新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管實(shí)踐指南(第三版)新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是危重新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及需要長期靜脈治療患兒的重要靜脈通路選擇。其通過外周靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈與右心房交界處，可為腸外營養(yǎng)支持、長期抗生素治療、反復(fù)采血等提供安全、穩(wěn)定的血管通路。相較于傳統(tǒng)外周靜脈置管，PICC具有留置時間長、減少反復(fù)穿刺痛苦、降低高滲/刺激性藥物對外周靜脈損傷等優(yōu)勢，但因其操作涉及侵入性血管干預(yù)，需嚴(yán)格遵循規(guī)范化流程以保障安全性和有效性。本實(shí)踐指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合新生兒解剖生理特點(diǎn)及臨床實(shí)踐需求，對PICC置管及維護(hù)的全流程進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范。一、適用人群與禁忌證（一）適用人群1.預(yù)計靜脈治療時間≥7天的新生兒，尤其是胎齡＜34周的早產(chǎn)兒、出生體重＜2000g的低出生體重兒；2.需要長期輸注高滲性液體（如葡萄糖濃度＞12.5%、氨基酸、脂肪乳）或刺激性藥物（如血管活性藥物、化療藥物）的患兒；3.外周靜脈條件差（如反復(fù)穿刺導(dǎo)致靜脈損傷、水腫或皮膚完整性受損），無法建立有效外周靜脈通路者；4.需要頻繁采血或監(jiān)測中心靜脈壓的危重新生兒（如呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性心臟病術(shù)后）。（二）禁忌證1.絕對禁忌證：穿刺側(cè)肢體存在感染、蜂窩組織炎或皮膚破損；穿刺部位靜脈血栓形成或血管畸形（如動靜脈瘺）；患兒存在嚴(yán)重凝血功能障礙（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5或血小板計數(shù)＜50×10?/L且無替代治療措施）；2.相對禁忌證：穿刺側(cè)肢體存在水腫（經(jīng)評估可通過調(diào)整穿刺點(diǎn)規(guī)避）；患兒存在嚴(yán)重循環(huán)衰竭（需權(quán)衡置管風(fēng)險與治療需求）；同一肢體已存在其他中心靜脈通路（如臍靜脈導(dǎo)管）且可能影響PICC尖端定位。二、操作前評估與準(zhǔn)備（一）患兒評估1.臨床狀態(tài)評估：需綜合評估患兒生命體征（心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度）、循環(huán)狀態(tài)（皮膚顏色、毛細(xì)血管再充盈時間）、意識狀態(tài)及原發(fā)病嚴(yán)重程度。若患兒存在呼吸衰竭（需高濃度氧支持或機(jī)械通氣）、嚴(yán)重心律失?；蛐菘?，需在生命體征穩(wěn)定后再行置管，或在持續(xù)監(jiān)護(hù)下由高年資操作者完成。2.血管評估：首選貴要靜脈（管徑粗、走行直、送管阻力?。?，次選頭靜脈（需注意肘窩處分支可能影響送管）及腋靜脈（適用于上肢血管條件差者）。評估內(nèi)容包括：靜脈走行是否清晰（可通過超聲輔助）、管徑是否≥導(dǎo)管外徑的2/3（新生兒常用1.0-2.0Fr導(dǎo)管，建議選擇管徑≥0.8mm的靜脈）、皮膚是否完整（無皮疹、破損或感染灶）。3.治療需求評估：明確靜脈治療的類型（如腸外營養(yǎng)、藥物輸注）、持續(xù)時間、液體滲透壓及pH值（高滲或強(qiáng)刺激性液體需嚴(yán)格確保導(dǎo)管尖端位于中心靜脈）。（二）人員準(zhǔn)備置管操作應(yīng)由經(jīng)過新生兒PICC專項培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員完成，培訓(xùn)內(nèi)容需涵蓋新生兒解剖生理特點(diǎn)、超聲引導(dǎo)技術(shù)、導(dǎo)管尖端定位方法、并發(fā)癥識別與處理等。建議由2名操作者配合完成（1名主操作，1名輔助固定患兒、傳遞物品及監(jiān)測生命體征）。（三）物品準(zhǔn)備1.導(dǎo)管選擇：優(yōu)先選擇硅橡膠或聚氨酯材質(zhì)（生物相容性好、柔韌性高），導(dǎo)管外徑≤患兒血管內(nèi)徑的2/3，長度需根據(jù)患兒體重及穿刺點(diǎn)至中心靜脈的距離測算（公式：穿刺點(diǎn)（肘窩上2cm）至右胸鎖關(guān)節(jié)距離+2cm（上腔靜脈長度），或通過超聲測量）。新生兒常用1.0Fr（適用于體重＜1000g）、1.5Fr（1000-2000g）、2.0Fr（＞2000g）導(dǎo)管。2.穿刺包：含無菌手套、洞巾、治療巾、紗布、棉球、止血帶（新生兒專用，寬度≤1cm）、彎盤、肝素帽/無針接頭；3.消毒與麻醉用品：0.5%葡萄糖酸氯己定（≤2個月新生兒建議使用75%乙醇+0.5%碘伏）、無菌棉簽、無菌透明敷料（水膠體或聚氨酯材質(zhì)，透氣性好）、局部麻醉劑（如復(fù)方利多卡因乳膏，需提前30分鐘涂抹并覆蓋）；4.輔助設(shè)備：便攜式超聲儀（高頻線陣探頭，頻率5-12MHz）、X線機(jī)或床旁超聲定位儀（用于導(dǎo)管尖端定位）、監(jiān)護(hù)儀（持續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度）。（四）環(huán)境準(zhǔn)備操作應(yīng)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）專用操作間或經(jīng)過消毒的清潔區(qū)域進(jìn)行，操作前30分鐘停止清掃，減少人員流動。室溫維持在26-28℃（早產(chǎn)兒需額外保暖，可使用輻射保暖臺），相對濕度50%-60%。三、置管操作流程（一）體位與暴露患兒取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干呈90°，手掌心向上，肩部墊小軟枕使鎖骨上抬，充分暴露腋窩至手背靜脈。對于躁動患兒，可使用約束帶輕固定四肢（避免過緊影響循環(huán)），必要時給予鎮(zhèn)靜（如口服10%水合氯醛0.5ml/kg）。（二）皮膚消毒與鋪巾以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒3遍，消毒范圍上下超過穿刺點(diǎn)10cm，左右超過肢體周徑。待消毒劑完全干燥后（氯己定需30秒，碘伏需1分鐘），鋪無菌洞巾及治療巾，僅暴露穿刺區(qū)域。（三）靜脈定位與穿刺1.超聲引導(dǎo)：使用超聲探頭橫向掃描穿刺部位，確認(rèn)目標(biāo)靜脈的位置、管徑及深度（新生兒靜脈深度多為2-5mm），標(biāo)記穿刺點(diǎn)（選擇靜脈走行直、無分支的部位，距肘窩≥2cm以減少活動導(dǎo)致的導(dǎo)管移位）。2.穿刺技術(shù)：操作者戴無菌手套，左手固定超聲探頭，右手持穿刺針（與皮膚呈15-30°角），見回血后降低角度至5-10°，緩慢推進(jìn)0.5cm，確保針完全進(jìn)入靜脈。退出針芯，將導(dǎo)絲沿針腔緩慢送入（遇阻力時不可強(qiáng)行推送，需調(diào)整角度或更換穿刺點(diǎn)），退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器（僅用于2.0Fr及以上導(dǎo)管），再沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管（送管速度≤1cm/秒，送管過程中若患兒哭鬧、呼吸暫停，需暫停操作并安撫）。3.導(dǎo)管裁剪：根據(jù)測算長度裁剪導(dǎo)管（保留1-2cm冗余以避免因患兒活動導(dǎo)致的尖端移位），連接肝素帽，回抽確認(rèn)回血通暢后，用2ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（壓力≤5psi，避免損傷血管）。（四）尖端定位與確認(rèn)1.X線定位：為金標(biāo)準(zhǔn)，置管后立即行胸部正位X線檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3（T8-T9椎體水平）或下腔靜脈（經(jīng)下肢置管時）。若尖端位置異常（如進(jìn)入頸內(nèi)靜脈、右心房或外周靜脈），需調(diào)整導(dǎo)管深度（可通過緩慢外拔或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管），必要時重新置管。2.床旁超聲定位：適用于無法立即行X線檢查的患兒，通過超聲觀察導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈（可見導(dǎo)管隨心臟搏動輕微擺動），結(jié)合M型超聲顯示導(dǎo)管尖端與右心房的距離（建議＞1cm）。（五）固定與記錄1.固定方法：采用“高舉平臺法”固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管打折或張力性壓迫。先以無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再使用透明敷料無張力粘貼（敷料邊緣超過穿刺點(diǎn)上下各2cm，左右超過肢體周徑），最后用彈力繃帶或膠布“工”字型加固（避免纏繞過緊影響血運(yùn)）。肝素帽需低于穿刺點(diǎn)，防止血液反流。2.記錄內(nèi)容：包括置管日期、時間、操作者姓名、導(dǎo)管型號與長度、穿刺靜脈名稱、尖端定位結(jié)果、回血情況、患兒生命體征變化（如置管過程中出現(xiàn)心率下降、血氧飽和度降低需詳細(xì)記錄處理措施）。四、術(shù)后維護(hù)與監(jiān)測（一）日常觀察1.局部觀察：每日檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚是否紅腫、滲液、滲血，敷料是否松動、潮濕或污染（若出現(xiàn)上述情況需及時更換）。觸診穿刺側(cè)肢體是否腫脹（測量肘上10cm處周徑，雙側(cè)差值＞0.5cm提示可能存在血栓或靜脈炎）。2.全身觀察：監(jiān)測患兒體溫（每4小時1次）、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白（CRP），警惕導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（體溫＞37.5℃）、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受或血培養(yǎng)陽性（與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為同一致病菌），需考慮CRBSI并啟動抗感染治療。（二）沖封管與輸液管理1.沖管：每次輸液前后及兩種藥物之間需用生理鹽水脈沖式?jīng)_管（劑量為導(dǎo)管容積的2倍，1.0Fr導(dǎo)管容積約0.1ml，故沖管液量≥0.2ml）。若輸注血液制品或脂肪乳，需用2ml生理鹽水沖管（避免殘留堵塞導(dǎo)管）。2.封管：輸液結(jié)束后采用正壓封管法（推注封管液至最后0.5ml時邊推邊退針），封管液為0-10U/ml肝素鹽水（極低出生體重兒建議使用生理鹽水，減少出血風(fēng)險），劑量為導(dǎo)管容積的1.2倍。3.輸液速度：新生兒PICC輸液速度需根據(jù)患兒循環(huán)容量調(diào)整，一般不超過150ml/kg/d（早產(chǎn)兒≤120ml/kg/d），避免因快速輸液導(dǎo)致心力衰竭。（三）敷料更換1.常規(guī)更換頻率：透明敷料每5-7天更換1次，紗布敷料每2天更換1次；若敷料潮濕、松動或污染，需立即更換。2.更換步驟：戴無菌手套，沿導(dǎo)管方向自下而上撕除舊敷料（避免牽拉導(dǎo)管），用0.5%氯己定消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚（范圍同置管時），待干燥后重新固定導(dǎo)管（注意保持導(dǎo)管“C”型松弛，避免張力），記錄更換時間及局部情況。（四）導(dǎo)管功能評估每日評估導(dǎo)管回血情況（回抽可見順暢回血為正常），若回抽無回血或阻力大，需排除導(dǎo)管打折、體位不當(dāng)（調(diào)整患兒體位后再試），若仍無改善，考慮導(dǎo)管堵塞（見并發(fā)癥處理）。禁止暴力沖管，以免導(dǎo)管破裂或血栓脫落。五、并發(fā)癥識別與處理（一）機(jī)械性靜脈炎-表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)沿靜脈走行出現(xiàn)紅腫、觸痛，可伴條索狀硬結(jié)；-預(yù)防：選擇合適型號導(dǎo)管（避免導(dǎo)管過粗）、送管時動作輕柔、置管后24小時內(nèi)冷敷（減輕水腫），24小時后熱敷（促進(jìn)血液循環(huán)）；-處理：抬高穿刺側(cè)肢體，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏，若合并感染（紅腫熱痛加重、發(fā)熱），需使用抗生素。（二）導(dǎo)管堵塞-表現(xiàn)：沖管阻力大、無法回抽回血；-分類：血栓性堵塞（占70%-80%，因血液反流形成血栓）、非血栓性堵塞（因藥物沉淀或脂肪乳殘留）；-處理：血栓性堵塞可使用尿激酶（5000U/ml）溶栓（保留30分鐘后回抽），重復(fù)2-3次；非血栓性堵塞可用酸性（pH2-4）或堿性（pH10-12）溶液沖洗（如5%碳酸氫鈉溶解鈣鹽沉淀）；若溶栓失敗，需拔管。（三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）-診斷：患兒出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，且外周血培養(yǎng)與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為同一致病菌（導(dǎo)管尖端培養(yǎng)菌落數(shù)≥15CFU）；-預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（置管及維護(hù)時均需戴無菌手套、口罩、帽子）、縮短置管時間（建議≤28天）、定期更換無針接頭（每72小時1次）；-處理：立即抽取外周血及導(dǎo)管血培養(yǎng)，保留導(dǎo)管并經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬古霉素+三代頭孢），若48小時后感染未控制，需拔管并針對性調(diào)整抗生素。（四）血栓形成-表現(xiàn)：穿刺側(cè)肢體腫脹、皮膚發(fā)紺、毛細(xì)血管再充盈時間延長，超聲可顯示靜脈內(nèi)低回聲團(tuán)塊；-預(yù)防：避免在同一肢體反復(fù)穿刺、每日被動活動肢體促進(jìn)血液循環(huán)、使用小劑量肝素封管（低出生體重兒需權(quán)衡出血風(fēng)險）；-處理：輕度血栓（無血流動力學(xué)影響）可觀察并繼續(xù)抗凝（如低分子肝素100U/kg，每12小時1次）；中重度血栓（肢體缺血或?qū)Ч芄δ軉适В┬璋喂懿⒖鼓委煛＃ㄎ澹B出/外滲-表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)周圍皮膚腫脹、發(fā)白、溫度降低（外滲高滲液體時可出現(xiàn)水皰或壞死）；-預(yù)防：輸液前確認(rèn)回血通暢、輸液過程中密切觀察局部情況（每1-2小時檢查1次）；-處理：立即停止輸液，回抽導(dǎo)管內(nèi)殘留液體，局部用50%硫酸鎂濕敷（高滲液體外滲）或喜遼妥涂抹（普通液體滲出），嚴(yán)重者需外科會診。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.監(jiān)測指標(biāo)：建立PICC質(zhì)量監(jiān)控表，記錄置管成功率（目標(biāo)≥90%）、CRBSI發(fā)生率（目標(biāo)≤1‰）、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率（目標(biāo)≤5%）、非計劃拔管率（目標(biāo)≤3%）等；2.數(shù)據(jù)反饋：每月匯總分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，針對高發(fā)生率并發(fā)癥（如