神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征意識(shí)障礙概述意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的感知能力，其維持和障礙的發(fā)生，與腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和雙側(cè)大腦皮質(zhì)的功能密切相關(guān)。簡(jiǎn)單來說，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是“喚醒開關(guān)”，大腦皮質(zhì)是“意識(shí)內(nèi)容的載體”，二者缺一不可。分類維度具體類型覺醒度下降（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)皮質(zhì)廣泛損害）嗜睡昏睡昏迷意識(shí)內(nèi)容變化（大腦皮質(zhì)局灶性或彌漫性損害）意識(shí)模糊譫妄01以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（一）嗜睡（意識(shí)障礙早期）核心表現(xiàn)：睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)，但可被外界刺激喚醒。覺醒后狀態(tài)：能勉強(qiáng)配合體格檢查，回答簡(jiǎn)單問題，思維和語(yǔ)言表達(dá)基本正常。刺激消失后：迅速再次入睡。臨床意義：屬于輕度意識(shí)障礙，及時(shí)干預(yù)原發(fā)病后，意識(shí)狀態(tài)多可恢復(fù)。（二）昏睡（較嗜睡嚴(yán)重）核心表現(xiàn)：處于沉睡狀態(tài)，正常外界刺激無法喚醒（如呼喚、搖晃）。喚醒條件：需強(qiáng)烈刺激（如高聲呼喊、疼痛刺激）才能短暫覺醒。覺醒后狀態(tài)：對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力低下，僅能做出含糊、簡(jiǎn)單且不完整的答話，無法正常交流。刺激消失后：立即再次進(jìn)入沉睡。（三）昏迷（最嚴(yán)重的意識(shí)障礙）昏迷分度對(duì)刺激的反應(yīng)自發(fā)動(dòng)作反射情況生命體征淺昏迷對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)；對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激有回避動(dòng)作、痛苦表情，但不能覺醒存在較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射

均存在無明顯改變中昏迷對(duì)所有外界刺激均無反應(yīng)自發(fā)動(dòng)作很少防御反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射

明顯減弱；大小便潴留或失禁已有改變（如呼吸節(jié)律輕度異常、血壓波動(dòng)）深昏迷對(duì)任何刺激均無反應(yīng)無任何自主運(yùn)動(dòng)，全身肌肉松弛所有反射（包括腦干反射）完全消失；大小便失禁明顯異常（呼吸不規(guī)則、血壓下降、心率紊亂）意識(shí)完全喪失，任何刺激均無法喚醒，無自主睜眼和有目的的自主活動(dòng)，按嚴(yán)重程度分為三度：（四）腦死亡（大腦和腦干功能完全喪失）是意識(shí)障礙的終末狀態(tài)，需嚴(yán)格滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)與運(yùn)動(dòng)：對(duì)外界任何刺激無反應(yīng)，無自主運(yùn)動(dòng)，脊髓反射可殘留。腦干反射：包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼動(dòng)反射、咳嗽反射在內(nèi)的所有腦干反射完全消失，瞳孔散大固定。呼吸功能：自主呼吸完全停止，必須依賴呼吸機(jī)維持通氣。輔助檢查：腦電圖呈直線（腦電活動(dòng)消失）；經(jīng)顱多普勒超聲提示無腦血流灌注；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失。時(shí)間要求：上述表現(xiàn)持續(xù)至少12小時(shí)，經(jīng)積極搶救無效。排除因素：需排除急性藥物中毒、低溫狀態(tài)、內(nèi)分泌代謝疾病等可逆性因素。02以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（一）意識(shí)模糊（confusion）核心特征：意識(shí)內(nèi)容輕度紊亂，覺醒度無明顯下降。主要臨床表現(xiàn)注意力顯著減退，難以集中關(guān)注外界事物；情感反應(yīng)淡漠，對(duì)自身及周圍環(huán)境缺乏興趣；定向力障礙，常出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向錯(cuò)誤；活動(dòng)量減少，多呈被動(dòng)、遲緩狀態(tài)；語(yǔ)言表達(dá)缺乏連貫性，語(yǔ)句邏輯混亂。對(duì)外界刺激反應(yīng)：能對(duì)刺激做出應(yīng)答，但反應(yīng)速度和靈敏度明顯低于正常水平。（二）譫妄（delirium）核心特征：急性起病的腦高級(jí)功能全面障礙，意識(shí)內(nèi)容嚴(yán)重紊亂，覺醒度可出現(xiàn)晝夜波動(dòng)。發(fā)病特點(diǎn)起病急驟，病情呈波動(dòng)性，典型表現(xiàn)為晝輕夜重；持續(xù)時(shí)間較短，多為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，病因去除后可較快恢復(fù)。（二）譫妄（delirium）主要臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能全面受損：注意力渙散、定向力嚴(yán)重障礙、近記憶力下降；思維與語(yǔ)言障礙：思維推理遲鈍、混亂，語(yǔ)言表達(dá)不連貫，甚至出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)；感知覺異常：以錯(cuò)覺、恐怖性視覺幻覺最為常見，少數(shù)可出現(xiàn)聽覺幻覺；睡眠覺醒周期紊亂：晝夜節(jié)律顛倒，夜間興奮躁動(dòng)，白天嗜睡；情緒與行為異常：可表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮，或興奮不安、沖動(dòng)、攻擊行為。常見病因神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦炎、腦血管病、腦外傷、代謝性腦?。ㄈ绺涡阅X病、尿毒癥腦?。┑龋幌到y(tǒng)性疾?。核釅A失衡、水和電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏（如維生素B族缺乏）、高熱、感染中毒等。（二）譫妄（delirium）分類病因顱內(nèi)病變腦炎、腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇等藥物過量或戒斷后抗高血壓藥、西咪替丁、胰島素、抗膽堿能藥、抗癲癇藥、抗帕金森病藥、阿片類、水楊酸類、類固醇等化學(xué)品中毒一氧化碳、重金屬及其他工業(yè)毒物其他肝性腦病、肺性腦病、低氧血癥、尿毒癥腦病、心力衰竭、心律不齊、高血壓腦病、伴有發(fā)熱的系統(tǒng)性感染、各種原因引起的電解質(zhì)紊亂、手術(shù)后、甲狀腺功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良等譫妄的常見病因03特殊類型的意識(shí)障礙（一）去皮質(zhì)綜合征（decorticatesyndrome）病變部位：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，皮質(zhì)下功能保留。核心臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，但睡眠-覺醒周期存在；可無意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，眼球不能隨光線/物體追蹤，外觀貌似清醒；腦干反射存在：對(duì)光反射、角膜反射、咀嚼、吞咽、防御反射均正常；出現(xiàn)原始反射：吸吮、強(qiáng)握反射陽(yáng)性，無自發(fā)動(dòng)作，大小便失禁；特征性姿勢(shì)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）：上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲；雙下肢伸直，足屈曲；四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。常見病因：缺氧性腦病、腦炎、中毒、嚴(yán)重顱腦外傷。（二）去大腦強(qiáng)直（decerebraterigidity）病變部位：中腦水平或上位腦橋受損。核心臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙，伴特殊強(qiáng)直姿勢(shì)：角弓反張、牙關(guān)緊閉；雙上肢伸直旋內(nèi)，雙下肢伸直跖屈；病理征陽(yáng)性，多有雙側(cè)瞳孔散大固定；可出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常。鑒別要點(diǎn)：與去皮質(zhì)綜合征的核心區(qū)別在于姿勢(shì)、瞳孔改變及呼吸節(jié)律異常（三）無動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）病變部位：腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損傷，大腦半球及傳出通路無病變。核心臨床表現(xiàn)外觀貌似清醒，能注視周圍環(huán)境及人物，但不能活動(dòng)、不能言語(yǔ)；無錐體束征，四肢肌張力減低，大小便失禁；強(qiáng)烈刺激不能改變意識(shí)狀態(tài)；睡眠-覺醒周期存在。（四）植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）病變部位：大腦半球嚴(yán)重受損，腦干功能相對(duì)保留。核心臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，無法與外界交流；有自發(fā)或反射性睜眼，偶可出現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑；保留原始反射：吸吮、咀嚼、吞咽反射存在；睡眠-覺醒周期存在，大小便失禁。相關(guān)亞型無反應(yīng)覺醒綜合征（UWS）：有睡眠-覺醒周期，心肺功能完整，僅對(duì)刺激有原始反應(yīng)，無認(rèn)知功能；微意識(shí)狀態(tài)（MCS）：存在不持續(xù)的眼動(dòng)追蹤、視覺平滑追蹤，或可完成簡(jiǎn)單指令動(dòng)作，提示有部分意識(shí)殘留。持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）：顱腦創(chuàng)傷后持續(xù)≥12個(gè)月，或非創(chuàng)傷性腦損傷后持續(xù)≥3個(gè)月的植物狀態(tài)。04意識(shí)障礙的鑒別診斷（一）閉鎖綜合征（locked-insyndrome）別稱：去傳出狀態(tài)病變部位：腦橋基底部，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束受累核心特點(diǎn)：意識(shí)完全清醒，僅運(yùn)動(dòng)傳出通路完全受損，呈“意識(shí)清醒但無法表達(dá)”狀態(tài)臨床表現(xiàn)眼球不能水平轉(zhuǎn)動(dòng)，僅可通過瞬目、眼球垂直運(yùn)動(dòng)與外界建立聯(lián)系；四肢完全癱瘓，不能張口、不能言語(yǔ)；感覺、認(rèn)知功能正常，能理解他人語(yǔ)言和外界刺激。常見病因：腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等（二）意志缺失（abulia）核心特點(diǎn)：意識(shí)清醒，運(yùn)動(dòng)、感覺、記憶功能基本正常，核心缺陷為缺乏行為始動(dòng)性臨床表現(xiàn)不語(yǔ)少動(dòng)，對(duì)內(nèi)外刺激均無主動(dòng)反應(yīng)，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)；無欲望、無目的行為，即使受到指令也難以執(zhí)行；可出現(xiàn)額葉釋放反射：掌頦反射、吸吮反射陽(yáng)性。病變部位：雙側(cè)額葉病變（三）木僵（stupor）核心特點(diǎn)：意識(shí)清醒，以不語(yǔ)、不動(dòng)、不食為主要表現(xiàn)，多見于精神心理疾病臨床表現(xiàn)對(duì)外界刺激缺乏主動(dòng)反應(yīng)，可伴大小便潴留；典型體征：蠟樣屈曲（肢體任人擺放成姿勢(shì)，維持不變）、違拗癥（抗拒他人指令）；情感反應(yīng)存在：言語(yǔ)刺激觸及痛處時(shí)，可出現(xiàn)流淚、心率增快等表現(xiàn)；緩解后可清晰回憶發(fā)病過程。常見病因：精神分裂癥（緊張性木僵）、嚴(yán)重抑郁癥（抑郁性木僵）、反應(yīng)性精神障礙（反應(yīng)性木僵）05伴發(fā)不同癥狀和體征的意識(shí)障礙病因診斷伴隨癥狀或體征可能病因頭痛腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷視神經(jīng)乳頭水腫高血壓腦病、顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)壓升高瞳孔散大腦疝、腦外傷、酒精中毒或抗膽堿能與擬交感神經(jīng)藥物中毒肌震顫乙醇或鎮(zhèn)靜藥過量、擬交感神