醫(yī)療服務(wù)合同（私立醫(yī)院診所）2025年中醫(yī)診療服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[私立醫(yī)院/診所全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[填寫(xiě)相應(yīng)號(hào)碼]地址：[填寫(xiě)詳細(xì)地址]法定代表人/授權(quán)代表：[填寫(xiě)姓名]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)電話]乙方（服務(wù)接受方）：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[填寫(xiě)身份證號(hào)碼]住址：[填寫(xiě)詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)電話]甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方在甲方接受中醫(yī)診療服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方同意為乙方提供以下中醫(yī)診療服務(wù)：1.1中醫(yī)四診：包括望聞問(wèn)切，了解乙方身體狀況和病史。1.2辨證論治：根據(jù)乙方具體情況，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行診斷和治療方案制定。1.3中藥服務(wù)：提供中藥湯劑、丸劑、散劑等的中藥配制與發(fā)放服務(wù)，具體藥品費(fèi)用另行計(jì)算。1.4中醫(yī)外治法：提供針灸、艾灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫(yī)特色外治服務(wù)。1.5其他甲方提供的、屬于中醫(yī)診療范疇的診療項(xiàng)目。甲方提供的服務(wù)范圍限定于本協(xié)議第一條約定的中醫(yī)診療項(xiàng)目，若乙方需求超出此范圍，甲方有權(quán)告知并另行協(xié)商。第二條服務(wù)期限與時(shí)間安排2.1本協(xié)議服務(wù)期限自[起始日期]起至[終止日期]止，或直至乙方完成甲方承諾的中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目為止，以較早者為準(zhǔn)。2.2甲方提供中醫(yī)診療服務(wù)的時(shí)間安排為：[例如：每日上午9:00至12:00，下午14:00至17:00]，具體服務(wù)時(shí)間以甲方公示或預(yù)約為準(zhǔn)。周末及節(jié)假日服務(wù)安排[根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)]。2.3乙方若需就診，原則上應(yīng)提前[例如：一天]通過(guò)電話或甲方指定方式預(yù)約。甲方將根據(jù)預(yù)約情況安排醫(yī)師為乙方提供服務(wù)。乙方無(wú)故遲到、早退或無(wú)正當(dāng)理由取消預(yù)約，視為違約。第三條費(fèi)用與支付3.1甲方提供本協(xié)議第一條約定的中醫(yī)診療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：3.1.1[具體服務(wù)項(xiàng)目1]：[單價(jià)]元/次/小時(shí)/療程等。3.1.2[具體服務(wù)項(xiàng)目2]：[單價(jià)]元/次/小時(shí)/療程等。3.1.3中藥費(fèi)用：根據(jù)處方及藥品種類另行計(jì)算。3.1.4其他服務(wù)項(xiàng)目：[單價(jià)]元。3.2上述費(fèi)用包含[例如：診金、藥費(fèi)、治療費(fèi)等]，但不包含[例如：檢查費(fèi)、住院費(fèi)（如需）、醫(yī)保報(bào)銷范圍之外的藥品或治療費(fèi)用等]。3.3乙方應(yīng)支付的總費(fèi)用為人民幣[填寫(xiě)總金額]元（大寫(xiě)：[填寫(xiě)大寫(xiě)金額]）。3.4支付方式：乙方應(yīng)于[例如：每次治療結(jié)束后/預(yù)約時(shí)/療程結(jié)束后]通過(guò)[例如：現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶]方式向甲方支付服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)保相關(guān)報(bào)銷事宜，按國(guó)家及地方醫(yī)保政策執(zhí)行，甲方將協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)，但報(bào)銷金額歸乙方所有，甲方不承擔(dān)墊付及與乙方無(wú)關(guān)的報(bào)銷糾紛責(zé)任。3.5乙方應(yīng)按時(shí)足額支付費(fèi)用。逾期支付，乙方應(yīng)按日向甲方支付逾期費(fèi)用總額[例如：萬(wàn)分之五]的違約金。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方權(quán)利與義務(wù)：4.1.1享有按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用的權(quán)利。4.1.2有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人健康信息及病史資料。4.1.3應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供安全、規(guī)范的中醫(yī)診療服務(wù)。4.1.4應(yīng)保護(hù)乙方的隱私和醫(yī)療秘密，未經(jīng)乙方同意，不得向無(wú)關(guān)第三方泄露。4.1.5應(yīng)配備具備相應(yīng)資質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)師為乙方提供服務(wù)。4.1.6應(yīng)提供清潔、安全、有序的診療環(huán)境。4.1.7應(yīng)向乙方提供清晰的醫(yī)療文書(shū)副本（如處方等，按法規(guī)要求）。4.1.8遵守國(guó)家關(guān)于醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥管理及疫情防控等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。4.2乙方權(quán)利與義務(wù)：4.2.1享有獲得甲方提供的符合標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)診療服務(wù)的權(quán)利。4.2.2有權(quán)了解自己的病情、診斷、治療方案、預(yù)后及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。4.2.3有義務(wù)如實(shí)、完整地告知甲方自己的病情、病史、過(guò)敏史、正在使用的藥物等信息，不得隱瞞或提供虛假信息。4.2.4有義務(wù)遵守甲方的規(guī)章制度，配合醫(yī)師進(jìn)行診療活動(dòng)，遵循醫(yī)囑。4.2.5有義務(wù)按時(shí)足額支付本協(xié)議約定的服務(wù)費(fèi)用。4.2.6有義務(wù)維護(hù)診療秩序，不得擾亂甲方正常工作秩序，不得侵害甲方及其工作人員的人身權(quán)益和財(cái)產(chǎn)安全。4.2.7有義務(wù)配合甲方進(jìn)行必要的醫(yī)療檢查（若超出中醫(yī)診療范圍）。第五條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與承擔(dān)5.1甲方已向乙方充分告知中醫(yī)診療服務(wù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果的個(gè)體差異、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)或不適、特定治療方法的潛在風(fēng)險(xiǎn)及禁忌癥等。乙方已閱讀并理解上述告知內(nèi)容。5.2乙方確認(rèn)已被告知并自愿接受本協(xié)議約定的中醫(yī)診療服務(wù)，并簽署本協(xié)議作為知情同意的表示。對(duì)于本協(xié)議未特別告知但診療過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，甲方將在得知后及時(shí)告知乙方。5.3因甲方在提供中醫(yī)診療服務(wù)過(guò)程中，違反診療規(guī)范、操作規(guī)程或存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致乙方人身或財(cái)產(chǎn)受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等），但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。5.4因乙方自身病情特殊、未如實(shí)告知重要病情信息、未遵從醫(yī)囑、自行更改治療方案或自行使用藥物等原因?qū)е碌牟涣己蠊蚣膊〖又?，甲方不承?dān)責(zé)任。5.5因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等）導(dǎo)致服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或造成損失的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并采取措施減少損失。5.6雙方同意，因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條隱私保護(hù)6.1甲乙雙方承諾對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密（如有）和個(gè)人健康信息、病歷資料等隱私信息嚴(yán)格保密。6.2甲方僅將乙方的個(gè)人信息用于提供本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)所必需的目的，或法律法規(guī)規(guī)定的其他用途，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露。6.3乙方亦應(yīng)保護(hù)甲方的商業(yè)秘密和患者信息隱私，不得泄露或用于本協(xié)議約定之外的目的。違反本條約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條合同變更、解除與終止7.1經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以書(shū)面形式變更本協(xié)議內(nèi)容。7.2發(fā)生下列情況之一，本協(xié)議可解除：7.2.1雙方協(xié)商一致解除。7.2.2甲方違反本協(xié)議核心約定，嚴(yán)重侵害乙方權(quán)益，乙方有權(quán)解除。7.2.3乙方違反本協(xié)議核心約定，嚴(yán)重妨礙醫(yī)療服務(wù)正常進(jìn)行，甲方有權(quán)解除。7.2.4乙方病情危急，需要立即轉(zhuǎn)診或住院治療，且甲方無(wú)法提供相應(yīng)救治條件時(shí)，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，乙方可提出解除。7.3本協(xié)議期限屆滿，或雙方約定的服務(wù)項(xiàng)目完成，本協(xié)議自然終止。7.4無(wú)論因何種原因解除或終止本協(xié)議，乙方應(yīng)結(jié)清所有應(yīng)付未付的服務(wù)費(fèi)用。甲方有權(quán)保留乙方提供的個(gè)人健康信息，用于履行法定義務(wù)或雙方約定的事務(wù)，但應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)。第八條違約責(zé)任8.1甲方未按約定提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。8.2乙方未按時(shí)支付費(fèi)用的，除按第三條第3.5款約定支付違約金外，甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)，直至費(fèi)用結(jié)清。8.3任何一方違反本協(xié)議的保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。第九條適用法律與通知9.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。9.2雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中產(chǎn)生的通知、文件等，應(yīng)按照本協(xié)議載明的地址或聯(lián)系方式送達(dá)。任何一方變更地址或聯(lián)系方式，應(yīng)提前[例如：三天]書(shū)面通知對(duì)方，否則按原地址或聯(lián)系方式送達(dá)即視為有效送達(dá)。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)