后循環(huán)取栓的術(shù)中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)演講人01.術(shù)中監(jiān)護(hù)的核心目標(biāo)與總體原則02.生命體征的精細(xì)化監(jiān)測(cè)與管理目錄后循環(huán)取栓的術(shù)中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)后循環(huán)取栓作為治療急性椎基底動(dòng)脈閉塞（VBAO）的核心手段，其手術(shù)復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于前循環(huán)。術(shù)中監(jiān)護(hù)不僅是手術(shù)安全的“生命線”，更是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從患者入室到手術(shù)結(jié)束，每一個(gè)監(jiān)護(hù)參數(shù)的波動(dòng)、每一個(gè)神經(jīng)體征的變化，都可能預(yù)示著并發(fā)癥的發(fā)生或治療效果的轉(zhuǎn)折。作為一名長(zhǎng)期參與卒中綠色通道與神經(jīng)介入術(shù)的臨床工作者，我深感后循環(huán)取栓的術(shù)中監(jiān)護(hù)需兼具“宏觀把控”與“微觀洞察”——既要維持生命體征的穩(wěn)定，又要精準(zhǔn)捕捉腦功能的細(xì)微變化。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述后循環(huán)取栓的術(shù)中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，以期為同行提供一套可操作、全維度的監(jiān)護(hù)框架。01術(shù)中監(jiān)護(hù)的核心目標(biāo)與總體原則1核心目標(biāo)：平衡“灌注”與“損傷”的雙重需求后循環(huán)取栓的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再通，恢復(fù)腦干、小腦等關(guān)鍵部位的血流灌注。然而，再通過(guò)程伴隨兩大風(fēng)險(xiǎn)：一是缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的不可逆神經(jīng)損傷，二是再通過(guò)程中的繼發(fā)性損傷（如出血轉(zhuǎn)化、缺再灌注損傷）。因此，術(shù)中監(jiān)護(hù)的首要目標(biāo)是在“時(shí)間窗”內(nèi)最大化再通效率，同時(shí)最小化醫(yī)源性損傷。具體而言，需實(shí)現(xiàn)三個(gè)平衡：-灌注壓平衡：避免低灌注導(dǎo)致缺血加重，亦避免高灌注引發(fā)出血；-氧供需平衡：保障腦組織氧供，同時(shí)避免過(guò)度氧耗加重氧化應(yīng)激；-血流動(dòng)力學(xué)平衡：維持椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流的穩(wěn)定性，減少血栓逃逸或新發(fā)栓塞。1核心目標(biāo)：平衡“灌注”與“損傷”的雙重需求1.2總體原則：“動(dòng)態(tài)評(píng)估-多模態(tài)監(jiān)測(cè)-及時(shí)干預(yù)”的閉環(huán)管理后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜（如椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈尖部操作空間狹小），且腦干生命中樞對(duì)缺血、壓迫極為敏感，術(shù)中監(jiān)護(hù)需遵循“動(dòng)態(tài)評(píng)估-多模態(tài)監(jiān)測(cè)-及時(shí)干預(yù)”的閉環(huán)原則。所謂“動(dòng)態(tài)評(píng)估”，即摒棄“一次性監(jiān)測(cè)”思維，對(duì)關(guān)鍵參數(shù)（如血壓、瞳孔）進(jìn)行5-10分鐘頻率的連續(xù)記錄；“多模態(tài)監(jiān)測(cè)”則強(qiáng)調(diào)聯(lián)合生理參數(shù)（心電、血壓）、影像參數(shù)（DSA、超聲）、神經(jīng)功能參數(shù)（瞳孔、意識(shí)）與電生理參數(shù)（腦電圖），形成“參數(shù)-功能-結(jié)構(gòu)”的三維監(jiān)測(cè)體系；“及時(shí)干預(yù)”要求團(tuán)隊(duì)建立預(yù)警閾值，一旦參數(shù)偏離安全范圍，立即啟動(dòng)預(yù)案（如升壓、降壓、調(diào)整導(dǎo)絲位置等）。3特殊考量：后循環(huán)的解剖與病理生理特性與前循環(huán)相比，后循環(huán)取栓的術(shù)中監(jiān)護(hù)需重點(diǎn)關(guān)注三大特殊性：-“缺血耐受窗”更窄：腦干神經(jīng)元對(duì)缺血的耐受時(shí)間僅4-6分鐘，較大腦皮層更短，需在造影確認(rèn)閉塞后立即啟動(dòng)再通流程；-“生命中樞”集中：呼吸、循環(huán)、意識(shí)中樞位于腦干，任何機(jī)械性損傷（如導(dǎo)絲穿孔）或血流動(dòng)力學(xué)紊亂（如低血壓）均可迅速危及生命；-“變異血管”多見：椎動(dòng)脈發(fā)育不對(duì)稱、基底動(dòng)脈迂曲、小腦后下動(dòng)脈（PICA）變異等，要求術(shù)中監(jiān)護(hù)需結(jié)合術(shù)前影像（CTA、MRA）預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，避免誤傷分支血管。02生命體征的精細(xì)化監(jiān)測(cè)與管理生命體征的精細(xì)化監(jiān)測(cè)與管理生命體征是術(shù)中監(jiān)護(hù)的“基石”，尤其在后循環(huán)取栓中，血壓、心率、呼吸與體溫的微小波動(dòng)，均可能引發(fā)災(zāi)難性后果。需以“個(gè)體化、精細(xì)化”為原則，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┡c術(shù)中階段（如穿刺、導(dǎo)絲通過(guò)、取栓、再通后），制定動(dòng)態(tài)調(diào)控目標(biāo)。1血壓的調(diào)控策略：維持“高灌注-低損傷”的動(dòng)態(tài)平衡血壓是影響后循環(huán)腦灌注最直接的參數(shù)，其調(diào)控需貫穿手術(shù)全程，分為三個(gè)階段：1血壓的調(diào)控策略：維持“高灌注-低損傷”的動(dòng)態(tài)平衡1.1術(shù)前準(zhǔn)備階段：基線血壓設(shè)定與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判-基線血壓定義：以患者入院時(shí)發(fā)病前血壓或發(fā)病后首次記錄血壓為基線，若患者有高血壓病史，則以“慢性高血壓控制目標(biāo)”為參考（如150-160/90-100mmHg）。-降壓禁忌證：對(duì)于急性VBAO患者，除非收縮壓（SBP）≥220mmHg或舒張壓（DBP）≥120mmHg伴靶器官損害（如腦疝、心肌缺血），否則術(shù)前應(yīng)避免降壓。我曾遇一例基底動(dòng)脈閉塞患者，入院時(shí)SBP180mmHg，因術(shù)前未遵“避免降壓”原則，給予硝苯地平舌下含服，導(dǎo)致術(shù)中SBP降至90mmHg，患者出現(xiàn)呼吸驟停，最終搶救失敗——這一教訓(xùn)深刻揭示了“盲目降壓”的危害。1血壓的調(diào)控策略：維持“高灌注-低損傷”的動(dòng)態(tài)平衡1.2術(shù)中操作階段：分時(shí)段血壓調(diào)控-導(dǎo)絲/導(dǎo)管通過(guò)階段：椎動(dòng)脈V4段成袢或基底動(dòng)脈迂曲時(shí)，導(dǎo)絲通過(guò)可能刺激血管迷走神經(jīng)，引發(fā)反射性低血壓。此時(shí)需將SBP維持在基線的80%-90%（如基線160mmHg，目標(biāo)SBP128-144mmHg），避免低灌注導(dǎo)致術(shù)中急性血栓形成。-取栓器械釋放/回收階段：取栓支架或抽吸導(dǎo)管接觸血栓時(shí)，易誘發(fā)血管痙攣或血栓脫落，需將SBP控制在基線的70%-80%（如基線160mmHg，目標(biāo)SBP112-128mmHg），降低遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)。-再通后階段：成功再通后，需警惕“高灌注綜合征”。后循環(huán)缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，再通后血流驟然恢復(fù)可能導(dǎo)致血管源性水腫或出血。此時(shí)應(yīng)將SBP降至基線的60%-70%（如基線160mmHg，目標(biāo)SBP96-112mmHg），維持2-4小時(shí)，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后逐漸恢復(fù)。1血壓的調(diào)控策略：維持“高灌注-低損傷”的動(dòng)態(tài)平衡1.3特殊情況下的血壓管理-術(shù)前已服用降壓藥者：對(duì)于規(guī)律服用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的患者，術(shù)中需暫?？诜幬?，避免藥物疊加效應(yīng)導(dǎo)致頑固性低血壓。-大血管夾層相關(guān)閉塞：若術(shù)中證實(shí)為椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的閉塞，需將SBP維持在100-120mmHg，降低夾層進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。-術(shù)中出血轉(zhuǎn)化：一旦造影或CT證實(shí)顱內(nèi)出血，需立即將SBP降至140mmHg以下，必要時(shí)使用烏拉地爾、硝普鈉等強(qiáng)效降壓藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）。2心率與心律的監(jiān)測(cè)：預(yù)防“血流動(dòng)力學(xué)崩潰”后循環(huán)取栓中，心率與心律的紊亂主要源于兩方面：一是導(dǎo)絲/導(dǎo)管刺激血管迷走神經(jīng)，二是腦干缺血影響心血管中樞。2心率與心律的監(jiān)測(cè)：預(yù)防“血流動(dòng)力學(xué)崩潰”2.1常見心律失常類型與處理-心動(dòng)過(guò)緩：最常見于導(dǎo)絲通過(guò)頸總動(dòng)脈分叉或椎動(dòng)脈V1段，迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心率降至50次/分以下。此時(shí)需立即暫停操作，給予阿托品0.5-1mg靜脈推注，必要時(shí)安置臨時(shí)起搏器。我曾遇一例高齡患者，術(shù)中導(dǎo)絲通過(guò)椎動(dòng)脈時(shí)心率驟降至35次/分，血壓降至70/40mmHg，立即給予阿托品并暫停操作，3分鐘后心率恢復(fù)至70次/分，手術(shù)得以繼續(xù)。-房顫伴快速心室率：對(duì)于合并房顫的VBAO患者，術(shù)中需控制心室率在100次/分以下，避免心率過(guò)快導(dǎo)致腦灌注不足?？蛇x用美托洛爾5mg靜脈緩慢推注，或胺碘酮150mg稀釋后靜注。-室性心律失常：多由導(dǎo)管刺激心室壁或電解質(zhì)紊亂（如低鉀）導(dǎo)致，需立即停止操作，給予利多卡因50-100mg靜注，糾正電解質(zhì)紊亂。2心率與心律的監(jiān)測(cè)：預(yù)防“血流動(dòng)力學(xué)崩潰”2.2心率的個(gè)體化目標(biāo)-竇性心律患者：維持心率60-80次/分，避免心動(dòng)過(guò)速（>100次/分）增加心肌耗氧，或心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）降低心輸出量。-房顫患者：控制心室率80-100次/分，同時(shí)需警惕“快室率房顫”導(dǎo)致的低血壓，必要時(shí)同步電復(fù)律。3呼吸功能與氧合狀態(tài)：保障“呼吸中樞”的安全后循環(huán)缺血（尤其是延髓缺血）可直接抑制呼吸中樞，而術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚）、麻醉方式（如全麻）也可能抑制呼吸功能。因此，呼吸監(jiān)測(cè)需關(guān)注“呼吸頻率、潮氣量、氧合”三大指標(biāo)。3呼吸功能與氧合狀態(tài)：保障“呼吸中樞”的安全3.1呼吸頻率與節(jié)律監(jiān)測(cè)-正常范圍：成人呼吸頻率12-20次/分，節(jié)律均勻。-異常預(yù)警：-呼吸頻率減慢（<8次/分）或呼吸暫停：提示延髓缺血或麻醉過(guò)深，需立即減量或停用鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)給予納洛酮拮抗；-呼吸頻率增快（>28次/分）伴鼻翼煽動(dòng)：提示腦干水腫或早期腦疝，需緊急復(fù)查頭CT，給予脫水降顱壓（如甘露醇125ml快速靜滴）。3呼吸功能與氧合狀態(tài)：保障“呼吸中樞”的安全3.2氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)-SpO2目標(biāo)：維持SpO2≥95%，對(duì)于合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者，可放寬至90%-92%。-氣道管理：-局麻患者：保持清醒狀態(tài)，避免舌后墜，可放置鼻咽通氣管；-全麻患者：需氣管插管機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH2O，避免高PEEP導(dǎo)致靜脈回流受阻，加重腦水腫。3呼吸功能與氧合狀態(tài)：保障“呼吸中樞”的安全3.3動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）的必要性對(duì)于手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)、術(shù)中出現(xiàn)呼吸窘迫或SpO2波動(dòng)>10%的患者，需每30-60分鐘監(jiān)測(cè)ABG，重點(diǎn)關(guān)注pH值（7.35-7.45）、PaCO2（35-45mmHg）、PaO2（80-100mmHg）。若PaCO2<35mmHg（過(guò)度通氣），可導(dǎo)致腦血管收縮，加重后循環(huán)缺血；若PaCO2>45mmHg（通氣不足），則可能引起顱內(nèi)壓升高。4體溫的監(jiān)測(cè)與腦保護(hù)：維持“正常體溫”或“亞低溫”狀態(tài)體溫是影響腦代謝的關(guān)鍵參數(shù)，每升高1℃，腦代謝率增加10%，氧耗增加6%。后循環(huán)取栓中，體溫異常（高熱或低溫）均可加重神經(jīng)損傷。4體溫的監(jiān)測(cè)與腦保護(hù)：維持“正常體溫”或“亞低溫”狀態(tài)4.1體溫監(jiān)測(cè)方法-核心溫度監(jiān)測(cè)：推薦使用鼻咽溫或膀胱溫傳感器，準(zhǔn)確性高（誤差≤0.2℃）；-體表溫度監(jiān)測(cè)：作為補(bǔ)充，但需注意腋溫較核心溫度低0.5-1.0℃，肛溫較核心溫度高0.2-0.4℃。4體溫的監(jiān)測(cè)與腦保護(hù)：維持“正常體溫”或“亞低溫”狀態(tài)4.2體溫調(diào)控策略-正常體溫維持：將核心溫度控制在36.0-37.0℃，避免術(shù)中低體溫（<36.0℃）導(dǎo)致凝血功能障礙或術(shù)后感染?？赏ㄟ^(guò)加溫毯、輸液加溫儀維持體溫；-亞低溫治療：對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)腦干水腫、癲癇發(fā)作或預(yù)計(jì)再通時(shí)間>3小時(shí)的患者，可實(shí)施亞低溫（32-34℃），降低腦代謝率。需注意亞低溫可能導(dǎo)致心律失常（如QT間期延長(zhǎng)）、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電與血常規(guī)。3神經(jīng)系統(tǒng)功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估：捕捉“腦干生命體征”的變化后循環(huán)缺血的核心風(fēng)險(xiǎn)在于腦干損傷，而神經(jīng)系統(tǒng)功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估是判斷腦干狀態(tài)最直接的手段。與生命體征不同，神經(jīng)功能變化往往更早、更隱匿，需以“瞳孔-意識(shí)-腦干反射-運(yùn)動(dòng)功能”為評(píng)估鏈條，實(shí)現(xiàn)“早期預(yù)警、精準(zhǔn)干預(yù)”。1意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估：從“清醒”到“昏迷”的分級(jí)預(yù)警意識(shí)狀態(tài)是反映腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，需采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注“睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)”三項(xiàng)的變化。1意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估：從“清醒”到“昏迷”的分級(jí)預(yù)警1.1GCS評(píng)分的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率-手術(shù)開始前：記錄基礎(chǔ)GCS評(píng)分；01-導(dǎo)絲通過(guò)/取栓器械操作時(shí)：每5分鐘評(píng)估1次；02-再通后30分鐘：每15分鐘評(píng)估1次，連續(xù)2次無(wú)變化后改為每30分鐘1次。031意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估：從“清醒”到“昏迷”的分級(jí)預(yù)警1.2GCS評(píng)分下降的意義與處理-GCS評(píng)分下降≥2分：提示腦干缺血加重或繼發(fā)性損傷，需立即暫停操作，復(fù)查DSA確認(rèn)是否出現(xiàn)血管痙攣、血栓逃逸或穿孔；-GCS評(píng)分≤8分：提示腦干功能嚴(yán)重受累，需緊急啟動(dòng)腦保護(hù)措施（如過(guò)度通氣、亞低溫、脫水降顱壓），并評(píng)估是否需要終止手術(shù)。1意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估：從“清醒”到“昏迷”的分級(jí)預(yù)警1.3特殊意識(shí)障礙的識(shí)別-“閉鎖綜合征”：患者意識(shí)清楚，但不能言語(yǔ)、四肢癱瘓，僅能通過(guò)眼球運(yùn)動(dòng)交流，多見于腦橋基底部梗死，術(shù)中需避免過(guò)度鎮(zhèn)靜掩蓋病情；-“去腦強(qiáng)直”：表現(xiàn)為角弓反張、四肢伸肌張力增高，提示中腦或紅核受累，是腦疝的先兆，需立即降顱壓、糾正腦疝。2瞳孔觀察：腦疝的“早期信號(hào)燈”瞳孔變化是腦疝最敏感的體征，尤其是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（瞳孔散大、對(duì)光反射消失）提示同側(cè)大腦后動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈受壓，需立即干預(yù)。2瞳孔觀察：腦疝的“早期信號(hào)燈”2.1瞳孔監(jiān)測(cè)方法-工具：使用瞳孔筆式手電筒，避免強(qiáng)光刺激；-參數(shù)記錄：瞳孔大?。╩m）、形狀（是否不規(guī)則）、對(duì)光反射（靈敏/遲鈍/消失）、對(duì)稱性（是否不等大）。2瞳孔觀察：腦疝的“早期信號(hào)燈”2.2異常瞳孔的預(yù)警與處理1-單側(cè)瞳孔散大（>5mm）伴對(duì)光反射消失：提示同側(cè)小腦幕切跡疝，需立即靜脈推注甘露醇125ml（15分鐘內(nèi)滴完），同時(shí)加快手術(shù)進(jìn)度，解除壓迫；2-雙側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失：提示腦干功能衰竭，預(yù)后極差，需立即啟動(dòng)高級(jí)生命支持（ALS），同時(shí)評(píng)估是否繼續(xù)手術(shù)；3-瞳孔不等大（差>1mm）伴對(duì)光反射遲鈍：提示腦干移位早期，需調(diào)整頭位（避免頸部過(guò)度旋轉(zhuǎn)），復(fù)查頭CT排除顱內(nèi)出血。2瞳孔觀察：腦疝的“早期信號(hào)燈”2.3注意事項(xiàng)-藥物影響：抗膽堿能藥物（如阿托品）可導(dǎo)致瞳孔散大，需鑒別；-術(shù)前已存在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：如糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，需以術(shù)前瞳孔狀態(tài)為基線，動(dòng)態(tài)觀察變化。3腦干功能的監(jiān)測(cè)：從“反射”到“呼吸”的深度評(píng)估腦干包含多個(gè)生命中樞，其功能狀態(tài)直接決定患者存活率。除瞳孔外，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下反射與功能：3腦干功能的監(jiān)測(cè)：從“反射”到“呼吸”的深度評(píng)估3.1腦干反射評(píng)估03-咽反射：用壓舌板輕咽后壁，觀察惡心、嘔吐反應(yīng)。反射消失提示延髓損害；02-眼心反射（三叉神經(jīng)-迷走反射）：壓迫眼球（或插入口咽/鼻咽通氣管時(shí)），觀察心率變化。心率減慢>10次/分為陽(yáng)性，提示腦干受損，需停止刺激；01-角膜反射：用棉絲輕觸角膜，觀察雙側(cè)眨眼動(dòng)作。反射消失提示腦橋被蓋部受損；04-咳嗽反射：吸痰時(shí)觀察咳嗽動(dòng)作。反射消失提示延髓呼吸中樞受累。3腦干功能的監(jiān)測(cè)：從“反射”到“呼吸”的深度評(píng)估3.2呼吸模式評(píng)估-正常呼吸：節(jié)律均勻，頻率12-20次/分；1-異常呼吸模式：2-潮式呼吸：呼吸逐漸增強(qiáng)后又逐漸減弱，伴有呼吸暫停，提示中腦上部受損；3-長(zhǎng)吸呼吸：吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣短促，提示腦橋下部受損；4-共濟(jì)失調(diào)呼吸：呼吸頻率、節(jié)律極不規(guī)則，呈嘆氣樣，提示延髓受損，為臨終前表現(xiàn)。54運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能的評(píng)估：肢體活動(dòng)的“動(dòng)態(tài)追蹤”雖然后循環(huán)取栓中患者多處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)，但仍可通過(guò)肢體活動(dòng)評(píng)估錐體束功能。4運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能的評(píng)估：肢體活動(dòng)的“動(dòng)態(tài)追蹤”4.1運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估-局麻患者：指令患者“抬左手、抬右腿”，觀察肢體活動(dòng)是否對(duì)稱；若活動(dòng)無(wú)力，需警惕對(duì)側(cè)大腦半球或腦干缺血；-全麻患者：觀察肢體有無(wú)自主活動(dòng)，或通過(guò)麻醉深度監(jiān)測(cè)（如BIS值）判斷是否存在術(shù)中知曉（如肢體躁動(dòng)）。4運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能的評(píng)估：肢體活動(dòng)的“動(dòng)態(tài)追蹤”4.2感覺(jué)功能評(píng)估-針刺試驗(yàn)：用針尖輕刺雙側(cè)肢體，詢問(wèn)患者是否感覺(jué)疼痛（局麻患者）或觀察肢體回縮反射（全麻患者）；感覺(jué)減退或消失提示對(duì)側(cè)丘腦或感覺(jué)傳導(dǎo)束受損。4影像學(xué)引導(dǎo)下的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：從“形態(tài)”到“血流”的精準(zhǔn)把控后循環(huán)取栓是典型的“影像引導(dǎo)手術(shù)”，術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)不僅是判斷再通效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（如血管穿孔、夾層）的“火眼金睛”。需聯(lián)合DSA、超聲與CT，形成“形態(tài)-血流-功能”的多模態(tài)影像監(jiān)測(cè)體系。1數(shù)字減影血管造影（DSA）：術(shù)中“導(dǎo)航”與終點(diǎn)判斷DSA是后循環(huán)取栓術(shù)中監(jiān)測(cè)的核心，其價(jià)值在于實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)絲/導(dǎo)管位置、血栓形態(tài)、血流分級(jí)與并發(fā)癥征象。1數(shù)字減影血管造影（DSA）：術(shù)中“導(dǎo)航”與終點(diǎn)判斷1.1造影時(shí)機(jī)與參數(shù)設(shè)置-術(shù)前造影：明確閉塞部位（如椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈）、長(zhǎng)度、側(cè)支循環(huán)（如Willis環(huán)、后交通動(dòng)脈開放情況）；-術(shù)中造影：-每次操作（如導(dǎo)絲推進(jìn)、取栓支架釋放）后造影，確認(rèn)無(wú)血管穿孔、血栓逃逸；-取栓后造影：采用腦梗死溶栓（TICI）評(píng)分評(píng)估再通效果，TICI2b-3級(jí)為再通成功目標(biāo)；-術(shù)后造影：確認(rèn)血管通暢、無(wú)殘留狹窄或夾層。1數(shù)字減影血管造影（DSA）：術(shù)中“導(dǎo)航”與終點(diǎn)判斷1.2DSA異常征象識(shí)別壹-血管痙攣：血管管徑較術(shù)前狹窄>30%，呈“串珠樣”改變，需經(jīng)導(dǎo)管注入尼莫地平1-2mg或硝酸甘油100-200μg；肆-血栓逃逸：原閉塞遠(yuǎn)端出現(xiàn)新發(fā)充盈缺損，需調(diào)整取栓策略（如更換抽吸導(dǎo)管、追加阿替普酶）。叁-夾層：血管腔內(nèi)可見“雙腔”或“內(nèi)膜瓣”，需植入支架覆蓋夾層段；貳-血管穿孔：造影劑外溢至血管外，呈“云霧狀”聚集，需立即停止操作，魚精蛋白中和肝素，必要時(shí)植入支架封穿孔口；1數(shù)字減影血管造影（DSA）：術(shù)中“導(dǎo)航”與終點(diǎn)判斷1.3注意事項(xiàng)-減少造影劑用量：后循環(huán)血管迂曲，造影劑用量過(guò)大可能導(dǎo)致腎損傷或顱內(nèi)壓升高，每次造影造影劑用量≤5ml，總量≤100ml；-動(dòng)態(tài)對(duì)比：與術(shù)前DSA對(duì)比，觀察血流改善情況，避免“假性再通”（如造影劑滯留導(dǎo)致的顯影良好）。2超聲技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用：實(shí)時(shí)“血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)”超聲具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)，可作為DSA的重要補(bǔ)充，尤其在導(dǎo)絲通過(guò)階段與再通后評(píng)估中價(jià)值顯著。2超聲技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用：實(shí)時(shí)“血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)”2.1經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）-監(jiān)測(cè)原理：通過(guò)顳窗或枕窗探測(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度與方向；-臨床意義：-導(dǎo)絲通過(guò)前：血流信號(hào)消失或反向，證實(shí)閉塞；-導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)：血流信號(hào)突然增強(qiáng)，提示導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段；-再通后：血流速度恢復(fù)正常，頻譜形態(tài)變?yōu)椤岸钢毙汀保ㄌ崾靖吖嘧ⅲ┗颉暗妥枇π汀保ㄌ崾驹偻己茫?超聲技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用：實(shí)時(shí)“血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)”2.2血管內(nèi)超聲（IVUS）01-適用場(chǎng)景：對(duì)于血管迂曲、夾層不明確的患者，可指導(dǎo)支架植入；-優(yōu)勢(shì)：可清晰顯示血管壁結(jié)構(gòu)（如內(nèi)膜斑塊、夾層瓣），判斷支架貼壁情況；-局限性：需更換導(dǎo)絲，增加操作時(shí)間，常規(guī)取栓中較少使用。02032超聲技術(shù)的術(shù)中應(yīng)用：實(shí)時(shí)“血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)”2.3彩色多普勒超聲（CDS）-應(yīng)用時(shí)機(jī)：穿刺點(diǎn)壓迫后，確認(rèn)無(wú)假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺；-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：股動(dòng)脈血流速度、阻力指數(shù)，判斷下肢循環(huán)是否良好。3神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：預(yù)警“缺血性神經(jīng)損傷”后循環(huán)取栓中，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（如腦電圖、體感誘發(fā)電位）可客觀反映腦干與大腦半球的神經(jīng)功能狀態(tài)，尤其適用于全麻患者。3神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：預(yù)警“缺血性神經(jīng)損傷”3.1腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)-異常預(yù)警：02-出現(xiàn)棘波、尖波：提示癲癇發(fā)作，需給予地西泮10mg靜注；04-監(jiān)測(cè)參數(shù)：背景頻率、波幅、異常放電（如慢波、棘波）；01-頻率減慢（如δ波增多）：提示腦干缺血；03-爆發(fā)-抑制模式：提示嚴(yán)重腦缺血，需立即干預(yù)。053神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：預(yù)警“缺血性神經(jīng)損傷”3.2體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測(cè)-監(jiān)測(cè)原理：通過(guò)腕部或踝部電刺激，記錄皮質(zhì)SEP（N20波）；-臨床意義：N20波潛伏期延長(zhǎng)>10%或波幅降低>50%，提示對(duì)側(cè)丘腦-皮質(zhì)感覺(jué)傳導(dǎo)束缺血，需調(diào)整血壓或加快再通速度。3神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：預(yù)警“缺血性神經(jīng)損傷”3.3局限性與注意事項(xiàng)-影響因素：麻醉藥物（如丙泊酚）可影響EEG波形，需結(jié)合麻醉深度判斷；-操作復(fù)雜性：神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)需專職技師操作，基層醫(yī)院可能難以開展，可作為“可選監(jiān)測(cè)”手段。5并發(fā)癥的早期識(shí)別與應(yīng)急處理：從“預(yù)防”到“救治”的全鏈條管理后循環(huán)取栓術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%-30%，包括出血、血管損傷、血栓逃逸、缺再灌注損傷等。早期識(shí)別與快速處理是降低并發(fā)癥致殘率、致死率的關(guān)鍵。1出血并發(fā)癥的識(shí)別與處理出血是后循環(huán)取栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，分為癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）與穿刺點(diǎn)出血，前者死亡率高達(dá)50%。1出血并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.1危險(xiǎn)因素識(shí)別A-術(shù)前：高齡（>75歲）、基線NIHSS>20分、發(fā)病至再通時(shí)間>6小時(shí)、抗栓治療史；B-術(shù)中：血壓控制不佳（SBP>160mmHg）、多次取栓、血管穿孔；C-術(shù)后：過(guò)度抗凝、凝血功能異常。1出血并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.2診斷與監(jiān)測(cè)-臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙加重、瞳孔散大、癲癇發(fā)作、呼吸節(jié)律異常；-影像學(xué)檢查：術(shù)中或術(shù)后立即行頭CT，可見高密度影（血腫），周圍水腫帶；-分級(jí)：根據(jù)歐洲卒中組織（ESO）標(biāo)準(zhǔn)，血腫體積>30ml或占位效應(yīng)明顯為重度出血。1出血并發(fā)癥的識(shí)別與處理1.3應(yīng)急處理流程01-立即停止抗凝：暫停肝素、阿替普酶，給予魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U肝素）；03-降低顱內(nèi)壓：抬高床頭30，甘露醇125ml快速靜滴，必要時(shí)給予呋塞米20mg靜注；02-控制血壓：將SBP降至140mmHg以下，可選用烏拉地爾、硝普鈉；04-外科干預(yù)：血腫體積>30ml或中線移位>5mm，需緊急開顱血腫清除術(shù)。2血管損傷的預(yù)防與處理血管損傷包括血管穿孔、夾層、痙攣，是導(dǎo)致術(shù)中死亡的重要原因，多與導(dǎo)絲/導(dǎo)管操作不當(dāng)相關(guān)。2血管損傷的預(yù)防與處理2.1預(yù)防措施-術(shù)中監(jiān)護(hù)：使用TCD或DSA實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲位置，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，立即停止操作。03-操作規(guī)范：導(dǎo)絲頭端始終在血管真腔內(nèi)推進(jìn)，避免“冒進(jìn)”，遇阻力時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲角度或更換支撐力更強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管；02-術(shù)前評(píng)估：通過(guò)CTA/MRA評(píng)估血管迂曲、鈣化情況，選擇合適的導(dǎo)絲（如微導(dǎo)絲頭端塑形柔和）；012血管損傷的預(yù)防與處理2.2處理策略-血管穿孔：明膠海綿顆?；驈椈扇μ钊┛卓?，必要時(shí)植入覆膜支架封閉；-痙攣：經(jīng)導(dǎo)管注入尼莫地平1-2mg或維拉帕米5mg，若痙攣持續(xù)，可植入球囊擴(kuò)張血管。-夾層：植入自膨式支架（如Neuroform）覆蓋夾層段，恢復(fù)血管通暢；3缺再灌注損傷的防治再通后，缺血腦組織血流恢復(fù)，可引發(fā)氧自由基爆發(fā)、炎癥反應(yīng)加劇，導(dǎo)致腦水腫與出血轉(zhuǎn)化。3缺再灌注損傷的防治3.1發(fā)生機(jī)制1-氧化應(yīng)激：黃嘌呤氧化酶激活，產(chǎn)生大量氧自由基；3-血腦屏障破壞：基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性增加，血管通透性升高。2-炎癥反應(yīng)：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放炎性因子（如TNF-α、IL-1β）；3缺再灌注損傷的防治3.2防治措施-嚴(yán)格控制血壓：再通后2小時(shí)內(nèi)SBP控制在110-130mmHg，避免高灌注。-亞低溫治療：32-34℃持續(xù)24-48小時(shí)，降低腦代謝率；-人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫；-依達(dá)拉奉（自由基清除劑）：30mg靜滴，2次/日，連用3天；-藥物干預(yù)：DCBAE4癲癇發(fā)作的應(yīng)對(duì)后循環(huán)取栓后癲癇發(fā)生率約5%-10%，多與腦葉出血、皮層梗死或腦干刺激相關(guān)。4癲癇發(fā)作的應(yīng)對(duì)4.1發(fā)作類型-全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：最常見，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、四肢抽搐；-癲癇持續(xù)狀態(tài)：發(fā)作時(shí)間>5分鐘，或頻繁發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)，需緊急處理。4癲癇發(fā)作的應(yīng)對(duì)4.2處理流程-保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，吸痰，防止誤吸；-藥物治療：-地西泮10-20mg靜注（速度2mg/min）；-苯妥英鈉15-20mg/kg靜滴（速度50mg/min）；-若發(fā)作未控制，給予丙泊酚靶控輸注（TCI2-4μg/ml）；-病因治療：行頭CT排除出血或梗死，調(diào)整手術(shù)方案。6團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通的重要性：構(gòu)建“無(wú)縫銜接”的監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)后循環(huán)取栓術(shù)中監(jiān)護(hù)絕非“單人任務(wù)”，而是由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士、技師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的結(jié)果。良好的團(tuán)隊(duì)溝通與分工是確保監(jiān)護(hù)質(zhì)量、降低并發(fā)癥的核心保障。1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的分工與職責(zé)-術(shù)者：負(fù)責(zé)導(dǎo)絲/導(dǎo)管操作，判斷再通效果，決定是否調(diào)整手術(shù)策略；-麻醉師：管理生命體征（血壓、心率、呼吸），實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉，處理并發(fā)癥（如低血壓、癲癇）；-護(hù)士：連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，記錄生命體征與用藥情況，準(zhǔn)備搶救藥品與器械；-技師：操作DSA、TCD、神經(jīng)電生理設(shè)備，提供實(shí)時(shí)影像與電生理參數(shù)。1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的分工與職責(zé)1.1團(tuán)隊(duì)站位與信息傳遞-術(shù)者與麻醉師：位于患者頭