讀《臨證指南醫(yī)案》中胸痞有感胸痞和胸痹在《臨證指南醫(yī)案》有所鑒別，言簡(jiǎn)意賅，言:“胸痹與胸痞不同。胸痞有暴寒郁結(jié)于胸者，有火郁于中者，有寒熱互郁者，有氣實(shí)填胸而痞者，有氣衰而成虛痞者，亦有胸胃津液枯澀，因燥而痞者，亦有上焦?jié)駶釓浡φ?。若夫胸痹，則但因胸中陽(yáng)虛不運(yùn)，久而成痹。由于古籍中很少對(duì)胸痹或胸痞做為一個(gè)疾病從病因病機(jī)到轉(zhuǎn)歸進(jìn)行完整地觀察與描述，故本人認(rèn)為胸痹和胸痞的病名并非是最重要的，更重要的是一定要分辨其中的病因病機(jī)，以便處理臨床所見(jiàn)胸痛、胸悶、心悸、心煩或一些不典型的胸部不適。種種復(fù)雜多變的癥狀可能是冠心病的表現(xiàn)，也可能是其它疾病所致。西醫(yī)醫(yī)生所遇到的這類疾病常常是棘手難辦，因?yàn)樗麄儧](méi)有中醫(yī)的氣、血、陰、陽(yáng)、虛、實(shí)、寒、熱、痰、瘀、郁火之類的概念?！杜R證指南醫(yī)案》文中明確指出了胸痞的病機(jī)主要有七種，即寒凝、火郁、寒熱互結(jié)、氣滯、氣虛、陰虛、濕濁。既有寒證，又有熱證，既有虛證，又有實(shí)證，還有虛實(shí)夾雜證，大致囊括了冠心病中醫(yī)辨證的常見(jiàn)證型。在此之前《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為胸痹的關(guān)鍵病機(jī)應(yīng)是寒凝、痰飲、瘀血痹阻心脈，看到的是標(biāo)實(shí)證?！督饏T要略》明確了陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)為胸痹的關(guān)鍵病機(jī)。雖然認(rèn)識(shí)到了本虛很重要，但因其胸痛明顯，病重而急，仍然以“急則治標(biāo)”為原則，治療上確立了辛溫通陽(yáng)、溫化痰飲為本病的治療大法。也如葉氏所言，不管是痰濁、水濕，還是寒凝、血瘀都是陰邪，未見(jiàn)有熱證。治療上以溫化、溫通為主。據(jù)本人在臨床上所見(jiàn)，真正冠心病按此法應(yīng)用者居多，大多能奏效。但對(duì)于一部分人氣滯、氣虛、陰虛、火郁、寒熱互結(jié)，顯然不適合單純以辛溫法治之。尤其陰虛火郁者，臨床亦不少見(jiàn)。如胸痛伴有頭暈、心煩心悸、口干口苦、盜汗失眠、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，治宜滋陰養(yǎng)心，益氣通脈之法。上述之法可能是我臨床上遇見(jiàn)較多，也較熟悉掌握的。但對(duì)于火郁、寒熱互結(jié)的情況處理很少。臨床有一案例體會(huì)致深：一老年女性患者，高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者反復(fù)胸痛、胸悶、暈厥發(fā)作，常常因此1個(gè)月就得住院兩三次。平素同時(shí)伴有極度疲乏、頭暈?zāi)垦?、口苦咽干、便溏納呆等癥，偶有腹痛、背痛發(fā)作。曾試用瓜蔞薤白桂枝、生脈散、小陷胸湯之類，均不奏效。改用柴疏肝散主方化裁，效大增。正如李中梓《醫(yī)宗必讀》云:“胸痛，肝虛者，痛引背脅，補(bǔ)肝湯。肝實(shí)者，不得轉(zhuǎn)側(cè)，喜太息，柴胡疏肝散”。

這一“從肝論治”的成功案例告知我們，治“胸“不唯心，胸痞、胸痹的辨治不可囿于固定的條框模式，應(yīng)當(dāng)