ICU重癥醫(yī)學科病案書寫標準規(guī)范一、引言重癥醫(yī)學科（ICU）作為急危重癥患者的救治核心單元，病案記錄不僅是醫(yī)療行為的客觀追溯載體，更是醫(yī)療質量評估、醫(yī)患溝通、科研教學及法律維權的核心依據。鑒于ICU患者病情瞬息萬變、診療措施高度專業(yè)化的特點，規(guī)范、精準、及時的病案書寫對保障醫(yī)療安全、提升救治質量具有不可替代的價值。本文結合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，梳理ICU病案書寫的核心要求與實操要點，為臨床工作者提供參考。二、病案書寫的核心原則（一）準確性：診療行為的“鏡像還原”ICU病案需如實反映患者病情演變與醫(yī)療決策邏輯。例如，休克患者的血壓波動需結合容量復蘇、血管活性藥物劑量調整同步記錄；呼吸機參數設置（潮氣量、PEEP、FiO?）與血氣分析結果的關聯性需清晰呈現，避免“數據堆砌”而無臨床解讀。診斷術語應采用國際公認的標準（如Sepsis3.0定義、柏林ARDS標準），杜絕模糊表述（如“呼吸衰竭”應細化為“急性呼吸窘迫綜合征（中度）”）。（二）及時性：與病情賽跑的“時間軸”搶救記錄：患者心跳驟停、大咯血等緊急事件后，6小時內需完成搶救記錄，詳細記錄搶救起始/終止時間、措施（如電除顫能量、腎上腺素劑量）、生命體征變化，避免“回憶性”記錄導致的時間線混亂。臨時醫(yī)囑與記錄：深靜脈置管、氣管切開等有創(chuàng)操作后，即刻記錄操作過程、患者耐受情況（如“20:15行右側頸內靜脈置管，穿刺順利，置入導管14cm，回血通暢，無氣胸體征”）。（三）完整性：從“疾病治療”到“整體照護”的延伸除傳統診療記錄外，ICU病案需涵蓋：器官功能支持細節(jié)：如CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的模式、血流量、置換液配方，ECMO（體外膜肺氧合）的膜肺參數、抗凝方案；人文照護痕跡：如患者譫妄時的約束告知、家屬心理支持的溝通記錄；多學科協作證據：營養(yǎng)科會診的腸內營養(yǎng)啟動時機、康復科早期活動的評估意見。（四）規(guī)范性：專業(yè)語言的“統一語法”術語標準化：避免“心衰”“呼衰”等縮寫（除非科室內部有統一約定），優(yōu)先使用“心力衰竭（心功能Ⅳ級，Killip分級）”等規(guī)范表述；格式結構化：病程記錄采用“病情觀察-分析判斷-處理措施-效果評價”的邏輯鏈，例如：>今日病情觀察：患者入科第3天，體溫38.5℃，心率112次/分，SpO?92%（FiO?60%），痰液呈黃綠色膿性。分析判斷：結合降鈣素原1.5ng/ml（↑），考慮呼吸機相關性肺炎（VAP）可能。處理措施：調整抗生素為美羅培南（1gq8h），加強氣道濕化與吸痰；效果評價：8小時后體溫降至37.8℃，痰液黏稠度降低。三、核心記錄模塊的書寫規(guī)范（一）病案首頁：信息整合的“導航圖”主要診斷選擇：遵循“對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長”的原則。例如，多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，若感染性休克為原發(fā)病因，應將“感染性休克”作為主要診斷，后續(xù)關聯“急性腎損傷（3期）”“ARDS（中度）”等并發(fā)癥。治療轉歸：需區(qū)分“治愈”“好轉”“未愈”“死亡”等標準表述，避免“自動出院”等模糊描述（若患者家屬放棄治療出院，需記錄“家屬知情選擇出院，告知預后不良”）。（二）病程記錄：診療思維的“動態(tài)日志”1.首次病程記錄（入科≤8小時）需包含：病情總結：提煉患者“基礎疾病+急性事件+器官功能狀態(tài)”（如“老年男性，COPD病史10年，因‘突發(fā)胸痛2小時’入院，入院時血壓80/50mmHg，乳酸4.2mmol/L，診斷感染性休克、急性肺栓塞？”）；診斷依據：結合病史、體征、輔助檢查（如“D-二聚體＞5mg/L，CTPA示右肺動脈主干栓塞”）；鑒別診斷：針對關鍵矛盾點分析（如“需與急性心梗、主動脈夾層鑒別：心電圖無ST段抬高，主動脈CTA未見夾層”）；治療計劃：分系統制定（循環(huán)：去甲腎上腺素維持血壓；呼吸：無創(chuàng)通氣；抗凝：低分子肝素負荷劑量”）。2.日常病程記錄（頻次要求）病危患者：至少1次/日，重點記錄“生命體征趨勢、實驗室指標動態(tài)、治療調整的依據”（如“今日08:00血氣：pH7.32，PaO?65mmHg（FiO?60%），對比昨日（pH7.35，PaO?72mmHg），氧合指數下降，考慮肺水增多，予呋塞米20mg靜推，調整PEEP至12cmH?O”）；病情穩(wěn)定患者：至少1次/3日，需體現“康復評估、轉出準備”（如“患者脫機48小時，自主呼吸試驗（SBT）通過，肌力V級，擬明日轉出至普通病房”）。3.搶救記錄（時間精確到分鐘）需包含：搶救場景：“____14:30患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護示室顫”；措施細節(jié)：“14:31予200J電除顫1次，14:32腎上腺素1mg靜推，14:35再次電除顫（360J）后轉為竇性心律”；后續(xù)處理：“14:40予胺碘酮150mg靜推預防復發(fā)，轉入CCU進一步治療”。4.交接班記錄（班班銜接的“安全繩”）采用“重點患者+共性問題”結構：重點患者：“患者XXX，診斷重癥胰腺炎，今日腹腔壓從22mmHg降至18mmHg，停CRRT后尿量1500ml/日，明日需評估是否拔除腹腔引流管”；共性問題：“夜班需關注：①新入3例患者的鎮(zhèn)靜深度（RASS評分-2至-1分）；②呼吸機濕化罐水位，避免低體溫”。（三）護理記錄：精準照護的“細節(jié)鏡”生命體征記錄：除常規(guī)體溫、心率外，需包含“CVP（中心靜脈壓）、ScvO?（中心靜脈血氧飽和度）、脈壓差”等ICU特異性指標，例如“10:00CVP8cmH?O，ScvO?75%，脈壓差25mmHg（提示心肌收縮力不足）”；護理措施與效果：“09:00予俯臥位通氣，患者耐受良好，SpO?從88%升至95%（FiO?60%），1小時后改為仰臥位，皮膚無壓紅”；風險評估：“Braden評分12分（壓瘡高風險），予減壓床墊、每2小時翻身，記錄于護理單及醫(yī)療病程中”。（四）特殊記錄：醫(yī)療安全的“防火墻”1.醫(yī)患溝通記錄（知情同意的“證據鏈”）病危告知：“____09:00告知家屬患者‘感染性休克合并MODS’，死亡率約50%，家屬表示理解，選擇積極治療”；特殊治療：“____10:00告知ECMO治療的獲益（改善氧合）與風險（出血、血栓），家屬簽署知情同意書”。2.會診記錄（多學科協作的“橋梁”）邀請理由：“患者腹脹明顯，腹腔壓25mmHg，考慮腹腔間隔室綜合征，邀請普通外科會診”；會診意見執(zhí)行：“外科建議‘床旁超聲引導下腹腔穿刺’，14:00予穿刺，引出血性液體300ml，腹腔壓降至18mmHg”。3.操作記錄（有創(chuàng)操作的“說明書”）以氣管插管為例：“____08:30于床旁行氣管插管，使用可視喉鏡，經口插入7.5號導管，深度22cm（距門齒），氣囊充氣10ml，聽診雙肺呼吸音對稱，SpO?升至98%，操作時間3分鐘，無并發(fā)癥”。四、質量控制與常見問題規(guī)避（一）質控要點三級審核：住院醫(yī)師書寫→主治醫(yī)師審核→科主任/質控醫(yī)師抽查，重點關注“診斷邏輯、治療措施的連貫性、數據矛盾（如‘記錄患者血壓90/60mmHg’卻無升壓藥使用）”；培訓機制：新入職醫(yī)師需完成“ICU病案書寫模擬訓練”（如模擬搶救后6小時內完成記錄），定期開展“典型病案復盤會”（分析死亡病例的記錄缺陷）。（二）常見問題及對策問題類型典型表現改進建議-------------------------------------------------------------------------------------------------記錄不及時搶救后12小時才補記，時間線混亂設定“搶救記錄倒計時提醒”（電子病歷系統彈窗）內容矛盾醫(yī)療記錄寫“脫機成功”，護理記錄寫“仍帶機”建立“醫(yī)護聯合查房”制度，同步更新記錄術語不規(guī)范用“腎衰”代替“急性腎損傷”制作《ICU常用術語速查手冊》（含診斷、操作術語）五、總結ICU病案書寫是“技術”與“藝術”的結合：既需用精準的數據、規(guī)范的術語還原診療過