泌尿系統(tǒng)介入治療（右腎動(dòng)脈支架植入術(shù)）個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，65歲，退休教師，于2024年5月12日因“反復(fù)右側(cè)腰痛3月余，加重伴肉眼血尿1周”入院?；颊呱砀?72cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2。入院時(shí)神志清楚，精神尚可，自主體位，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題。既往有高血壓病史10年，最高血壓165/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖波動(dòng)在7.2-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.1-12.3mmol/L；無(wú)冠心病、腦血管疾病史，無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊呶鼰?0年，每日10支，已戒煙5年；偶有飲酒，每月1-2次，每次約50ml白酒。家族中父親有高血壓病史，母親有糖尿病病史，無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部隱痛，呈持續(xù)性，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，無(wú)肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐，未予重視。1周前患者腰痛明顯加重，呈絞痛樣，夜間難以入睡，同時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿，尿液呈洗肉水樣，無(wú)血凝塊，伴輕度腹脹，無(wú)發(fā)熱。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示“紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（+），尿蛋白（+）”；泌尿系B超示“右腎體積稍縮?。ㄩL(zhǎng)徑9.8cm），右腎動(dòng)脈血流速度增快（峰值流速180cm/s），提示右腎動(dòng)脈狹窄可能”。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門(mén)診以“右腎動(dòng)脈狹窄、高血壓3級(jí)（很高危）、2型糖尿病”收住泌尿外科。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP142/91mmHg。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心音有力，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。右側(cè)腎區(qū)叩痛（+），左側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆及壓痛。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)215×10?/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞385/HPF，白細(xì)胞8/HPF，尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮體（-）；腎功能：血肌酐135μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸368μmol/L；空腹血糖7.9mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，INR1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。影像學(xué)檢查：泌尿系增強(qiáng)CT示“右腎動(dòng)脈起始段狹窄，狹窄程度約75%，右腎實(shí)質(zhì)灌注減低，左腎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張，膀胱壁光滑，未見(jiàn)結(jié)石及占位性病變”；腎動(dòng)脈造影（術(shù)前）示“右腎動(dòng)脈起始段管腔狹窄，狹窄率78%，遠(yuǎn)端血管顯影尚可，側(cè)支循環(huán)形成不明顯，左腎動(dòng)脈走行正常，管腔通暢，未見(jiàn)狹窄或擴(kuò)張”；泌尿系超聲（入院時(shí)復(fù)查）示“右腎大小9.7cm×4.5cm，左腎大小10.5cm×5.2cm，右腎動(dòng)脈峰值流速185cm/s，阻力指數(shù)0.78，左腎動(dòng)脈峰值流速85cm/s，阻力指數(shù)0.62”。其他檢查：心電圖示“竇性心律，大致正常心電圖”；心臟超聲示“左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)62%”；血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（入院24小時(shí)）示“平均收縮壓138mmHg，平均舒張壓89mmHg，最高血壓152/96mmHg（出現(xiàn)在清晨6:00），最低血壓125/80mmHg（出現(xiàn)在夜間22:00）”。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因腰痛加重及肉眼血尿，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度，對(duì)“腎動(dòng)脈狹窄”及“介入治療”認(rèn)知不足，存在焦慮情緒，入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮）?；颊弑硎尽安恢肋@個(gè)病會(huì)不會(huì)導(dǎo)致腎衰竭，手術(shù)有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后能不能恢復(fù)正?！?。家屬（配偶及1子1女）對(duì)患者關(guān)心程度高，愿意配合治療及護(hù)理，但同樣對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保，無(wú)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顧慮?；颊咂綍r(shí)社交活動(dòng)較少，住院期間主要由配偶陪伴，社會(huì)支持系統(tǒng)較完善。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛：腰痛與右腎動(dòng)脈狹窄致腎臟缺血缺氧、介入治療后穿刺部位組織刺激及血管擴(kuò)張有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)主訴右側(cè)腰痛，數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）6分，活動(dòng)后加重，休息后無(wú)明顯緩解。（二）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與介入治療（腎動(dòng)脈支架植入術(shù)）穿刺操作（右側(cè)腹股溝動(dòng)脈穿刺）、術(shù)后抗凝藥物使用（低分子肝素）及患者血糖控制不佳可能影響凝血功能有關(guān)?；颊吣壳澳δ苷＃↖NR1.1），但術(shù)后需使用抗凝藥物預(yù)防支架內(nèi)血栓，存在穿刺部位出血、血腫及全身出血（如牙齦出血、皮膚瘀斑）的風(fēng)險(xiǎn)。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定（擔(dān)心腎衰竭）、介入治療技術(shù)不了解（擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）及術(shù)后恢復(fù)擔(dān)憂有關(guān)?；颊逽AS評(píng)分58分，表現(xiàn)為情緒緊張、入睡困難、反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員病情及治療細(xì)節(jié)。（四）知識(shí)缺乏：缺乏泌尿系統(tǒng)介入治療術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)與患者及家屬未接觸過(guò)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)相關(guān)信息、疾病健康教育獲取渠道有限有關(guān)。患者及家屬無(wú)法準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)前禁食禁水時(shí)間、術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)要求，對(duì)術(shù)后藥物服用方法及不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)不了解。（五）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、穿刺部位血腫、感染急性腎損傷：與介入治療中對(duì)比劑使用（碘普羅胺）、腎動(dòng)脈狹窄解除后再灌注損傷及患者術(shù)前腎功能輕度異常（血肌酐135μmol/L）有關(guān)；穿刺部位血腫：與穿刺操作創(chuàng)傷、術(shù)后壓迫止血不徹底、患者術(shù)后活動(dòng)不當(dāng)（如過(guò)早翻身、肢體彎曲）有關(guān)；感染：與穿刺部位皮膚消毒不徹底、術(shù)后穿刺部位敷料污染及患者糖尿病（血糖7.9mmol/L）導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（六）生活自理能力部分缺陷與術(shù)后穿刺側(cè)肢體（右側(cè)下肢）需制動(dòng)24小時(shí)、臥床休息要求有關(guān)?；颊咝g(shù)后無(wú)法獨(dú)立完成翻身、下床排便、洗漱等日常活動(dòng)，需依賴他人協(xié)助。（七）血糖過(guò)高與患者2型糖尿病病史、飲食控制不佳及住院期間情緒緊張導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高有關(guān)。患者空腹血糖7.9mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%，未達(dá)到糖尿病控制目標(biāo)（空腹＜7.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%），血糖過(guò)高可能影響術(shù)后傷口愈合及增加感染風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（住院期間：2024年5月12日-5月20日）疼痛管理：患者入院24小時(shí)內(nèi)腰痛NRS評(píng)分降至3分以下，能主動(dòng)采用深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解輕度疼痛；介入治療后48小時(shí)內(nèi)無(wú)明顯穿刺部位疼痛，或疼痛評(píng)分≤2分。出血預(yù)防：介入治療后24小時(shí)內(nèi)穿刺部位無(wú)活動(dòng)性出血、血腫（血腫直徑＜2cm）；住院期間無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑等全身出血表現(xiàn)，凝血功能維持在正常范圍（INR1.0-1.5）。焦慮緩解：患者入院48小時(shí)內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通，入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，夜間無(wú)易醒。知識(shí)掌握：患者術(shù)前1天能準(zhǔn)確復(fù)述介入治療術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)（禁食8小時(shí)、禁水4小時(shí)、穿刺部位皮膚準(zhǔn)備范圍）；術(shù)后3天能正確說(shuō)出抗凝藥物（低分子肝素）的注射時(shí)間、部位及出血觀察要點(diǎn)，家屬能演示術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)方法。并發(fā)癥預(yù)防：介入治療后72小時(shí)內(nèi)無(wú)急性腎損傷（血肌酐較術(shù)前升高≤26.5μmol/L，尿量≥1500ml/d）；住院期間穿刺部位無(wú)明顯血腫（直徑＜3cm）、感染（穿刺部位無(wú)紅腫熱痛，體溫＜38.0℃）；血糖控制在空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L。自理能力：術(shù)后臥床期間（24小時(shí)內(nèi)）患者能在協(xié)助下完成進(jìn)食、排泄、洗漱等基本生活需求；術(shù)后24小時(shí)下床后，能逐步恢復(fù)自主活動(dòng)，生活自理能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）從術(shù)前90分提升至術(shù)后80分以上。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月內(nèi)：2024年5月20日-6月20日）疼痛：患者出院后1個(gè)月內(nèi)無(wú)腰痛發(fā)作，日常活動(dòng)（如散步、家務(wù)）不受限。出血：出院后1個(gè)月內(nèi)無(wú)出血相關(guān)并發(fā)癥，復(fù)查凝血功能正常。焦慮：出院時(shí)SAS評(píng)分≤40分（無(wú)焦慮），能以平和心態(tài)面對(duì)疾病，主動(dòng)遵循康復(fù)計(jì)劃。知識(shí)：患者及家屬能長(zhǎng)期堅(jiān)持正確的飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療方案，定期復(fù)查腎功能、血壓、血糖，掌握異常癥狀（如腰痛、血尿）的就醫(yī)指征。并發(fā)癥：出院后1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性腎損傷、支架內(nèi)血栓等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，腎功能維持穩(wěn)定（血肌酐＜133μmol/L），血壓控制在130/80mmHg以下，血糖達(dá)標(biāo)（空腹＜7.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%）。自理能力：出院后1周內(nèi)生活自理能力恢復(fù)至術(shù)前水平（Barthel指數(shù)90分），能獨(dú)立完成日常活動(dòng)及自我護(hù)理（如注射低分子肝素、監(jiān)測(cè)血糖）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（2024年5月12日-5月14日）病情觀察與評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，記錄于護(hù)理單，重點(diǎn)關(guān)注血壓變化，若收縮壓＞150mmHg或舒張壓＞95mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降壓藥物（如臨時(shí)加用卡托普利12.5mg口服）。入院第2天患者清晨血壓148/93mmHg，遵醫(yī)囑加用卡托普利后30分鐘復(fù)測(cè)血壓135/88mmHg。疼痛評(píng)估：每8小時(shí)采用NRS評(píng)分評(píng)估腰痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解因素。入院當(dāng)天患者腰痛NRS6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時(shí)后復(fù)測(cè)NRS3分；指導(dǎo)患者采用深呼吸（緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒）、聽(tīng)輕音樂(lè)等方法緩解疼痛，避免劇烈活動(dòng)，減少腰部受力。尿液觀察：記錄24小時(shí)尿量，觀察尿色、尿質(zhì)變化，若肉眼血尿加重或尿量＜400ml/24h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院第1天患者尿量1850ml，尿色呈洗肉水樣；第2天尿量2000ml，尿色轉(zhuǎn)淡紅色，無(wú)血凝塊。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：術(shù)前每日復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖，術(shù)前1天復(fù)查凝血功能。入院第3天（術(shù)前1天）復(fù)查血肌酐132μmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，凝血功能正常，符合手術(shù)條件。心理護(hù)理個(gè)性化溝通：每日與患者溝通30分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（如“擔(dān)心手術(shù)失敗導(dǎo)致腎衰竭”），用通俗語(yǔ)言解釋腎動(dòng)脈狹窄的病因、介入治療（支架植入術(shù)）的原理（“通過(guò)支架撐開(kāi)狹窄的腎動(dòng)脈，恢復(fù)腎臟血流，緩解腰痛和保護(hù)腎功能”）、手術(shù)流程（“從右側(cè)腹股溝穿刺，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快”）及成功率（“我院此類手術(shù)成功率達(dá)95%以上”），展示同類手術(shù)成功案例的視頻及患者康復(fù)記錄，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼。家屬支持：與家屬溝通，告知其患者目前的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多給予鼓勵(lì)和陪伴，避免在患者面前討論負(fù)面話題?；颊邇鹤佑谛g(shù)前1天來(lái)院陪伴，患者情緒明顯放松，SAS評(píng)分從58分降至48分。睡眠護(hù)理：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg口服（術(shù)前2晚各服用1次），患者術(shù)后入睡時(shí)間縮短至20分鐘，夜間無(wú)易醒。健康教育術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”方式，告知患者術(shù)前8小時(shí)禁食（如術(shù)前1天20:00后禁食）、4小時(shí)禁水（術(shù)前1天24:00后禁水），避免術(shù)中嘔吐誤吸；術(shù)前需進(jìn)行右側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備（備皮），告知備皮目的（預(yù)防穿刺部位感染），備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)：講解術(shù)后穿刺側(cè)肢體需制動(dòng)24小時(shí)（平臥，右側(cè)下肢伸直，避免彎曲）、砂袋壓迫穿刺點(diǎn)6小時(shí)的目的（預(yù)防出血）；指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10-15次），預(yù)防下肢深靜脈血栓；告知術(shù)后多飲水（2000-2500ml/d）的重要性（促進(jìn)對(duì)比劑排泄，保護(hù)腎功能）。藥物指導(dǎo)：告知患者術(shù)前3天停用口服抗凝藥（如患者無(wú)長(zhǎng)期口服抗凝藥，僅術(shù)前1天停用阿司匹林100mg），術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染，解釋藥物作用及可能的不良反應(yīng)（如皮疹、惡心），若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天下午協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部備皮，備皮范圍上至臍水平，下至膝關(guān)節(jié)，左至臍中線，右至腋中線；備皮后用溫水清潔皮膚，更換干凈病號(hào)服，避免皮膚破損。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天晚餐給予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），術(shù)前4小時(shí)禁水；術(shù)前晚若患者腹脹明顯，遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露20ml納肛，促進(jìn)排便，避免術(shù)中腹脹影響手術(shù)操作（患者無(wú)腹脹，未使用開(kāi)塞露）。藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑將患者降壓藥調(diào)整為硝苯地平控釋片30mgqd+卡托普利12.5mgbid，血糖控制藥物維持二甲雙胍0.5gtid，術(shù)前1天監(jiān)測(cè)空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，血糖控制尚可。物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好患者病歷、腎動(dòng)脈造影報(bào)告、CT片等影像學(xué)資料，術(shù)前將急救藥品（腎上腺素、多巴胺、呋塞米）、搶救器械（除顫儀、吸痰器）置于手術(shù)室備用；協(xié)助患者取下假牙、手表、項(xiàng)鏈等飾品，更換手術(shù)服，建立左側(cè)上肢外周靜脈通路（24G留置針），便于術(shù)中輸液及搶救。（二）術(shù)中護(hù)理（2024年5月15日，手術(shù)時(shí)間：09:00-11:30）患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者進(jìn)入手術(shù)室，核對(duì)姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱（右腎動(dòng)脈支架植入術(shù)）；協(xié)助患者取平臥位，暴露右側(cè)腹股溝穿刺部位，墊軟枕于患者頭部及雙下肢，增加舒適度；告知患者術(shù)中若出現(xiàn)腰痛、頭暈、惡心等不適，及時(shí)通過(guò)手勢(shì)或語(yǔ)言告知醫(yī)護(hù)人員，避免隨意移動(dòng)身體。生命體征監(jiān)測(cè)：全程給予心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度1次，記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。手術(shù)開(kāi)始后30分鐘，患者血壓降至125/78mmHg，心率78次/分，血氧飽和度99%，生命體征平穩(wěn)；術(shù)中注射對(duì)比劑（碘普羅胺30ml）時(shí)，密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難、血壓下降），患者無(wú)過(guò)敏表現(xiàn)。手術(shù)配合：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺部位皮膚消毒（碘伏消毒3遍，范圍同備皮范圍）、鋪無(wú)菌巾；傳遞手術(shù)器械（穿刺針、導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、支架），確保器械無(wú)菌、完好；協(xié)助醫(yī)生注射對(duì)比劑，觀察對(duì)比劑在腎動(dòng)脈的顯影情況，及時(shí)告知醫(yī)生“右腎動(dòng)脈狹窄段已顯影，狹窄率約78%”；手術(shù)過(guò)程中保持靜脈通路通暢，根據(jù)醫(yī)囑輸注生理鹽水500ml，避免對(duì)比劑腎病。并發(fā)癥觀察與處理：術(shù)中密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血（若出現(xiàn)滲血，及時(shí)用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?，觀察患者有無(wú)下肢麻木、疼痛（提示血管損傷）。手術(shù)進(jìn)行至10:30時(shí)，患者主訴右側(cè)下肢輕微麻木，立即告知醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)絲位置后，麻木癥狀緩解；術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)順利完成（支架成功植入右腎動(dòng)脈狹窄段，造影示狹窄解除，血流恢復(fù)良好）。（三）術(shù)后護(hù)理（2024年5月15日-5月20日）病情監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，立即給予心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸、體溫1次，連續(xù)6小時(shí)；若生命體征平穩(wěn)，改為每2小時(shí)測(cè)量1次，連續(xù)24小時(shí)；之后每日測(cè)量4次至出院。術(shù)后1小時(shí)患者血壓132/85mmHg，心率80次/分，體溫36.9℃；術(shù)后6小時(shí)血壓128/82mmHg，生命體征平穩(wěn)；術(shù)后第2天患者體溫37.8℃（低熱），考慮吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，3小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫37.2℃。腎功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后第1、2天復(fù)查血肌酐、尿素氮，記錄24小時(shí)尿量。術(shù)后第1天血肌酐142μmol/L（較術(shù)前升高7μmol/L），尿素氮8.5mmol/L，尿量2200ml；術(shù)后第2天血肌酐138μmol/L，尿素氮8.1mmol/L，尿量2500ml；術(shù)后第3天血肌酐133μmol/L，恢復(fù)至正常范圍，遵醫(yī)囑繼續(xù)鼓勵(lì)患者多飲水。穿刺部位監(jiān)測(cè)：術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎穿刺部位，砂袋壓迫6小時(shí)（重量1kg），期間每30分鐘觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫，觀察右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（每小時(shí)1次）及下肢皮膚溫度、顏色（避免壓迫過(guò)緊導(dǎo)致下肢缺血）。術(shù)后3小時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位有2cm×1.5cm血腫，無(wú)滲血，立即報(bào)告醫(yī)生，給予重新加壓包扎（彈力繃帶適當(dāng)收緊），減少砂袋重量至0.5kg，12小時(shí)后復(fù)查血腫縮小至1cm×0.8cm；術(shù)后24小時(shí)拆除彈力繃帶，穿刺部位無(wú)滲血，血腫消失，皮膚完整。尿液監(jiān)測(cè)：觀察尿色、尿量變化，術(shù)后第1天尿色呈淡黃色，無(wú)肉眼血尿；術(shù)后第2天復(fù)查尿常規(guī)示“紅細(xì)胞15/HPF，白細(xì)胞5/HPF，尿蛋白（-）”，尿糖（+），繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。體位與活動(dòng)護(hù)理術(shù)后體位：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格平臥，右側(cè)下肢伸直，避免彎曲、翻身（可輕微調(diào)整頭部位置）；6小時(shí)后可輕微翻身（向左側(cè)翻身，避免壓迫右側(cè)穿刺部位），翻身時(shí)協(xié)助患者保持右側(cè)下肢伸直；術(shù)后24小時(shí)后可下床活動(dòng)，先協(xié)助患者坐起（床邊坐30分鐘，觀察有無(wú)頭暈、乏力），再緩慢站立、行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、彎腰），術(shù)后3天可進(jìn)行日?；顒?dòng)（如散步，每次15-20分鐘，每日2次）。肢體功能鍛煉：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10-15次），預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后24小時(shí)下床后，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)（每次10分鐘，每日3次），逐步增加活動(dòng)量，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肌肉萎縮?；颊咝g(shù)后第3天可獨(dú)立行走，無(wú)下肢酸脹、乏力。飲食護(hù)理飲食原則：術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯、稀粥），逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食（面條、蒸蛋），術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)普食；飲食以清淡、易消化、低鹽（每日鹽攝入量＜5g）、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉，每日蛋白攝入量0.8-1.0g/kg）為主，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、濃茶）；鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-2500ml），分多次飲用（每次200-300ml，間隔1-2小時(shí)），促進(jìn)對(duì)比劑排泄，避免一次性大量飲水導(dǎo)致腹脹。血糖控制飲食：結(jié)合患者糖尿病病史，給予糖尿病飲食，控制總熱量攝入（每日1800kcal），碳水化合物占50%-60%（如米飯、面條，每日250g），蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%；避免高糖食物（如糖果、甜點(diǎn)），增加膳食纖維攝入（如蔬菜，每日300g，以綠葉蔬菜為主）；三餐定時(shí)定量，餐后適當(dāng)活動(dòng)（散步10-15分鐘）。術(shù)后第2天患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，血糖控制良好。疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：術(shù)后每8小時(shí)用NRS評(píng)分評(píng)估腰痛及穿刺部位疼痛程度，術(shù)后12小時(shí)患者穿刺部位輕微疼痛（NRS2分），無(wú)需藥物治療，指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天轉(zhuǎn)移注意力；術(shù)后24小時(shí)疼痛消失（NRS0分）；若出現(xiàn)腰痛加重（NRS＞4分），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排除支架內(nèi)血栓或腎動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥。疼痛緩解措施：保持病房環(huán)境安靜，減少外界刺激；若患者穿刺部位疼痛明顯，可適當(dāng)調(diào)整體位（如輕微抬高床頭15°），避免壓迫穿刺部位；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（患者未使用）。用藥護(hù)理抗凝藥物護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時(shí)1次，注射部位選擇腹部（臍周2cm外，左右交替），注射時(shí)捏起皮膚，垂直進(jìn)針，避免注入肌肉層（防止出血）；注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘（力度適中，避免揉搓），觀察注射部位有無(wú)瘀斑。告知患者及家屬抗凝藥物的作用（預(yù)防支架內(nèi)血栓）、注射時(shí)間及不良反應(yīng)（如出血、皮疹），若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；颊咝g(shù)后注射低分子肝素期間無(wú)出血表現(xiàn)，凝血功能INR維持在1.2-1.4。降壓藥物護(hù)理：繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mgqd+卡托普利12.5mgbid，指導(dǎo)患者定時(shí)服藥（硝苯地平控釋片早餐后服用，不可掰開(kāi)），監(jiān)測(cè)血壓變化（每日早晚各測(cè)1次），若血壓＜120/70mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量?；颊咝g(shù)后血壓維持在125-135/75-85mmHg，符合控制目標(biāo)。降糖藥物護(hù)理：繼續(xù)口服二甲雙胍0.5gtid，指導(dǎo)患者餐前30分鐘服藥，監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（每日各1次），若血糖＞10.0mmol/L，及時(shí)告知醫(yī)生?；颊咝g(shù)后空腹血糖波動(dòng)在6.8-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-9.8mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)。其他藥物護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0gqd（共3天）預(yù)防感染，輸注時(shí)觀察有無(wú)皮疹、惡心等不良反應(yīng)，患者無(wú)藥物過(guò)敏表現(xiàn)；術(shù)后第2天遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，促進(jìn)對(duì)比劑排泄，注射后觀察尿量變化（注射后2小時(shí)尿量增加300ml）。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理急性腎損傷預(yù)防：除鼓勵(lì)患者多飲水外，術(shù)后避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥）；監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮）及尿量，若出現(xiàn)血肌酐較術(shù)前升高＞26.5μmol/L或尿量＜0.5ml/（kg?h），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）或血液凈化治療（患者未出現(xiàn)）。穿刺部位感染預(yù)防：保持穿刺部位敷料清潔干燥，若敷料污染、滲濕，及時(shí)更換；觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、熱痛（術(shù)后第2天穿刺部位無(wú)紅腫，體溫正常）；遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫變化（每日4次），若體溫＞38.5℃，及時(shí)查找感染原因（如尿常規(guī)、血常規(guī)），對(duì)癥處理。下肢深靜脈血栓預(yù)防：除踝泵運(yùn)動(dòng)外，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛（對(duì)比雙側(cè)下肢周徑，差異＜1cm為正常），若出現(xiàn)下肢腫脹，及時(shí)行下肢血管超聲檢查（患者未出現(xiàn)）；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。心理護(hù)理與健康教育心理護(hù)理：術(shù)后每日與患者溝通，告知其手術(shù)成功（支架位置良好，腎動(dòng)脈血流恢復(fù)）、病情恢復(fù)情況（如腎功能正常、血壓血糖達(dá)標(biāo)），緩解其對(duì)術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，若出現(xiàn)情緒低落，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。患者術(shù)后SAS評(píng)分逐漸降至40分以下，情緒平穩(wěn)。出院健康教育：出院前1天對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)健康教育，內(nèi)容包括：①飲食：堅(jiān)持低鹽、低脂、糖尿病飲食，多飲水（每日1500-2000ml），避免暴飲暴食；②運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)（每次30分鐘，每日1-2次）；③藥物：遵醫(yī)囑服用低分子肝素（出院后繼續(xù)注射2周，改為口服阿司匹林100mgqd長(zhǎng)期服用）、降壓藥、降糖藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量；④復(fù)查：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，2周復(fù)查腎功能、血壓、血糖，1個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)脈超聲；⑤就醫(yī)指征：若出現(xiàn)腰痛加重、肉眼血尿、血壓驟升/驟降、發(fā)熱（＞38.5℃）、下肢腫脹等，及時(shí)就醫(yī)。生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后臥床期間協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱、排泄（使用便盆，避免下床），保持床單位整潔、干燥，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身（術(shù)后6小時(shí)后），預(yù)防壓瘡；協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理（每日2次），保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握低分子肝素注射方法（腹部注射，左右交替）、血糖監(jiān)測(cè)方法（血糖儀使用步驟）及血壓測(cè)量方法，出院前考核患者家屬注射低分子肝素的操作，確保其能獨(dú)立完成。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者張某于2024年5月20日康復(fù)出院，住院期間護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：腰痛癥狀消失（NRS0分），穿刺部位無(wú)出血、血腫及感染，無(wú)急性腎損傷等并發(fā)癥；出院時(shí)血肌酐133μmol/L，血壓130/82mmHg，空腹血糖7.0mmol/L，SAS評(píng)分38分；患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，掌握藥物服用方法及自我護(hù)理技能（如低分子肝素注射、血糖監(jiān)測(cè)）；生活自理能力恢復(fù)至術(shù)前水平（Barthel指數(shù)90分）。出院后1個(gè)月隨訪，患者無(wú)腰痛、血尿，復(fù)查腎動(dòng)脈超聲示“右腎動(dòng)脈支架通暢，無(wú)狹窄”，腎功能、血壓、血糖均達(dá)標(biāo)，護(hù)理效果良好。（二）護(hù)理反思優(yōu)點(diǎn)術(shù)前評(píng)估全面：不僅關(guān)注患者病