2026年醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦崗筆試考核試題及解析一、單選題（共10題，每題1分，合計(jì)10分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核住院費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員存在重復(fù)參保行為，應(yīng)首先采取的措施是？A.直接拒付費(fèi)用B.聯(lián)系參保人員所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保局核實(shí)C.暫緩報(bào)銷，要求提供非重復(fù)參保證明D.按比例減額報(bào)銷2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪項(xiàng)行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)B.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)騙取報(bào)銷C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)核銷費(fèi)用D.因信息系統(tǒng)故障導(dǎo)致多報(bào)銷1萬(wàn)元，未主觀故意3.某參保人員在A市參保，因病需到B市就醫(yī)，其享受異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇的前提條件是？A.必須使用社?？ńY(jié)算B.需提前在參保地備案，且B市屬于就醫(yī)地直接結(jié)算范圍C.只需支付起付線以下的費(fèi)用D.必須選擇定點(diǎn)?？漆t(yī)院4.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦崗工作人員在處理報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員提交的發(fā)票與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)不符，正確的處理方式是？A.直接按發(fā)票金額報(bào)銷，后續(xù)自行追償B.拒絕報(bào)銷，并告知參保人員需補(bǔ)充合規(guī)票據(jù)C.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，調(diào)整費(fèi)用后報(bào)銷D.將問(wèn)題轉(zhuǎn)交財(cái)務(wù)部門處理5.某醫(yī)院申報(bào)的醫(yī)保項(xiàng)目目錄外藥品費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥品已納入最新目錄，應(yīng)如何處理？A.按原規(guī)定拒付，但需向醫(yī)院解釋目錄更新情況B.臨時(shí)批準(zhǔn)報(bào)銷，但需醫(yī)院提供藥監(jiān)部門批文C.暫緩審核，等待上級(jí)醫(yī)保部門明確政策D.直接按新目錄報(bào)銷，無(wú)需額外說(shuō)明6.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核門診慢性病用藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員超量開藥，正確的處理方式是？A.默認(rèn)報(bào)銷，因醫(yī)生處方可能存在合理誤差B.拒絕報(bào)銷，需提供重新開藥的醫(yī)生證明C.按實(shí)際用藥量比例報(bào)銷，剩余部分不予支付D.聯(lián)系醫(yī)生核實(shí)，確認(rèn)無(wú)異常后報(bào)銷7.某參保人員因意外傷害住院，醫(yī)保政策規(guī)定有30天觀察期，期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)？A.全額報(bào)銷，因意外傷害無(wú)需觀察期限制B.拒絕報(bào)銷，因觀察期內(nèi)費(fèi)用不屬于醫(yī)保范圍C.報(bào)銷符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分自理D.暫緩審核，待觀察期結(jié)束后重新申報(bào)8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理跨省異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員未按規(guī)定備案，其直接結(jié)算比例將如何調(diào)整？A.按本地住院比例執(zhí)行B.按外地住院比例執(zhí)行，但需扣除一定比例費(fèi)用C.臨時(shí)按比例結(jié)算，后續(xù)報(bào)銷時(shí)需補(bǔ)備案D.無(wú)法享受直接結(jié)算，需全額自費(fèi)9.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)保目錄不符被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處罰，該機(jī)構(gòu)整改后申請(qǐng)重新核定為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)？A.直接恢復(fù)核定，因已處罰過(guò)無(wú)需再審核B.重新審核其服務(wù)協(xié)議及收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性C.僅需檢查其整改報(bào)告，無(wú)需實(shí)地核查D.延長(zhǎng)其定點(diǎn)資格期限，待進(jìn)一步觀察10.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦崗工作人員在處理生育保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員提交的生育證明與實(shí)際分娩情況不符，正確的處理方式是？A.默認(rèn)報(bào)銷，因生育證明可能存在輕微錯(cuò)誤B.拒絕報(bào)銷，需提供權(quán)威機(jī)構(gòu)出具的更正證明C.按實(shí)際報(bào)銷限額減額支付D.聯(lián)系街道醫(yī)保辦協(xié)助核實(shí)二、多選題（共5題，每題2分，合計(jì)10分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核住院費(fèi)用時(shí)，以下哪些情況屬于需要重點(diǎn)核查的指標(biāo)？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與病歷記錄是否一致B.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定C.參保人員身份信息是否真實(shí)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否使用社保卡結(jié)算E.藥品用量是否超過(guò)常規(guī)劑量2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理門診特殊病申請(qǐng)時(shí)，通常需要哪些材料？A.疾病診斷證明B.醫(yī)生開具的用藥處方C.患者身份證及社?？◤?fù)印件D.近期檢查報(bào)告E.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的申請(qǐng)表3.某參保人員因慢性病需長(zhǎng)期使用醫(yī)保目錄外藥品，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核時(shí)需關(guān)注哪些問(wèn)題？A.藥品使用的必要性及療效評(píng)估B.醫(yī)生是否提供詳細(xì)用藥說(shuō)明C.藥品價(jià)格是否合理D.是否存在替代藥品可替代E.用藥量是否與病情匹配4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理異地就醫(yī)結(jié)算爭(zhēng)議時(shí)，可能涉及的流程包括？A.調(diào)閱參保人員就醫(yī)記錄B.聯(lián)系就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)C.組織專家進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)估D.重新計(jì)算報(bào)銷比例E.書面通知參保人員處理結(jié)果5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)包括？A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.確保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息真實(shí)準(zhǔn)確C.為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)D.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展費(fèi)用審核E.定期提交醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告三、判斷題（共10題，每題1分，合計(jì)10分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在審核報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，可以要求參保人員提供非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)作為補(bǔ)充材料。（×）2.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，若未提前備案，其醫(yī)療費(fèi)用將無(wú)法報(bào)銷。（×）3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理欺詐騙保案件時(shí)，可以采取突擊檢查的方式核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況。（√）4.門診慢性病患者每月可多次開藥，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)需逐次審核用藥量。（×）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多收費(fèi)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后可申請(qǐng)退費(fèi)。（√）6.生育保險(xiǎn)待遇僅適用于自然分娩，剖腹產(chǎn)無(wú)法享受相關(guān)報(bào)銷。（×）7.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人員存在重復(fù)參保，可直接取消其參保資格。（×）8.醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了合規(guī)票據(jù)即可報(bào)銷。（×）9.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行“就醫(yī)地政策”，參保人員無(wú)需額外備案。（×）10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在處理爭(zhēng)議時(shí)，可以擅自更改醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算金額。（×）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分，合計(jì)15分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核住院費(fèi)用報(bào)銷時(shí)的主要流程。-答案要點(diǎn)：1.收集報(bào)銷材料（發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單等）；2.核對(duì)參保人員身份及就醫(yī)信息；3.檢查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄；4.審核費(fèi)用金額是否合理，是否存在重復(fù)收費(fèi)；5.評(píng)估醫(yī)療必要性，排除過(guò)度醫(yī)療；6.計(jì)算報(bào)銷金額并通知參保人員；7.保存審核記錄，備后續(xù)核查。2.解釋醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何處理異地就醫(yī)結(jié)算爭(zhēng)議。-答案要點(diǎn)：1.受理參保人員爭(zhēng)議申請(qǐng)，收集相關(guān)材料；2.調(diào)閱就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算記錄及病歷資料；3.聯(lián)系就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)政策執(zhí)行情況；4.必要時(shí)組織專家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用合理性進(jìn)行評(píng)估；5.出具爭(zhēng)議處理意見，并書面通知參保人員；6.對(duì)存在欺詐騙保行為的，按規(guī)定追責(zé)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核門診慢性病用藥時(shí)，如何確保用藥合規(guī)性？-答案要點(diǎn)：1.核實(shí)參保人員是否持有有效慢性病證；2.檢查醫(yī)生處方的用藥量、頻率是否符合規(guī)定；3.對(duì)長(zhǎng)期用藥的，定期抽查用藥記錄；4.對(duì)目錄外藥品，需確認(rèn)其必要性及療效；5.發(fā)現(xiàn)異常的，聯(lián)系醫(yī)生或參保人員進(jìn)一步說(shuō)明。五、案例分析題（共2題，每題10分，合計(jì)20分）1.案例背景：張女士在A市參保，因急性闌尾炎需到B市就醫(yī)。她未提前備案，就醫(yī)時(shí)使用社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。B市醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)未備案的，起付線提高50%。張女士報(bào)銷后，發(fā)現(xiàn)實(shí)際報(bào)銷比例較低，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴，稱因不了解政策未備案。問(wèn)題：-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理該投訴？-如何避免類似情況再次發(fā)生？答案要點(diǎn)：-處理方式：1.確認(rèn)B市是否屬于A市直接結(jié)算范圍，若不屬于，則報(bào)銷比例低屬正常；2.告知張女士未備案的后果，但可協(xié)助其補(bǔ)辦備案手續(xù)；3.若B市屬于直接結(jié)算范圍，則需核實(shí)B市醫(yī)保局政策是否明確，若因經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未告知導(dǎo)致投訴，可適當(dāng)協(xié)調(diào)補(bǔ)償。-預(yù)防措施：1.通過(guò)宣傳欄、官網(wǎng)等渠道公示異地就醫(yī)備案流程；2.開發(fā)手機(jī)APP或小程序，提供備案一鍵操作；3.對(duì)異地就醫(yī)頻繁的參保人員，可要求電話或線上預(yù)審。2.案例背景：某定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)高于醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)，如某檢查項(xiàng)目收費(fèi)200元，醫(yī)保目錄限定為150元。醫(yī)院解釋稱因設(shè)備更新成本增加。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院同類檢查在C市醫(yī)保目錄外醫(yī)院僅收費(fèi)120元。問(wèn)題：-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理此事？-如何規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)行為？答案要點(diǎn)：-處理方式：1.責(zé)令醫(yī)院整改，將收費(fèi)降至醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)；2.若醫(yī)院堅(jiān)持高于標(biāo)準(zhǔn)，可暫停其部分項(xiàng)目結(jié)算資格；3.對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，列入醫(yī)保協(xié)議違約名單，降低報(bào)銷比例或取消定點(diǎn)資格。-規(guī)范措施：1.定期更新醫(yī)保目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并公示；2.對(duì)設(shè)備成本增加的項(xiàng)目，需提供物價(jià)部門批文；3.引入第三方審計(jì)機(jī)制，隨機(jī)抽查醫(yī)院收費(fèi)情況。答案與解析一、單選題1.B-解析：重復(fù)參保需核實(shí)統(tǒng)籌區(qū)差異，直接拒付或減額不合規(guī)，應(yīng)先聯(lián)系醫(yī)保局協(xié)調(diào)。2.D-解析：未主觀故意的系統(tǒng)故障不屬于欺詐騙保，但需完善流程避免再發(fā)。3.B-解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需備案，備案后按就醫(yī)地政策結(jié)算，未備案按本地政策執(zhí)行。4.B-解析：發(fā)票與實(shí)際不符屬違規(guī)，需補(bǔ)充合規(guī)票據(jù)，直接報(bào)銷或協(xié)商不合規(guī)。5.A-解析：目錄更新后按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，臨時(shí)批準(zhǔn)或暫緩審核均不合理。6.D-解析：需聯(lián)系醫(yī)生核實(shí)，因超量用藥可能涉及合理性問(wèn)題，不能默認(rèn)或直接拒付。7.C-解析：觀察期內(nèi)符合規(guī)定的費(fèi)用可報(bào)銷，其余自理，避免過(guò)度醫(yī)療。8.B-解析：未備案按外地比例結(jié)算，但需扣除一定比例費(fèi)用，防止惡意套保。9.B-解析：整改后需重新審核，恢復(fù)資格需符合協(xié)議要求，不能直接給予。10.B-解析：生育證明不符屬欺詐，需權(quán)威證明更正，不能默認(rèn)或減額支付。二、多選題1.A、B、C-解析：核查項(xiàng)目合規(guī)性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及身份信息是核心，用藥量異常需關(guān)注但非重點(diǎn)。2.A、C、E-解析：必備材料為診斷證明、身份信息及申請(qǐng)表，處方和檢查報(bào)告視情況補(bǔ)充。3.A、B、D-解析：關(guān)注用藥必要性、說(shuō)明及替代方案，價(jià)格合理性由醫(yī)保目錄決定。4.A、B、C-解析：爭(zhēng)議處理需調(diào)閱資料、跨區(qū)域核實(shí)及專家評(píng)估，重新計(jì)算非必要步驟。5.A、B、C、D-解析：協(xié)議義務(wù)包括合規(guī)收費(fèi)、信息準(zhǔn)確、服務(wù)便捷及配合審核，質(zhì)量報(bào)告非強(qiáng)制。三、判斷題1.×-解析：非醫(yī)保票據(jù)不能作為報(bào)銷依據(jù)，需合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。2.×-解析：未備案可補(bǔ)辦，部分政策允許事后結(jié)算，但直接結(jié)算比例降低。3.√-解析：突擊檢查是監(jiān)管手段，但需符合法律法規(guī)，不能侵犯醫(yī)院權(quán)益。4.×-解析：慢性病用藥需逐次審核，避免超量或?yàn)E用。5.√-解析：系統(tǒng)故障屬客觀原因，經(jīng)核實(shí)可退費(fèi)，但需及時(shí)處理。6.×-解析：生育保險(xiǎn)涵蓋自然分娩及剖腹產(chǎn)，按政策報(bào)銷。7.×-解析：重復(fù)參保需處理違規(guī)，但需按程序取消，不能直接剝奪資格。8.×-解析：目錄外藥品需符合政策，且價(jià)格合理，不能無(wú)條件報(bào)銷。9.×-解析：跨省結(jié)算需備案，政策差異需提前了解，避免糾紛。10.×-解析：結(jié)算金額需按政策執(zhí)行，經(jīng)辦人員無(wú)權(quán)擅自更改。四、簡(jiǎn)答題1.審核住院費(fèi)用報(bào)銷流程-