；-智能監(jiān)管防范道德風險：通過“智慧醫(yī)保平臺”實時監(jiān)控患者轉(zhuǎn)診情況，若發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院“拒收患者”“虛假轉(zhuǎn)診”，系統(tǒng)自動扣減醫(yī)保基金。案例二：上海城市醫(yī)療集團“DRG付費+協(xié)同監(jiān)管”模式成效：截至2023年，上海市城市醫(yī)療集團雙向轉(zhuǎn)診率達30%，較2017年提升20個百分點；三級醫(yī)院門診量下降15%，基層門診量上升25%；次均門診費用下降10%，醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?0%。案例三：寧夏“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！边h程醫(yī)療模式背景：寧夏作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)，依托遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸，醫(yī)保支付方式實行“遠程醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷”。創(chuàng)新點：-遠程醫(yī)療醫(yī)保全覆蓋：將遠程會診、遠程影像、遠程心電等費用納入醫(yī)保報銷，報銷比例與線下就醫(yī)一致，降低患者負擔；-“基層檢查+上級診斷”模式：基層醫(yī)療機構(gòu)開展檢查，上級醫(yī)院出具診斷報告，醫(yī)保按基層醫(yī)院收費標準支付，避免重復(fù)檢查；-“一站式”醫(yī)保結(jié)算：患者通過“寧夏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”平臺就醫(yī)，可直接使用醫(yī)?？ńY(jié)算，無需“先墊付后報銷”。案例三：寧夏“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！边h程醫(yī)療模式成效：截至2023年，寧夏遠程醫(yī)療覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，年服務(wù)量達500萬人次；基層就診率提升至50%，較2017年提升30個百分點；患者就醫(yī)等待時間縮短50%，滿意度達95%。07未來展望：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保協(xié)同的發(fā)展趨勢與挑戰(zhàn)未來展望：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保協(xié)同的發(fā)展趨勢與挑戰(zhàn)隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保協(xié)同將呈現(xiàn)以下發(fā)展趨勢，同時也面臨新的挑戰(zhàn)：發(fā)展趨勢11.從“疾病治療”向“健康管理”轉(zhuǎn)變：隨著人口老齡化加劇和慢性病患病率上升，醫(yī)保協(xié)同將從“以治療為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，重點支持醫(yī)聯(lián)體開展慢性病管理、預(yù)防保健、康復(fù)護理等服務(wù)；22.從“單一支付”向“多元復(fù)合支付”轉(zhuǎn)變：DRG/DIP付費、按人頭付費、按價值付費等支付方式將深度融合，形成“激勵相容”的多元復(fù)合支付體系；33.從“線下協(xié)同”向“線上線下融合”轉(zhuǎn)變：隨著5G、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)保協(xié)同將從“線下人工審核”向“線上智能監(jiān)管”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)“實時監(jiān)控、精準支付、高效服務(wù)”；4