心血管內(nèi)科疾病診療指南心血管內(nèi)科疾病的診療需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合患者個(gè)體特征制定個(gè)性化方案。以下從常見(jiàn)疾病的診斷、評(píng)估與治療策略展開(kāi)詳細(xì)闡述，涵蓋冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常、心肌病及心臟瓣膜病等核心領(lǐng)域。一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。ㄒ唬┰\斷與評(píng)估冠心病的診斷需綜合癥狀、輔助檢查及危險(xiǎn)分層。典型癥狀為發(fā)作性胸痛（胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛），可向左肩、下頜放射，持續(xù)3-15分鐘，休息或含服硝酸甘油緩解（穩(wěn)定性心絞痛）；若疼痛持續(xù)＞20分鐘、程度加重、伴出汗或惡心（急性冠脈綜合征，ACS），需警惕心肌梗死。輔助檢查中，靜息心電圖可發(fā)現(xiàn)ST-T改變，但約50%穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)作間期心電圖正常，需結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（平板運(yùn)動(dòng)或踏車(chē)試驗(yàn)）誘發(fā)心肌缺血。心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白hs-cTnI/T、肌酸激酶同工酶CK-MB）是診斷急性心肌梗死（AMI）的關(guān)鍵，發(fā)病3-4小時(shí)開(kāi)始升高，hs-cTn陽(yáng)性即可診斷心肌損傷。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）可評(píng)估冠脈鈣化及狹窄程度，適用于低-中?；颊吆Y查；冠狀動(dòng)脈造影（CAG）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可明確狹窄部位、程度（直徑狹窄≥50%為有意義病變）及血流動(dòng)力學(xué)影響（如FFR≤0.8提示缺血相關(guān)）。危險(xiǎn)分層方面，穩(wěn)定性心絞痛采用加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)（Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)受限；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即發(fā)作）；ACS患者需評(píng)估GRACE評(píng)分（包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心肌損傷標(biāo)志物等），預(yù)測(cè)6個(gè)月內(nèi)死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療策略。（二）治療策略1.穩(wěn)定性心絞痛：以改善癥狀、延緩病變進(jìn)展為目標(biāo)。-生活方式干預(yù)：戒煙、控制體重（BMI18.5-23.9）、低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，膽固醇＜300mg）、每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）。-藥物治療：①抗血小板：阿司匹林（75-100mg/日）長(zhǎng)期維持，不耐受者換用氯吡格雷（75mg/日）；②調(diào)脂：他汀類(lèi)藥物（如瑞舒伐他汀10-20mg/日），目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L（極高?；颊撸?.4mmol/L）；③改善缺血：β受體阻滯劑（如美托洛爾，目標(biāo)靜息心率55-60次/分）、硝酸酯類(lèi)（單硝酸異山梨酯20-40mgbid）、鈣通道阻滯劑（地爾硫?或氨氯地平，適用于β受體阻滯劑禁忌或效果不佳者）；④合并糖尿病/高血壓時(shí)，強(qiáng)化血糖（HbA1c＜7.0%）、血壓（＜130/80mmHg）控制。-血運(yùn)重建：經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有癥狀（CCSⅢ-Ⅳ級(jí)）、無(wú)創(chuàng)檢查提示大面積心肌缺血（＞10%左室心?。┗蚋呶９诿}病變（左主干/前降支近段嚴(yán)重狹窄），推薦經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。2.急性冠脈綜合征：強(qiáng)調(diào)早期再灌注治療，降低死亡率。-STEMI（ST段抬高型心梗）：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（最佳120分鐘）行急診PCI（首選），無(wú)PCI條件時(shí)靜脈溶栓（阿替普酶15mg靜推+0.75mg/kg（30分鐘內(nèi)）+0.5mg/kg（60分鐘內(nèi)），總量≤100mg），溶栓后需轉(zhuǎn)診至有條件醫(yī)院行PCI（挽救性或擇期）。-NSTEMI/UA（非ST段抬高型心梗/不穩(wěn)定型心絞痛）：根據(jù)GRACE評(píng)分分層，高危患者（評(píng)分＞140）2小時(shí)內(nèi)、中危（109-139）24小時(shí)內(nèi)行CAG+血運(yùn)重建；低?；颊呦人幬镏委煟p聯(lián)抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛180mg負(fù)荷/90mgbid維持；抗凝：依諾肝素0.5mg/kgq12h或普通肝素），病情穩(wěn)定后評(píng)估是否需要介入。二、高血壓（一）診斷與分類(lèi)高血壓定義為未使用降壓藥時(shí)，非同日3次診室血壓≥140/90mmHg（診室血壓需靜坐5分鐘后測(cè)量，至少2次讀數(shù)，間隔1-2分鐘）。需排除繼發(fā)性因素（如腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征），重點(diǎn)篩查線索包括：發(fā)病年齡＜30歲或＞50歲、血壓難以控制（≥3種藥物仍未達(dá)標(biāo)）、伴低血鉀/腹部血管雜音/腎上腺結(jié)節(jié)等。危險(xiǎn)分層基于血壓水平（1級(jí)：140-159/90-99；2級(jí)：160-179/100-109；3級(jí)：≥180/110）、危險(xiǎn)因素（吸煙、糖尿病、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史）、靶器官損害（左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、血肌酐升高）及臨床并發(fā)癥（心梗、腦卒中、腎?。?。高危/很高?；颊咝枇⒓磫?dòng)藥物治療，中危患者觀察1-3個(gè)月，低危患者觀察3-6個(gè)月。（二）治療目標(biāo)與方案一般患者血壓目標(biāo)＜140/90mmHg，糖尿病/慢性腎病/冠心病患者＜130/80mmHg（耐受情況下），80歲以上高齡患者＜150/90mmHg（如能耐受可降至140/90mmHg以下）。1.生活方式干預(yù)：核心措施，需貫穿全程。包括：①限鹽：每日鈉攝入＜2.3g（相當(dāng)于鹽＜6g）；②補(bǔ)鉀：每日鉀攝入≥3.5g（通過(guò)新鮮蔬菜、水果）；③控制體重：BMI＜24，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；④規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周≥5天、每次30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎自行車(chē)）；⑤限酒：男性每日酒精＜25g（白酒＜50ml）、女性＜15g；⑥戒煙。2.藥物治療：優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化聯(lián)合。-初始單藥：首選五大類(lèi)（ACEI/ARB、CCB、利尿劑、β受體阻滯劑）。①合并糖尿病/蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比≥30mg/g）：ACEI（如依那普利10-20mg/日）或ARB（如厄貝沙坦150-300mg/日）；②合并穩(wěn)定型心絞痛/心梗后：β受體阻滯劑（如比索洛爾2.5-10mg/日）；③老年收縮期高血壓：長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB（如氨氯地平5-10mg/日）；④合并心衰：ACEI+β受體阻滯劑+利尿劑（如氫氯噻嗪12.5-25mg/日）。-聯(lián)合治療：?jiǎn)嗡幬催_(dá)標(biāo)時(shí)，采用兩種藥物小劑量聯(lián)合（如ACEI+CCB、CCB+利尿劑）；2級(jí)以上或高?；颊呖善鹗悸?lián)合。-特殊情況：難治性高血壓（≥3種藥物仍未達(dá)標(biāo)）需排查白大衣高血壓、未控制的繼發(fā)性因素（如睡眠呼吸暫停），調(diào)整藥物（加用螺內(nèi)酯20-40mg/日）或使用復(fù)方制劑（如纈沙坦氨氯地平）。三、心力衰竭（一）診斷與分型心力衰竭（HF）以心輸出量不足或肺/體循環(huán)淤血為特征，分為射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF，LVEF≤40%）、中間范圍（HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和保留（HFpEF，LVEF≥50%）三型。診斷需結(jié)合癥狀（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、乏力、踝部水腫）、體征（頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）及輔助檢查：①生物標(biāo)志物：NT-proBNP（年齡＜50歲＞450pg/ml，50-75歲＞900pg/ml，＞75歲＞1800pg/ml）或BNP（＞100pg/ml）升高提示心衰；②超聲心動(dòng)圖：評(píng)估LVEF、心室大小、室壁運(yùn)動(dòng)及瓣膜功能；③心電圖：可提示房顫、心肌缺血或左室肥厚；④胸部X線：肺淤血（KerleyB線）、心影增大。（二）治療原則1.慢性HFrEF：目標(biāo)為降低死亡率、改善癥狀。-基石藥物：①腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：首選血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，起始劑量50mgbid，逐步滴定至200mgbid），不能耐受者換用ACEI（如雷米普利5-10mg/日）或ARB；②β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾（起始11.875mg/日，滴定至目標(biāo)劑量237.5mg/日）、比索洛爾（起始1.25mg/日，滴定至10mg/日）或卡維地洛（起始3.125mgbid，滴定至25mgbid）；③醛固酮受體拮抗劑（MRA）：螺內(nèi)酯（起始10-20mg/日，目標(biāo)20-40mg/日）或依普利酮（起始25mg/日，目標(biāo)50mg/日），適用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)患者。-其他藥物：①利尿劑（呋塞米20-40mg/日，氫氯噻嗪12.5-25mg/日）：控制容量超負(fù)荷，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（血鉀、血鈉）；②鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈10mg/日）：無(wú)論是否合并糖尿病，均推薦用于HFrEF；③地高辛（0.125-0.25mg/日）：適用于經(jīng)上述治療仍有癥狀的房顫或竇性心律患者。2.急性心力衰竭：以快速改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為核心。-一般處理：半臥位、高流量吸氧（維持SpO2≥95%）、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧）。-藥物治療：①利尿劑：呋塞米（首劑20-40mg靜推，必要時(shí)持續(xù)靜滴）；②血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（起始5-10μg/min，滴定至癥狀緩解或收縮壓≥90mmHg）或硝普鈉（起始0.3μg/kg/min，用于嚴(yán)重高血壓或二尖瓣反流）；③正性肌力藥：多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（負(fù)荷劑量6-12μg/kg靜推，維持0.1μg/kg/min），適用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）伴低灌注；④嗎啡（2-5mg靜推）：緩解焦慮和呼吸困難（注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。-非藥物治療：嚴(yán)重肺水腫（高流量吸氧后SpO2＜90%）或心源性休克，考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或機(jī)械循環(huán)支持（如IABP、ECMO）。四、心律失常（一）心房顫動(dòng)（房顫）房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力，部分患者無(wú)癥狀（尤其慢心室率者）。心電圖特征為P波消失，代之以不規(guī)則f波（350-600次/分），RR間期絕對(duì)不規(guī)則。1.評(píng)估：①卒中風(fēng)險(xiǎn)：CHADS2-VASc評(píng)分（充血性心衰1分、高血壓1分、年齡≥75歲2分、糖尿病1分、卒中/TIA史2分、血管疾病1分、年齡65-74歲1分、女性1分），評(píng)分≥2分需抗凝；②出血風(fēng)險(xiǎn)：HAS-BLED評(píng)分（高血壓1分、肝/腎功能異常各1分、卒中1分、出血史1分、INR波動(dòng)1分、年齡＞65歲1分、藥物/酒精各1分），評(píng)分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2.治療：-節(jié)律控制：適用于癥狀明顯（如心悸影響生活）、年輕（＜65歲）或合并心衰患者。①藥物復(fù)律：胺碘酮（首劑150mg靜推，隨后1mg/min維持6小時(shí)，后0.5mg/min維持）或普羅帕酮（450-600mg頓服，無(wú)器質(zhì)性心臟病者）；②導(dǎo)管消融：陣發(fā)性房顫首選（1年成功率70-80%），持續(xù)性房顫有效（50-70%），需評(píng)估患者意愿及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。-室率控制：目標(biāo)靜息心率＜80次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)＜110次/分。藥物首選β受體阻滯劑（如美托洛爾25-50mgbid）或非二氫吡啶類(lèi)CCB（地爾硫?30-60mgtid），合并心衰時(shí)選用胺碘酮（200mgtid×1周，后200mgqd維持）。-抗凝治療：首選新型口服抗凝藥（NOACs，如達(dá)比加群110-150mgbid、利伐沙班15-20mgqd），腎功能不全（CrCl30-50ml/min）或高出血風(fēng)險(xiǎn)者調(diào)整劑量；華法林（目標(biāo)INR2.0-3.0）用于NOACs禁忌者。（二）室性心律失常室性早搏（VPB）常見(jiàn)于健康人（多為單形性、偶發(fā)），或器質(zhì)性心臟?。ㄈ缧墓：?、心肌?。?。無(wú)癥狀者無(wú)需治療；癥狀明顯（心悸、頭暈）或頻發(fā)（＞10%心搏）時(shí)，可予β受體阻滯劑（美托洛爾25-50mgbid）；起源于右室流出道的VPB，導(dǎo)管消融可根治。室性心動(dòng)過(guò)速（VT）：持續(xù)性VT（＞30秒）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、意識(shí)喪失）需立即電復(fù)律（100-200J同步）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，胺碘酮（150mg靜推，后1mg/min維持）或利多卡因（50-100mg靜推）復(fù)律。心梗后VT或心臟性猝死幸存者，推薦植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。五、心肌?。ㄒ唬U(kuò)張型心肌?。―CM）以左室或雙室擴(kuò)大、收縮功能降低為特征，病因包括遺傳（約30-50%）、病毒感染（柯薩奇B病毒）、酒精/藥物毒性等。診斷依賴超聲心動(dòng)圖（LVEF＜40%，左室舒張末內(nèi)徑＞55mm），需排除冠心病（CAG無(wú)顯著狹窄）、高血壓（無(wú)長(zhǎng)期血壓升高史）。治療同HFrEF，強(qiáng)調(diào)RAS抑制劑、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i的應(yīng)用。抗凝治療用于合并房顫或左室血栓（經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)附壁血栓）。終末期患者考慮心臟移植。（二）肥厚型心肌?。℉CM）以室間隔或左室壁非對(duì)稱(chēng)性肥厚（厚度≥15mm）為特征，常伴左室流出道梗阻（靜息或激發(fā)時(shí)壓差≥30mmHg）。主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥（多與室速或流出道梗阻有關(guān)）。超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)室間隔/左室后壁厚度比＞1.3，SAM現(xiàn)象（二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)）。治療目標(biāo)為緩解癥狀、預(yù)防猝死。①β受體阻滯劑（美托洛爾25-100mg/日）或非二氫吡啶類(lèi)CCB（維拉帕米120-480mg/日）：降低心肌收縮力，減輕流出道梗阻；②避免使用正性肌力藥（如地高辛）和利尿劑（可能加重梗阻）；③高?；颊撸ㄐ牟E停史、自發(fā)持續(xù)性VT、室間隔厚度≥30mm、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓下降）植入ICD；④藥物難治性梗阻（靜息壓差≥50mmHg或癥狀顯著），可行室間隔酒精消融或外科心肌切除術(shù)。六、心臟瓣膜?。ㄒ唬┒獍戟M窄（MS）最常見(jiàn)于風(fēng)濕熱，超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣口面積（輕度＞1.5cm2，中度1.0-1.5cm2，重度＜1.0cm2）。癥狀包括勞力性呼吸困難、咯血（支氣管靜脈破裂）、房顫（左房擴(kuò)大致）。治療：①輕度MS：定期隨訪（每1