醫(yī)療服務(wù)合同（私立醫(yī)院診所）2025年眼科費(fèi)用協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[私立醫(yī)院或診所全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[相關(guān)號碼]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（患者/服務(wù)接受者）：[患者姓名]身份證號/護(hù)照號：[患者身份證號或護(hù)照號]住址：[患者詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于甲方具有合法資質(zhì)，愿意為乙方提供眼科醫(yī)療服務(wù)，乙方愿意接受甲方的服務(wù)并支付相應(yīng)費(fèi)用，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供以下眼科醫(yī)療服務(wù)（以下簡稱“服務(wù)”）：(1)常規(guī)眼科檢查，包括但不限于視力測試、眼壓測量、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查等；(2)特定眼科檢查，包括但不限于光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、角膜地形圖檢查、眼底照相等；(3)眼科診斷服務(wù)，例如白內(nèi)障病情評估、青光眼風(fēng)險(xiǎn)篩查、干眼癥分型診斷等；(4)[根據(jù)乙方需求或?qū)嶋H情況列出的其他檢查、診斷服務(wù)，例如：視野檢查、眼底熒光血管造影等]；(5)視光服務(wù)，包括但不限于驗(yàn)光、配鏡建議與推薦等；(6)治療服務(wù)，例如[具體治療項(xiàng)目，如：滴眼藥物治療、瞼板腺按摩、特定類型激光治療等]；(7)[根據(jù)乙方需求或?qū)嶋H情況列出的其他治療服務(wù)，例如：眼部手術(shù)，需明確具體術(shù)式名稱，如：瞼袋切除術(shù)、翼狀胬肉切除手術(shù)等]；(8)[若涉及住院]住院服務(wù)，包括在2025年度內(nèi)預(yù)計(jì)或?qū)嶋H發(fā)生的住院天數(shù)及相應(yīng)級別的護(hù)理服務(wù)。1.2具體的服務(wù)項(xiàng)目、次數(shù)和具體治療方案可能根據(jù)乙方的實(shí)際病情需要、檢查結(jié)果以及甲方的專業(yè)判斷進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后的服務(wù)內(nèi)容將以甲方出具的書面通知或醫(yī)療記錄為準(zhǔn)。1.3本協(xié)議約定的服務(wù)地點(diǎn)為甲方位于[具體科室或部門，如：眼科門診、眼科手術(shù)室]的場所。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付2.1甲方為乙方提供本協(xié)議第一條所述服務(wù)，依據(jù)國家及地方相關(guān)規(guī)定、甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及乙方的實(shí)際選擇的服務(wù)項(xiàng)目，確定費(fèi)用明細(xì)如下（人民幣金額）：(1)常規(guī)眼科檢查費(fèi)：[具體金額]元；(2)[具體檢查項(xiàng)目1]檢查費(fèi)：[具體金額]元；(3)[具體檢查項(xiàng)目2]檢查費(fèi)：[具體金額]元；(4)[眼科診斷服務(wù)1]診斷費(fèi)：[具體金額]元；(5)[眼科診斷服務(wù)2]診斷費(fèi)：[具體金額]元；(6)視光服務(wù)費(fèi)（驗(yàn)光）：[具體金額]元；(7)視光服務(wù)費(fèi)（配鏡建議）：[具體金額]元；(8)[具體治療項(xiàng)目1]治療費(fèi)：[具體金額]元；(9)[具體治療項(xiàng)目2]治療費(fèi)：[具體金額]元；(10)[眼部手術(shù)項(xiàng)目]手術(shù)費(fèi)：[具體金額]元；(11)[若涉及住院]住院費(fèi)（[具體天數(shù)]天，[具體級別]級）：[具體金額]元/天，共計(jì)[具體金額]元；(12)[若涉及其他費(fèi)用]其他費(fèi)用（如：藥品費(fèi)、材料費(fèi)等）：[具體金額]元。2.2上述費(fèi)用總計(jì)（預(yù)估費(fèi)用）：人民幣[總計(jì)金額]元（大寫：[大寫金額]）。2.3費(fèi)用支付方式：(1)乙方同意按照本協(xié)議約定，以現(xiàn)金、銀行卡或其他甲方接受的支付方式支付費(fèi)用。(2)乙方應(yīng)在以下時(shí)間節(jié)點(diǎn)支付相應(yīng)費(fèi)用：a.預(yù)約時(shí)或首次檢查前支付[比例或金額]元作為預(yù)約或檢查費(fèi)；b.治療或手術(shù)開始前支付該次治療或手術(shù)費(fèi)用的[比例或金額]元；c.治療或手術(shù)完成后支付剩余治療費(fèi)用的[比例或金額]元；d.[若涉及住院]住院期間，每日根據(jù)甲方提供的住院費(fèi)用清單支付當(dāng)日費(fèi)用；出院前結(jié)清所有住院相關(guān)費(fèi)用；e.[若涉及其他費(fèi)用]藥品費(fèi)、材料費(fèi)等可在領(lǐng)取時(shí)一次性支付，或按甲方規(guī)定方式支付。(3)甲方應(yīng)向乙方開具合法有效的收款憑證（發(fā)票或收據(jù)）。2.4如實(shí)際發(fā)生的服務(wù)項(xiàng)目、次數(shù)或治療方案與預(yù)估不符，導(dǎo)致實(shí)際費(fèi)用與預(yù)估費(fèi)用產(chǎn)生差異，雙方應(yīng)就差價(jià)進(jìn)行協(xié)商。經(jīng)協(xié)商一致的，由乙方補(bǔ)足差額或甲方退還多收款項(xiàng)，并以書面形式確認(rèn)。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：(1)甲方有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供本協(xié)議約定的眼科醫(yī)療服務(wù)。(2)甲方應(yīng)保證提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，使用的設(shè)備、藥品、耗材等符合國家標(biāo)準(zhǔn)。(3)甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方擬采取的治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及其風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等，并獲取乙方的知情同意。(4)甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定收取費(fèi)用，并開具合法票據(jù)。(5)甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私和醫(yī)療信息安全，未經(jīng)乙方同意，不得向無關(guān)第三方泄露。(6)甲方應(yīng)妥善保管乙方的醫(yī)療記錄。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：(1)乙方有權(quán)了解自身病情，有權(quán)獲得甲方提供的關(guān)于本協(xié)議約定服務(wù)的詳細(xì)說明，包括服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)等。(2)乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定提供服務(wù)。(3)乙方應(yīng)如實(shí)、完整地告知甲方自己的健康狀況、病史、過敏史、正在使用的藥物以及其他可能影響醫(yī)療安全的信息。(4)乙方應(yīng)積極配合甲方的檢查和治療，遵守甲方的規(guī)章制度。(5)乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。(6)乙方應(yīng)遵守醫(yī)療場所的秩序，尊重醫(yī)務(wù)人員。第四條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與告知4.1甲方應(yīng)在提供服務(wù)前，向乙方告知與該服務(wù)相關(guān)的常見風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外情況等。乙方確認(rèn)已了解并理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。4.2任何醫(yī)療行為均存在固有風(fēng)險(xiǎn)，甲方在已盡到合理的診療注意義務(wù)和告知義務(wù)的前提下，對于服務(wù)過程中出現(xiàn)的不可預(yù)見的不良后果，不承擔(dān)責(zé)任或承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任（具體以國家法律法規(guī)及司法實(shí)踐為準(zhǔn)）。4.3若治療過程中出現(xiàn)病情變化或需要調(diào)整治療方案，甲方應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，并取得乙方重新同意。第五條隱私保護(hù)與保密5.1甲乙雙方同意對在履行本協(xié)議過程中獲知的乙方個(gè)人健康信息、隱私數(shù)據(jù)以及本協(xié)議內(nèi)容予以嚴(yán)格保密。5.2除非法律規(guī)定或獲得乙方明確授權(quán)，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。甲方應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施保護(hù)乙方的隱私數(shù)據(jù)安全。第六條爭議解決6.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條合同生效、變更與解除7.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。7.2對本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方書面同意并簽署補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。7.3發(fā)生下列情況之一，本協(xié)議可解除：(1)雙方協(xié)商一致解除；(2)因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行；(3)一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)，守約方有權(quán)解除；(4)乙方明確撤回服務(wù)請求。第八條其他8.1本協(xié)議未盡事宜，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。8.2本協(xié)議構(gòu)成雙方關(guān)于本協(xié)議標(biāo)的的完整協(xié)議，取代此前任何口頭或書