深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)下載深靜脈血栓形成（DVT）是常見的血管血栓性疾病，主要累及下肢深靜脈，部分患者可并發(fā)肺血栓栓塞癥（PTE），嚴(yán)重時危及生命。其診斷需結(jié)合臨床評估、實驗室檢測及影像學(xué)檢查，治療以抗凝為核心，需根據(jù)患者具體情況制定個體化方案。以下從診斷流程、治療策略及特殊人群管理三方面展開闡述。一、診斷流程（一）臨床概率評估臨床評估是DVT診斷的第一步，常用Wells評分系統(tǒng)量化血栓風(fēng)險。評分項目包括：下肢腫脹（1分）、單側(cè)小腿周徑差＞3cm（1分）、淺靜脈擴(kuò)張（1分）、既往DVT史（1分）、近期制動或手術(shù)（1分）、局部壓痛（1分）、PTE臨床表現(xiàn)（1分）、其他診斷可能性低于DVT（-2分）?？偡帧?分為高概率，1-2分為中概率，≤0分為低概率。臨床概率評估可指導(dǎo)后續(xù)檢查選擇，高概率患者需直接行影像學(xué)檢查，低中概率患者可聯(lián)合D-二聚體檢測。（二）實驗室檢測：D-二聚體D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其升高提示體內(nèi)存在纖溶活性增強(qiáng)，但特異性較低，需結(jié)合臨床概率判斷。對于低中概率患者，D-二聚體陰性（采用酶聯(lián)免疫吸附法，cutoff值＜500μg/LFEU）可基本排除DVT；陽性則需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。需注意，年齡＞50歲患者建議使用年齡調(diào)整cutoff值（年齡×10μg/LFEU），以提高特異性，減少不必要的影像學(xué)檢查。妊娠、腫瘤、感染等狀態(tài)可導(dǎo)致D-二聚體生理性升高，需謹(jǐn)慎解讀。（三）影像學(xué)檢查1.下肢靜脈超聲：壓迫超聲（CUS）是DVT首選影像學(xué)檢查，通過探頭加壓靜脈觀察管腔是否可閉合。若靜脈不可壓縮或管腔內(nèi)見低回聲團(tuán)塊、血流信號缺失，可確診DVT。其對近端（股靜脈、腘靜脈）DVT敏感性＞90%，對遠(yuǎn)端（小腿靜脈）DVT敏感性約70%。檢查時需全面掃查從髂靜脈至小腿靜脈的全程，避免遺漏。2.CTV（CT靜脈造影）：適用于超聲檢查陰性但臨床高度懷疑、或需同時評估盆腔/髂靜脈的患者。通過靜脈注射造影劑后行CT掃描，可清晰顯示靜脈管腔充盈缺損。但需注意造影劑腎病風(fēng)險及輻射暴露。3.MRI（磁共振靜脈成像）：對盆腔及髂靜脈血栓敏感性高，無需造影劑（可通過黑血序列直接顯示血栓），適合腎功能不全或孕婦（避免輻射）。但檢查時間長、費用高，臨床應(yīng)用受限。4.靜脈造影：曾為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)因有創(chuàng)性（需穿刺靜脈、造影劑注射）已被超聲取代，僅在其他檢查無法明確時使用。二、治療策略（一）抗凝治療抗凝是DVT治療的核心，可防止血栓擴(kuò)展、降低PTE風(fēng)險，并促進(jìn)血栓自溶。治療分為初始抗凝（急性期）和長期抗凝（預(yù)防復(fù)發(fā)）兩個階段。1.初始抗凝（第1-5天）：-低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素（1mg/kg，皮下注射，bid）或達(dá)肝素（100U/kg，皮下注射，bid），無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）需調(diào)整劑量（如依諾肝素1mg/kgqd）。-普通肝素（UFH）：適用于需快速逆轉(zhuǎn)抗凝（如計劃溶栓）或嚴(yán)重腎功能不全患者，需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），目標(biāo)值1.5-2.5倍正常值。-磺達(dá)肝癸鈉：人工合成戊糖，選擇性抑制Xa因子，劑量固定（5mg/7.5mg/10mg，根據(jù)體重），無需監(jiān)測，腎功能不全（肌酐清除率＜20ml/min）禁用。-新型口服抗凝藥（NOACs）：部分藥物可用于初始抗凝（如利伐沙班15mgbid×21天），無需注射，簡化治療流程，但需評估患者依從性及出血風(fēng)險。2.長期抗凝（＞5天）：-抗凝時長：需結(jié)合血栓誘因、復(fù)發(fā)風(fēng)險及出血風(fēng)險綜合判斷。-繼發(fā)于可逆因素（如手術(shù)、制動）的DVT：療程3個月。-特發(fā)性DVT（無明確誘因）：療程至少3個月，若復(fù)發(fā)風(fēng)險＞出血風(fēng)險（如D-二聚體持續(xù)升高、殘留血栓），建議延長至6-12個月或長期抗凝。-癌癥相關(guān)DVT：建議低分子肝素（如依諾肝素200U/kgqd）治療至少6個月，或轉(zhuǎn)換為NOACs（需評估腫瘤類型及出血風(fēng)險）。-藥物選擇：-NOACs（如利伐沙班20mgqd、阿哌沙班5mgbid）：無需常規(guī)監(jiān)測，出血風(fēng)險（尤其是顱內(nèi)出血）低于華法林，為首選（無禁忌癥時）。-華法林：需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），目標(biāo)值2.0-3.0，適用于NOACs禁忌（如終末期腎病、妊娠）或需長期抗凝且經(jīng)濟(jì)受限患者。-低分子肝素：長期使用（＞6個月）可能增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險，主要用于癌癥患者或妊娠DVT。（二）溶栓治療溶栓可快速溶解血栓，減少靜脈瓣膜損傷，降低血栓后綜合征（PTS）風(fēng)險，但出血風(fēng)險較高（尤其是顱內(nèi)出血），需嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥。1.適應(yīng)癥：-急性近端DVT（髂股靜脈），癥狀持續(xù)＜14天，且存在嚴(yán)重肢體缺血（如股青腫，表現(xiàn)為下肢劇痛、發(fā)紺、腫脹伴皮膚水皰）或預(yù)期壽命＞1年。-合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE（需結(jié)合系統(tǒng)溶栓）。2.溶栓方式：-系統(tǒng)溶栓：靜脈注射尿激酶（4400U/kg負(fù)荷量，后2200U/kg/h×12-24h）或rt-PA（0.5-1.0mg/kg，最大50mg，2h輸注）。適用于廣泛血栓且無導(dǎo)管溶栓條件者，但出血風(fēng)險較高。-導(dǎo)管溶栓（CDT）：通過導(dǎo)管將溶栓藥物直接輸注至血栓部位（如rt-PA0.5-2.0mg/h，持續(xù)12-48h），可減少藥物用量，提高血栓溶解效率，降低全身出血風(fēng)險。需在介入科完成，適合有條件的醫(yī)療中心。3.禁忌癥：-絕對禁忌：近期（3個月內(nèi)）腦出血、消化道出血；顱內(nèi)腫瘤；2周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷。-相對禁忌：控制不佳的高血壓（收縮壓＞180mmHg）、血小板＜100×10?/L、妊娠、近期（3個月內(nèi)）缺血性卒中。（三）下腔靜脈濾器（IVCF）濾器可預(yù)防PTE，但不能治療DVT，且可能增加濾器相關(guān)血栓風(fēng)險，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。1.推薦使用的情況：-抗凝絕對禁忌（如活動性出血）且存在PTE高風(fēng)險（如近端DVT、大面積血栓）。-規(guī)范抗凝治療中仍發(fā)生PTE（抗凝失?。?。-需行血栓清除術(shù)（如CDT）的近端DVT，預(yù)防術(shù)中血栓脫落。2.注意事項：-首選可回收濾器，術(shù)后需定期評估（通常2-4周），若抗凝已恢復(fù)且無PTE風(fēng)險，應(yīng)及時取出（避免長期留置導(dǎo)致濾器移位、靜脈狹窄）。-濾器置入后仍需盡快啟動抗凝治療（通常24-48小時內(nèi)），以防止濾器及下肢靜脈血栓進(jìn)展。三、特殊人群管理（一）妊娠DVT妊娠期間DVT風(fēng)險增加5-10倍，診斷及治療需兼顧母胎安全。-診斷：超聲為首選（避免輻射），必要時行MRI（避免釓對比劑）。D-二聚體在妊娠中晚期生理性升高，不能單獨用于排除診斷。-治療：低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgbid）為首選，分娩前24小時停用（避免硬膜外麻醉出血）；華法林可通過胎盤，妊娠6-12周禁用（致畸風(fēng)險），中晚期需使用時需嚴(yán)密監(jiān)測INR。產(chǎn)后可轉(zhuǎn)換為華法林或NOACs（哺乳期NOACs分泌量少，可謹(jǐn)慎使用）。（二）腎功能不全患者-肌酐清除率（CrCl）30-50ml/min：LMWH需減量（如依諾肝素1mg/kgqd）；NOACs中，利伐沙班需減量（15mgqd），阿哌沙班無需調(diào)整。-CrCl＜30ml/min：避免使用LMWH（除達(dá)肝素，可100U/kgqd）及NOACs（阿哌沙班除外，CrCl15-29ml/min可2.5mgbid），首選普通肝素或華法林（需監(jiān)測INR）。（三）出血并發(fā)癥處理抗凝或溶栓治療中需密切監(jiān)測出血癥狀（如黑便、血尿、頭痛），出血風(fēng)險評估可采用HAS-BLED評分（高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史、INR波動、老年、藥物/酒精，評分≥3分提示高風(fēng)險）。-輕度出血（如牙齦出血）：暫?？鼓幬?，局部壓迫止血，多數(shù)可自行緩解。-中度出血（如嘔血、血紅蛋白下降20g/L）：停用抗凝藥物，LMWH/UFH可予魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100UUFH或1mgLMWH）；華法林予維生素K（2-5mg口服或靜脈）聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（PCC25-50U/kg）；NOACs中，達(dá)比加群可予依達(dá)賽珠單抗（5g靜脈），Xa因子抑制劑可予Andexanetalfa（800mg負(fù)荷量后400mg/h×2h）。-嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血）：立即停用所有抗凝藥物，多學(xué)科協(xié)作（血液科、神經(jīng)外科），緊急輸注血制品（紅細(xì)胞、血小板）及止血藥物。四、隨訪與康復(fù)DVT患者需長期隨訪，重點評估血栓復(fù)發(fā)、出血及PTS風(fēng)險。-血栓復(fù)發(fā)監(jiān)測：抗凝治療3個月后復(fù)查超聲，若仍有殘留血栓（尤其近端），需延長抗凝療程；D-二聚體持續(xù)升高（＞6個月）提示復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。-PTS預(yù)防