內(nèi)科急癥的護(hù)理處理第一章內(nèi)科急癥概述與護(hù)理重要性什么是內(nèi)科急癥?突發(fā)性與危重性內(nèi)科急癥是指突然發(fā)生、病情危重、需要立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理的內(nèi)科系統(tǒng)疾病。這類疾病往往起病急驟,病情變化快,若不及時救治可能危及生命。涉及多系統(tǒng)包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)等各類急癥,每個系統(tǒng)都有其特定的急癥表現(xiàn)和處理原則。時效性決定預(yù)后急診護(hù)理的核心目標(biāo)快速識別異常通過系統(tǒng)化評估快速識別生命體征異常,包括意識狀態(tài)、呼吸模式、循環(huán)功能等關(guān)鍵指標(biāo)的變化。持續(xù)監(jiān)測生命體征早期發(fā)現(xiàn)病情惡化征象啟動應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制穩(wěn)定生命體征采取有效措施維持患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等基本生命功能的穩(wěn)定,為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。氣道管理與氧療支持循環(huán)支持與液體復(fù)蘇緊急藥物治療配合預(yù)防并發(fā)癥通過專業(yè)護(hù)理預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者早期康復(fù),減少住院時間和醫(yī)療成本。感染預(yù)防與控制壓瘡跌倒等預(yù)防時間就是生命在急診護(hù)理中,每一秒都至關(guān)重要。護(hù)理人員的快速反應(yīng)、準(zhǔn)確判斷和專業(yè)操作,往往能夠在生死邊緣挽救患者的生命。第二章急診患者的快速評估與分診生命體征的關(guān)鍵指標(biāo)神志狀態(tài)評估意識清醒程度是反映腦功能的重要指標(biāo)。需評估患者是否意識清醒、嗜睡、昏睡、昏迷或譫妄狀態(tài),采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)進(jìn)行量化評估。對答是否切題對疼痛刺激的反應(yīng)瞳孔大小與光反射呼吸情況監(jiān)測評估呼吸頻率(正常12-20次/分)、呼吸節(jié)律、深淺度及有無呼吸困難表現(xiàn)。觀察有無鼻翼扇動、三凹征、發(fā)紺等異常體征。呼吸頻率與節(jié)律血氧飽和度監(jiān)測呼吸音聽診循環(huán)指標(biāo)評估監(jiān)測脈搏快慢(正常60-100次/分)、強(qiáng)弱、節(jié)律,血壓數(shù)值及波動,以及皮膚溫度、色澤、毛細(xì)血管充盈時間等外周灌注指標(biāo)。心率與心律血壓變化趨勢急診分診原則紅色標(biāo)簽-瀕危生命體征極不穩(wěn)定,需要立即搶救的患者。包括心跳驟停、嚴(yán)重呼吸困難、大出血、深度昏迷等情況,必須優(yōu)先處理。黃色標(biāo)簽-危重病情較重但生命體征相對穩(wěn)定的患者。如中度呼吸困難、持續(xù)胸痛、嚴(yán)重腹痛等,需要盡快處理但可短暫等待。綠色標(biāo)簽-急癥病情相對較輕,生命體征穩(wěn)定的患者。如輕度外傷、發(fā)熱、輕微胸痛等,可以按順序候診,但仍需密切觀察。案例分享:延誤送醫(yī)的沉痛教訓(xùn)真實(shí)案例回顧55歲的王女士突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐,家屬認(rèn)為是普通感冒,給予止痛藥后繼續(xù)觀察。3小時后患者出現(xiàn)意識不清、昏迷,緊急送醫(yī)時已錯過最佳救治時機(jī),最終因腦出血搶救無效不幸離世。案例啟示突發(fā)劇烈頭痛可能是腦血管意外的征兆,絕不能掉以輕心家屬健康教育至關(guān)重要,需提高公眾對急癥的識別能力急診快速反應(yīng)能夠挽救生命,時間延誤將導(dǎo)致不可逆的后果護(hù)理人員警惕性要高,對生命體征的微小變化保持敏感預(yù)防措施第三章常見內(nèi)科急癥護(hù)理處理要點(diǎn)急性呼吸困難護(hù)理01氧療支持持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度,維持SpO2≥90%。根據(jù)缺氧程度選擇合適的氧療方式:鼻導(dǎo)管(1-6L/min)、面罩(6-10L/min)或儲氧面罩(10-15L/min)。02氣道管理評估氣道通暢情況,協(xié)助患者取半臥位或端坐位以減輕呼吸困難。準(zhǔn)備氣管插管物品,必要時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或建立人工氣道。03呼吸監(jiān)測密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及呼吸肌使用情況。注意有無三凹征、鼻翼扇動、發(fā)紺等呼吸衰竭征象,及時報告醫(yī)生。無創(chuàng)通氣準(zhǔn)備急性心血管事件護(hù)理心電監(jiān)測立即進(jìn)行心電監(jiān)測,識別心律失常類型。重點(diǎn)關(guān)注室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯等危險心律,準(zhǔn)備除顫儀。胸痛評估詳細(xì)評估胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及放射部位。使用疼痛評分量表量化疼痛程度,警惕急性心肌梗死可能。急救藥物準(zhǔn)備硝酸甘油舌下含服(0.5mg),阿司匹林咀嚼(300mg)。監(jiān)測用藥后反應(yīng),注意血壓變化,防止低血壓發(fā)生。血壓管理維持血壓穩(wěn)定,避免血壓過高或過低。監(jiān)測平均動脈壓,保持在65-100mmHg。準(zhǔn)備升壓藥物或降壓藥物,按醫(yī)囑及時使用。特別提醒:對于疑似急性冠脈綜合征患者,應(yīng)盡快完成心電圖檢查并啟動胸痛中心流程,力爭在發(fā)病90分鐘內(nèi)完成介入治療,最大限度挽救瀕死心肌。急性中風(fēng)護(hù)理FAST快速評估Face面部:是否出現(xiàn)面部下垂、口角歪斜Arm手臂:雙臂平舉是否無力下垂Speech言語:是否言語不清或表達(dá)困難Time時間:立即撥打急救電話氣道管理維持呼吸道通暢,清除口鼻分泌物?；颊呷?cè)臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物誤吸。吸氧維持SpO2≥95%。生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測血壓、血糖變化。避免血壓過度波動,血糖控制在7.8-10mmol/L。準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)科或卒中單元。急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓時間窗為發(fā)病4.5小時內(nèi),血管內(nèi)治療時間窗為6-24小時。護(hù)理人員需要準(zhǔn)確記錄發(fā)病時間,快速完善相關(guān)檢查,為溶栓治療爭取寶貴時間。對于腦出血患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓,防止再出血。急性高血壓危象護(hù)理血壓監(jiān)測每5-15分鐘測量一次血壓,使用動脈置管進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測更為準(zhǔn)確。記錄血壓變化趨勢,繪制血壓曲線圖。降壓治療按醫(yī)囑靜脈滴注降壓藥物,如硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平等。避免降壓過快,第一小時降壓幅度不超過25%,防止腦、心、腎灌注不足。靶器官損害觀察腦:意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動心:心電圖變化、胸痛、心功能腎:尿量、尿常規(guī)、腎功能指標(biāo)環(huán)境與心理護(hù)理保持環(huán)境安靜,減少不良刺激。做好心理疏導(dǎo),緩解患者焦慮緊張情緒,避免情緒波動導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高。第四章特殊技術(shù)護(hù)理——體外膜肺氧合(ECMO)體外膜肺氧合(ECMO)是一項(xiàng)高級生命支持技術(shù),用于治療嚴(yán)重心肺功能衰竭患者。ECMO護(hù)理是一項(xiàng)高度專業(yè)化、技術(shù)要求極高的護(hù)理工作,需要護(hù)理人員具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。ECMO護(hù)理共識亮點(diǎn)(2025年最新)44項(xiàng)護(hù)理要點(diǎn)2025年發(fā)布的《ECMO護(hù)理專家共識》涵蓋管路管理、抗凝監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防等44項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn),為臨床護(hù)理提供循證依據(jù)。多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)調(diào)ECMO團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科協(xié)作模式,包括ICU醫(yī)生、灌注師、護(hù)士、呼吸治療師、營養(yǎng)師等,通過團(tuán)隊(duì)合作確保護(hù)理安全有效。重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域特別強(qiáng)調(diào)感染控制、出血預(yù)防、血栓管理、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防以及患者心理護(hù)理,這些是影響ECMO治療成功率的關(guān)鍵因素。共識指出,ECMO護(hù)理的質(zhì)量直接影響患者的生存率和預(yù)后。護(hù)理人員需要接受系統(tǒng)化培訓(xùn),掌握ECMO的工作原理、操作流程、監(jiān)測指標(biāo)和應(yīng)急處理措施,才能勝任這項(xiàng)高風(fēng)險、高技術(shù)含量的護(hù)理工作。ECMO患者護(hù)理關(guān)鍵操作管路管理妥善固定ECMO管路,防止扭曲、打折、脫落。標(biāo)識動靜脈管路,每小時檢查管路連接、固定情況及有無滲血。保持管路透明可視,便于觀察血流及血栓形成?？鼓O(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測活化凝血時間(ACT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(shù)等凝血指標(biāo)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素用量,維持ACT在180-220秒。血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、肺動脈壓等指標(biāo)。觀察ECMO流量、轉(zhuǎn)速、氧合器前后壓差,及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防出血:觀察穿刺點(diǎn)、黏膜、皮膚有無出血,監(jiān)測血紅蛋白變化。預(yù)防血栓:觀察肢端血運(yùn)、尿量、神志,早期發(fā)現(xiàn)血栓征象。預(yù)防感染:嚴(yán)格無菌操作,每日評估感染風(fēng)險。ECMO工作原理與護(hù)理操作流程工作原理ECMO通過體外循環(huán)泵將靜脈血引出體外,經(jīng)膜式氧合器進(jìn)行氣體交換后,將氧合后的血液輸回體內(nèi),替代或輔助心肺功能。護(hù)理要點(diǎn)穿刺點(diǎn)護(hù)理與固定管路系統(tǒng)巡查與維護(hù)氧合器功能監(jiān)測血液成分與氣體分析第五章急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種嚴(yán)重的急性呼吸衰竭,病死率高達(dá)30-40%。ARDS護(hù)理需要精準(zhǔn)的呼吸支持策略、嚴(yán)密的監(jiān)測和全面的并發(fā)癥預(yù)防措施。2025年中國ARDS診治指南為臨床護(hù)理提供了最新的循證依據(jù)。ARDS診斷與分級(2025中國指南)輕度ARDSSpO2/FiO2比值235-315,或PaO2/FiO2比值200-300mmHg。肺部影像顯示雙肺浸潤影,臨床表現(xiàn)為呼吸頻率增快、呼吸困難。中度ARDSSpO2/FiO2比值148-234,或PaO2/FiO2比值100-200mmHg。肺順應(yīng)性下降,需要較高水平的PEEP支持,氧合指數(shù)進(jìn)一步惡化。重度ARDSSpO2/FiO2比值≤147,或PaO2/FiO2比值<100mmHg。嚴(yán)重低氧血癥,常規(guī)機(jī)械通氣難以維持氧合,可能需要ECMO等體外生命支持。診斷標(biāo)準(zhǔn)還包括肺部影像學(xué)表現(xiàn)(雙肺彌漫性浸潤影)、臨床時間窗(急性起病,1周內(nèi))以及排除心源性肺水腫。肺部超聲可作為床旁評估工具,觀察B線、肺實(shí)變等征象。ARDS護(hù)理重點(diǎn)保護(hù)性肺通氣采用低潮氣量(6ml/kg理想體重)通氣策略,限制平臺壓≤30cmH2O。適當(dāng)PEEP水平(通常8-15cmH2O)維持肺泡開放,改善氧合。俯臥位通氣對于中重度ARDS患者,每天俯臥位通氣≥16小時。俯臥位可改善肺背側(cè)通氣血流比,減少肺損傷,降低病死率。監(jiān)測與評估每4-6小時監(jiān)測血?dú)夥治?動態(tài)評估氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、酸堿平衡。持續(xù)監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)、潮氣量、氣道壓力等。感染預(yù)防ARDS患者免疫功能低下,易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。落實(shí)集束化預(yù)防措施:口腔護(hù)理、床頭抬高30-45°、聲門下分泌物引流、密閉式吸痰等。器官功能支持監(jiān)測多器官功能,預(yù)防急性腎損傷、肝功能障礙、消化道出血等并發(fā)癥。維持液體平衡,避免肺水腫加重。提供充足營養(yǎng)支持,促進(jìn)康復(fù)。第六章內(nèi)科急癥護(hù)理流程與團(tuán)隊(duì)協(xié)作規(guī)范化的護(hù)理流程和高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作是確保急癥患者得到及時有效救治的關(guān)鍵。從患者入院評估到轉(zhuǎn)歸,每個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員的專業(yè)判斷和精準(zhǔn)操作。同時,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密配合能夠提供更加全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。急診護(hù)理流程入院評估完成生命體征測量、病史采集、癥狀評估。判斷病情嚴(yán)重程度,進(jìn)行分診分級,建立靜脈通路。生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù),定時監(jiān)測血壓、呼吸、體溫。記錄液體出入量,觀察意識狀態(tài)和皮膚色澤。緊急處理實(shí)施醫(yī)囑治療,給予氧療、藥物、輸液等。配合醫(yī)生完成各項(xiàng)操作,準(zhǔn)備急救設(shè)備。持續(xù)觀察動態(tài)評估病情變化,及時調(diào)整護(hù)理措施。記錄護(hù)理過程,完善護(hù)理文書。轉(zhuǎn)科或出院病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療,或指導(dǎo)患者出院隨訪。交接患者信息,確保診療連續(xù)性。護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)測生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康教育、心理支持醫(yī)生診斷評估、治療方案制定、病情判斷、緊急處置、手術(shù)操作呼吸治療師呼吸支持、氧療管理、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)、氣道管理、肺康復(fù)藥劑師藥物調(diào)配、用藥指導(dǎo)、藥物相互作用審核、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)師營養(yǎng)評估、營養(yǎng)方案制定、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持、飲食指導(dǎo)社工/心理師心理評估、心理疏導(dǎo)、社會支持、家庭協(xié)調(diào)、危機(jī)干預(yù)信息溝通機(jī)制建立有效的溝通渠道,確保醫(yī)療信息及時傳遞。晨會交班、查房討論、病例分析等形式促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員之間的信息共享和經(jīng)驗(yàn)交流。家屬溝通與支持及時向家屬通報病情變化,解答疑問,緩解焦慮。尊重家屬知情同意權(quán),鼓勵家屬參與護(hù)理決策。提供心理支持,幫助家屬度過危機(jī)期。第七章護(hù)理安全與患者教育護(hù)理安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心組成部分,直接關(guān)系到患者的生命健康。通過規(guī)范化操作、風(fēng)險預(yù)防和持續(xù)改進(jìn),可以最大限度減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。同時,患者及家屬的健康教育能夠提高疾病認(rèn)知,促進(jìn)康復(fù),預(yù)防復(fù)發(fā)。護(hù)理安全要點(diǎn)1無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)程。中心靜脈置管、導(dǎo)尿、呼吸機(jī)管路連接等侵入性操作必須遵循無菌原則,降低醫(yī)院感染發(fā)生率。六步洗手法無菌物品管理操作前準(zhǔn)備與核查2壓瘡預(yù)防使用Braden評分評估壓瘡風(fēng)險,對高?；颊邔?shí)施預(yù)防措施。定時翻身(每2小時),保持皮膚清潔干燥,使用減壓裝置(氣墊床、泡沫敷料)。皮膚完整性評估營養(yǎng)支持翻身卡記錄3跌倒預(yù)防使用Morse跌倒評估量表識別高危患者。病房環(huán)境安全管理:地面防滑、床欄使用、呼叫器放置、照明充足。必要時使用約束帶,但需評估約束的必要性與風(fēng)險。風(fēng)險評估與標(biāo)識環(huán)境安全改善活動指導(dǎo)與協(xié)助4藥物安全管理執(zhí)行"三查八對"制度:查藥品、查濃度、查劑量;對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。高危藥品(胰島素、肝素、化療藥)雙人核對。過敏史詢問輸液反應(yīng)監(jiān)測藥物相互作用識別患者及家屬教育識別急癥警訊教會患者和家屬識別常見急癥的早期征象,如突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、意識改變、肢體無力、劇烈頭痛等,一旦出現(xiàn)立即就醫(yī),不要延誤。規(guī)范用藥指導(dǎo)患者按時按量服藥,不自行增減藥物劑量或停藥。了解常用藥物的作用、用法、不良反應(yīng)。慢性病患者需長期規(guī)律服藥,定期復(fù)查。生活方式調(diào)整根據(jù)疾病特點(diǎn)指導(dǎo)合理飲食、適度運(yùn)動、戒煙限酒、規(guī)律作息、控制體重。高血壓患者低鹽飲食,糖尿病患者控制血糖,心臟病患者避免劇烈運(yùn)動。定期隨訪建立隨訪計劃,定期門診復(fù)查。監(jiān)測疾病控制情況,及時調(diào)整治療方案。出現(xiàn)病情變化及時就醫(yī),避免急癥復(fù)發(fā)。健康教育方法口頭講解與示范發(fā)放健康教育手冊播放健康教育視頻一對一指導(dǎo)與答疑出院前健康教育評估護(hù)理不僅是技術(shù),更是關(guān)懷在急癥救治中,護(hù)理人員不僅要具備精湛的專業(yè)技能,更要有同理心和人文關(guān)懷。一個溫暖的眼神、一句安慰的話語、一次耐心的傾聽,都能給