2026年醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)測(cè)驗(yàn)含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；養(yǎng).參保人員偽造醫(yī)療票據(jù)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付長(zhǎng)期病床費(fèi)用D.個(gè)體診所超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)但未明確告知參保人員2.某地醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在將醫(yī)?；鹩糜谫?gòu)置非醫(yī)療服務(wù)性資產(chǎn)的違規(guī)行為，依據(jù)《條例》應(yīng)如何處理？A.僅對(duì)醫(yī)院進(jìn)行警告，要求整改B.處以違規(guī)資金1倍以上3倍以下的罰款C.暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算資格1個(gè)月D.由醫(yī)院自行追回違規(guī)資金，不予處罰3.以下哪種情形不屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶不得用于支付范圍？A.報(bào)銷(xiāo)門(mén)診慢性病藥物費(fèi)用B.支付住院期間產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)C.購(gòu)買(mǎi)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的保健品D.參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的體檢4.某參保人員因工作調(diào)動(dòng)需變更醫(yī)保關(guān)系，應(yīng)在多少日內(nèi)完成轉(zhuǎn)出手續(xù)，否則可能影響醫(yī)保待遇？A.3日B.7日C.15日D.30日5.定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售藥品時(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)非醫(yī)保目錄藥品，正確的處理方式是？A.允許購(gòu)買(mǎi)，但需提醒患者非醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)B.拒絕銷(xiāo)售，并上報(bào)醫(yī)保局C.減半收費(fèi)，補(bǔ)足非醫(yī)保部分D.收取額外管理費(fèi)后放行6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“智能監(jiān)控”系統(tǒng)主要針對(duì)哪種行為進(jìn)行篩查？A.參保人員偽造身份信息B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度治療C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付D.個(gè)人賬戶透支7.某醫(yī)院為醫(yī)保患者開(kāi)具了超出實(shí)際病情所需的藥品，依據(jù)《條例》可能面臨什么處罰？A.僅通報(bào)批評(píng)，不罰款B.處以違法所得2倍的罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算，要求退費(fèi)D.對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行行政處分8.以下哪種情形不屬于“分解住院”欺詐騙保行為？A.將一個(gè)病情穩(wěn)定的患者拆分為兩次住院B.因設(shè)備限制需分次完成的手術(shù)C.醫(yī)生建議的階段性康復(fù)治療D.通過(guò)偽造病歷將短期住院延長(zhǎng)9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于重點(diǎn)核查內(nèi)容？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合臨床路徑B.患者身份信息是否真實(shí)C.藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)是否合理D.醫(yī)療設(shè)備使用記錄是否完整10.某地推行“一站式”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，主要目的是？A.減少參保人員墊付資金B(yǎng).提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)透明度C.增加醫(yī)?；鸨O(jiān)管人力D.限制個(gè)人賬戶使用范圍二、多選題（共5題，每題3分）1.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，以下哪些屬于“過(guò)度診療”的典型表現(xiàn)？A.醫(yī)生為創(chuàng)收開(kāi)具高價(jià)藥品B.無(wú)需檢查的項(xiàng)目反復(fù)進(jìn)行檢查C.將非醫(yī)保目錄項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算D.患者病情已穩(wěn)定仍延長(zhǎng)住院時(shí)間2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂霉芾碇?，應(yīng)建立哪些內(nèi)控制度？A.醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算管理制度B.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)核查機(jī)制C.欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度D.醫(yī)生處方權(quán)限分級(jí)管理3.以下哪些屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的范圍？A.報(bào)銷(xiāo)門(mén)診特殊病費(fèi)用B.支付定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用C.參加商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)D.支付住院期間產(chǎn)生的檢查費(fèi)4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理欺詐騙保投訴時(shí)，應(yīng)遵循哪些原則？A.雙盲核查，避免利益沖突B.限時(shí)辦結(jié)，及時(shí)反饋結(jié)果C.保護(hù)舉報(bào)人信息，防止打擊報(bào)復(fù)D.僅調(diào)查投訴內(nèi)容，不主動(dòng)拓展5.某醫(yī)院存在將醫(yī)?；鹩糜谫?gòu)置辦公設(shè)備的行為，依據(jù)《條例》可能涉及哪些法律責(zé)任？A.對(duì)違規(guī)資金處以2倍罰款B.責(zé)令退回違規(guī)資金C.暫停醫(yī)保結(jié)算資格6個(gè)月D.對(duì)直接責(zé)任人給予行政處分三、判斷題（共10題，每題1分）1.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可全部用于支付住院費(fèi)用。（×）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行調(diào)整醫(yī)保藥品目錄外價(jià)格。（×）3.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц缎姓聵I(yè)單位職工的體檢費(fèi)用。（×）4.參保人員因慢性病需長(zhǎng)期用藥，可在定點(diǎn)零售藥店直接刷卡購(gòu)買(mǎi)。（√）5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可因財(cái)政壓力降低對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算比例。（×）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別90%以上的欺詐騙保行為。（√）7.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管僅針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人無(wú)需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（×）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可因“回扣”問(wèn)題將藥品加價(jià)銷(xiāo)售給醫(yī)?；颊?。（×）9.醫(yī)保基金不得用于支付任何形式的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)。（√）10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核費(fèi)用時(shí)，可授權(quán)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展抽查工作。（√）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“智能監(jiān)控”系統(tǒng)的作用。答：智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，自動(dòng)篩查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的異常費(fèi)用行為，如分解住院、過(guò)度治療、虛構(gòu)服務(wù)、藥品串換等，提高監(jiān)管效率，減少人工核查依賴。（3分）系統(tǒng)可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)時(shí)監(jiān)控交易數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“事前預(yù)警、事中攔截、事后追溯”。（2分）2.為什么醫(yī)保個(gè)人賬戶不得用于支付非醫(yī)療費(fèi)用？答：個(gè)人賬戶資金來(lái)源于參保人員繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，專項(xiàng)用于門(mén)診小額費(fèi)用支付，保障基本醫(yī)療需求。（2分）若允許用于非醫(yī)療支出，會(huì)導(dǎo)致基金流失，影響統(tǒng)籌基金的穩(wěn)定運(yùn)行。（2分）此外，個(gè)人賬戶資金具有?？顚Ｓ眯再|(zhì)，挪作他用違反相關(guān)法規(guī)。（1分）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免因“分解住院”被處罰？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床路徑和診療規(guī)范，確因病情需要分階段治療的可由醫(yī)生出具合理說(shuō)明。（2分）避免因經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)將可一次性完成的住院拆分，確保住院決策基于醫(yī)療必要性而非費(fèi)用因素。（2分）同時(shí)，加強(qiáng)病歷管理，確保住院時(shí)間與病情嚴(yán)重程度匹配。（1分）五、論述題（共1題，10分）結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)管理？答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從以下方面加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)管理：1.完善內(nèi)控制度建立健全醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理、處方審核、結(jié)算復(fù)核等制度，明確各崗位責(zé)任，防止人為干預(yù)。（2分）例如，實(shí)行醫(yī)生處方權(quán)限分級(jí)，對(duì)高價(jià)藥品、特殊檢查等設(shè)置雙人審核機(jī)制。（2分）2.加強(qiáng)員工培訓(xùn)定期組織醫(yī)保政策、診療規(guī)范、法律法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識(shí)，避免因知識(shí)不足導(dǎo)致違規(guī)。（2分）通過(guò)案例分析、警示教育等方式，強(qiáng)化“不敢騙、不能騙、不想騙”的防范理念。（2分）3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，減少不必要的檢查和治療，避免過(guò)度診療和分解住院。（2分）藥品使用應(yīng)遵循“臨床必需、安全有效、經(jīng)濟(jì)合理”原則，嚴(yán)禁將非醫(yī)保藥品冒充醫(yī)保藥品結(jié)算。（1分）4.配合監(jiān)管工作積極響應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核查要求，如實(shí)提供病歷、收費(fèi)清單等資料，不得拒絕或阻撓調(diào)查。（1分）建立合規(guī)自查機(jī)制，定期排查潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，主動(dòng)整改問(wèn)題。（1分）通過(guò)以上措施，既能保障醫(yī)?；鸢踩帜芫S護(hù)參保人員權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。（1分）答案與解析一、單選題1.D解析：選項(xiàng)A、B、C均屬于欺詐騙保行為，唯有D項(xiàng)雖違規(guī)但未明確告知，屬于輕微違法行為。（2分）2.B解析：《條例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹳?gòu)置非醫(yī)療服務(wù)性資產(chǎn)，可處違規(guī)資金1倍以上3倍以下罰款。（2分）3.C解析：個(gè)人賬戶資金僅限門(mén)診小額費(fèi)用，不得用于非醫(yī)療支出，如保健品、保健品等。（2分）4.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，參保人員需在15日內(nèi)完成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出，否則可能影響待遇享受。（2分）5.A解析：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)明確告知患者非醫(yī)保藥品無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，但可正常購(gòu)買(mǎi)。（2分）6.B解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)主要篩查過(guò)度治療、不合理用藥等行為，如藥品超說(shuō)明書(shū)使用、檢查項(xiàng)目重復(fù)等。（2分）7.B解析：《條例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度診療可處違法所得2倍罰款。（2分）8.B解析：選項(xiàng)A、C、D均屬于分解住院，唯有B項(xiàng)因設(shè)備限制分次手術(shù)屬于合理行為。（2分）9.C解析：藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)屬于市場(chǎng)調(diào)節(jié)范疇，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要核查項(xiàng)目合規(guī)性、身份真實(shí)性等。（2分）10.A解析：“一站式”結(jié)算旨在減少參保人員墊付資金，提高報(bào)銷(xiāo)效率。（2分）二、多選題1.A、B、D解析：過(guò)度診療表現(xiàn)為創(chuàng)收開(kāi)高價(jià)藥、重復(fù)檢查、無(wú)必要延長(zhǎng)住院等。（3分）2.A、B、C、D解析：內(nèi)控制度應(yīng)涵蓋預(yù)算管理、數(shù)據(jù)核查、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、處方權(quán)限等。（3分）3.B、D解析：個(gè)人賬戶可支付定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥和住院檢查費(fèi)，但非醫(yī)療支出、商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)不可用。（3分）4.A、B、C、D解析：投訴處理需遵循雙盲核查、限時(shí)辦結(jié)、保護(hù)舉報(bào)人、全面調(diào)查原則。（3分）5.A、B、C、D解析：違規(guī)使用醫(yī)?；鹂商幜P款、退費(fèi)、停結(jié)算、處分責(zé)任人等。（3分）三、判斷題1.×解析：個(gè)人賬戶僅限門(mén)診小額費(fèi)用，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。（1分）2.×解析：醫(yī)保藥品目錄外價(jià)格需按市場(chǎng)調(diào)節(jié)，但不得虛高定價(jià)。（1分）3.×解析：醫(yī)?；鸩坏糜糜诜轻t(yī)療支出，如體檢、商業(yè)保險(xiǎn)等。（1分）4.√解析：個(gè)人賬戶資金可用于定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，但需符合醫(yī)保目錄。（1分）5.×解析：醫(yī)保基金使用必須遵循規(guī)定，不得因財(cái)政壓力降低結(jié)算比例。（1分）6.√解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)可識(shí)別90%以上常見(jiàn)違規(guī)行為，如分解住院、藥品串換等。（1分）7.×解析：個(gè)人使用醫(yī)保需遵守規(guī)定，違規(guī)使用同樣需承擔(dān)責(zé)任。（1分）8.×解析：醫(yī)?；鹗褂脟?yán)禁“回扣”，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不得通過(guò)加價(jià)獲取利益。（1分）9.√解析：醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得用于商業(yè)保險(xiǎn)等非醫(yī)療領(lǐng)域。（1分）10.√解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展抽查，提高監(jiān)管效率。（1分）四、簡(jiǎn)答題1.智能監(jiān)控系統(tǒng)的作用答：智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，自動(dòng)篩查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的異常費(fèi)用行為，如分解住院、過(guò)度治療、虛構(gòu)服務(wù)、藥品串換等，提高監(jiān)管效率，減少人工核查依賴。（3分）系統(tǒng)可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)時(shí)監(jiān)控交易數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“事前預(yù)警、事中攔截、事后追溯”。（2分）2.個(gè)人賬戶不得用于非醫(yī)療費(fèi)用的原因答：個(gè)人賬戶資金來(lái)源于參保人員繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，專項(xiàng)用于門(mén)診小額費(fèi)用支付，保障基本醫(yī)療需求。（2分）若允許用于非醫(yī)療支出，會(huì)導(dǎo)致基金流失，影響統(tǒng)籌基金的穩(wěn)定運(yùn)行。（2分）此外，個(gè)人賬戶資金具有?？顚Ｓ眯再|(zhì)，挪作他用違反相關(guān)法規(guī)。（1分）3.避免分解住院的對(duì)策答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床路徑和診療規(guī)范，確因病情需要分階段治療的可由醫(yī)生出具合理說(shuō)明。（2分）避免因經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)將可一次性完成的住院拆分，確保住院決策基于醫(yī)療必要性而非費(fèi)用因素。（2分）同時(shí)，加強(qiáng)病歷管理，確保住院時(shí)間與病情嚴(yán)重程度匹配。（1分）五、論述題答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從以下方面加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)管理：1.完善內(nèi)控制度建立健全醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理、處方審核、結(jié)算復(fù)核等制度，明確各崗位責(zé)任，防止人為干預(yù)。（2分）例如，實(shí)行醫(yī)生處方權(quán)限分級(jí)，對(duì)高價(jià)藥品、特殊檢查等設(shè)置雙人審核機(jī)制。（2分）2.加強(qiáng)員工培訓(xùn)定期組織醫(yī)保政策、診療規(guī)范、法律法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識(shí)，避免因知識(shí)不足導(dǎo)致違規(guī)。（2分）通過(guò)案例分析、警示教育等方式，強(qiáng)化“不敢騙、不能騙、不想騙”的防范理念。（2分）3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，減少