2024EACTS指南：成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥解讀精準(zhǔn)用藥，守護(hù)心臟健康目錄第一章第二章第三章指南概述與方法學(xué)術(shù)前藥物管理圍術(shù)期高血壓管理目錄第四章第五章第六章圍術(shù)期心力衰竭治療圍術(shù)期心律失常管理綜合管理與特殊考慮指南概述與方法學(xué)1.背景與目的權(quán)威指南更新需求：EACTS作為國際心胸外科領(lǐng)域權(quán)威學(xué)術(shù)組織，基于2017年后涌現(xiàn)的大量新證據(jù)，對(duì)圍手術(shù)期藥物治療指南進(jìn)行全面更新，以反映當(dāng)前最佳臨床實(shí)踐。圍手術(shù)期管理核心目標(biāo)：指南旨在通過規(guī)范術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理和術(shù)后恢復(fù)全過程的藥物治療方案，降低心臟手術(shù)患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善長期預(yù)后和生活質(zhì)量。多專業(yè)協(xié)作框架：特別強(qiáng)調(diào)為心臟外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)及藥學(xué)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供標(biāo)準(zhǔn)化用藥建議，促進(jìn)跨專業(yè)協(xié)作的規(guī)范化治療。專業(yè)領(lǐng)域全覆蓋工作組由來自心臟外科、心血管麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、臨床藥學(xué)等領(lǐng)域的國際專家組成，確保指南內(nèi)容涵蓋圍手術(shù)期管理的所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)。地域代表性平衡專家組成員來自歐洲不同地區(qū)，兼顧醫(yī)療資源差異，使指南建議具有更廣泛的臨床適用性。研究與實(shí)踐并重工作組既包含從事前沿研究的學(xué)者，也納入具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的實(shí)踐者，保證指南兼具科學(xué)性和可操作性。利益沖突管理采用嚴(yán)格的利益沖突聲明機(jī)制，確保指南推薦不受商業(yè)因素影響，維持學(xué)術(shù)獨(dú)立性。多學(xué)科工作組構(gòu)建PICOT問題與證據(jù)評(píng)估采用PICOT（人群、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局、時(shí)間）框架系統(tǒng)梳理臨床問題，例如"冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)前β受體阻滯劑持續(xù)使用對(duì)術(shù)后房顫發(fā)生率的影響"。結(jié)構(gòu)化問題構(gòu)建依據(jù)AHA/ACC/ESC標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，將推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)明確關(guān)聯(lián)，如ⅠA級(jí)推薦代表最高證據(jù)等級(jí)的一致專家共識(shí)。證據(jù)分級(jí)體系對(duì)每項(xiàng)藥物治療干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估，例如權(quán)衡術(shù)前繼續(xù)ACEI治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的潛在利弊。風(fēng)險(xiǎn)獲益分析術(shù)前藥物管理2.系統(tǒng)化評(píng)估擇期手術(shù)前7～14天需全面梳理患者用藥清單，重點(diǎn)關(guān)注抗血小板、抗凝、降壓及降糖藥物，評(píng)估藥物相互作用及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，確保治療連續(xù)性與安全性。個(gè)體化決策根據(jù)手術(shù)類型（如CABG、瓣膜手術(shù)）及患者合并癥（如糖尿病、腎功能不全）制定調(diào)整方案，權(quán)衡停藥出血風(fēng)險(xiǎn)與繼續(xù)用藥的術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作由心臟外科、麻醉科、藥學(xué)團(tuán)隊(duì)共同參與決策，尤其對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如既往支架植入者）需制定過渡性抗凝策略。藥物梳理與調(diào)整原則阿司匹林管理單純阿司匹林治療者可繼續(xù)使用以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦），但需評(píng)估出血傾向；雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）患者需個(gè)體化權(quán)衡支架血栓與術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷、替格瑞洛等建議術(shù)前5～7天停用（根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整），急診手術(shù)可考慮血小板輸注或逆轉(zhuǎn)劑。術(shù)前3～5天停用并切換為低分子肝素橋接（根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分），機(jī)械瓣患者需嚴(yán)格監(jiān)測INR。直接口服抗凝藥（如利伐沙班）術(shù)前24～48小時(shí)停用，腎功能不全者需延長停藥時(shí)間。P2Y12抑制劑暫停華法林過渡方案DOACs處理抗血小板與抗凝藥物處理胰島素依賴型患者需調(diào)整基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案，口服降糖藥（如二甲雙胍）術(shù)前24小時(shí)停用，術(shù)中采用靜脈胰島素控制血糖目標(biāo)4.4～7.8mmol/L。降糖藥物策略術(shù)前持續(xù)使用以維持心率控制（Ⅰ,A），避免術(shù)中心動(dòng)過速，但需調(diào)整劑量防止低血壓。β受體阻滯劑長效制劑（如培哚普利）術(shù)前24～48小時(shí)停用以減少術(shù)中血管擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb,C），術(shù)后根據(jù)腎功能恢復(fù)情況逐步重啟。ACEI/ARB調(diào)整降壓與降糖藥物優(yōu)化圍術(shù)期高血壓管理3.β受體拮抗劑與CCB使用β受體拮抗劑應(yīng)用原則：術(shù)前持續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日，優(yōu)先選擇短效制劑（如艾司洛爾）控制術(shù)中血壓波動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)口服給藥以降低心肌耗氧量。鈣通道阻滯劑（CCB）選擇：二氫吡啶類CCB（如尼卡地平）適用于冠狀動(dòng)脈痙攣高風(fēng)險(xiǎn)患者，非二氫吡啶類（如地爾硫?）需謹(jǐn)慎用于心功能不全者。聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)：避免β受體拮抗劑與維拉帕米聯(lián)用以防嚴(yán)重心動(dòng)過緩，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測需涵蓋心率、血壓及心輸出量指標(biāo)。ACEI/ARB調(diào)整建議對(duì)于長期服用ACEI/ARB的患者，建議術(shù)前24-48小時(shí)暫停用藥，以減少術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并腎功能不全或心功能減退者需個(gè)體化評(píng)估。術(shù)前評(píng)估與停藥時(shí)機(jī)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無低血壓（收縮壓>100mmHg）時(shí)，可逐步恢復(fù)ACEI/ARB治療，優(yōu)先選擇短效制劑以便劑量調(diào)整，密切監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。術(shù)后重啟指征若患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性低血壓或急性腎損傷，可考慮改用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑過渡，待病情穩(wěn)定后再重新引入ACEI/ARB。替代方案選擇避免使用非選擇性β受體阻滯劑：可能引起支氣管痙攣和心功能抑制，尤其對(duì)合并COPD或心衰患者風(fēng)險(xiǎn)更高。慎用短效鈣通道阻滯劑：如硝苯地平可能引發(fā)反射性心動(dòng)過速，推薦使用長效制劑（如氨氯地平）控制血壓波動(dòng)。限制α2受體激動(dòng)劑過量使用：盡管可樂定可用于降壓，但大劑量可能導(dǎo)致術(shù)中低血壓和術(shù)后鎮(zhèn)靜延長。禁忌藥物與給藥策略圍術(shù)期心力衰竭治療4.推薦使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)改善心肌收縮力，同時(shí)需監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以避免心律失常風(fēng)險(xiǎn)。正性肌力藥物應(yīng)用利尿劑優(yōu)化策略血管擴(kuò)張劑選擇呋塞米靜脈給藥為首選，需根據(jù)尿量及中心靜脈壓調(diào)整劑量，注意電解質(zhì)平衡維護(hù)。硝酸甘油或奈西立肽可降低心臟前負(fù)荷，適用于血壓正?；蛏叩幕颊撸璞苊獾脱獕喊l(fā)生。急性左心衰竭管理優(yōu)化前負(fù)荷通過中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體管理，避免容量過負(fù)荷，必要時(shí)使用利尿劑減輕右心室負(fù)擔(dān)。降低后負(fù)荷應(yīng)用選擇性肺血管擴(kuò)張劑（如一氧化氮或前列腺素類藥物）改善肺動(dòng)脈高壓，減輕右心室后負(fù)荷。增強(qiáng)心肌收縮力在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺或米力農(nóng)）支持右心室功能，同時(shí)密切監(jiān)測心律失常風(fēng)險(xiǎn)。急性右心衰竭管理血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化通過調(diào)整前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮力，維持心輸出量及組織灌注，優(yōu)先采用無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測手段（如肺動(dòng)脈導(dǎo)管）。藥物聯(lián)合策略結(jié)合正性肌力藥（如多巴酚丁胺）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）及利尿劑，個(gè)體化調(diào)整以改善心功能并減輕肺淤血。機(jī)械循環(huán)支持對(duì)難治性心衰患者評(píng)估體外膜肺氧合（ECMO）或心室輔助裝置（VAD）的適應(yīng)證，以過渡至恢復(fù)或確定性治療。總體治療框架圍術(shù)期心律失常管理5.室上性心動(dòng)過速處理首選β受體阻滯劑（如艾司洛爾）或鈣通道阻滯劑（如地爾硫卓），對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮腺苷快速轉(zhuǎn)復(fù)。藥物選擇當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律（能量選擇50-100J），同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂和缺氧等誘因。電復(fù)律應(yīng)用術(shù)后早期維持電解質(zhì)平衡（尤其鉀鎂水平），對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者可預(yù)防性使用胺碘酮或β受體阻滯劑。預(yù)防策略房顫預(yù)防與復(fù)律策略β受體阻滯劑預(yù)防性應(yīng)用：術(shù)前持續(xù)使用或術(shù)后早期啟用美托洛爾等藥物，可降低術(shù)后房顫發(fā)生率30%-50%，尤其適用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者。胺碘酮的階梯式給藥方案：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如瓣膜手術(shù)或CHADS?-VASc≥2分），推薦負(fù)荷劑量后維持靜脈輸注，復(fù)律成功率可達(dá)60%-75%。個(gè)體化抗凝決策：根據(jù)CHA?DS?-VASc評(píng)分及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇肝橋過渡或直接口服抗凝藥（DOACs），術(shù)后48小時(shí)內(nèi)需動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓與出血平衡。β受體阻滯劑撤藥反應(yīng)：突然停用可能導(dǎo)致反跳性心動(dòng)過速，需逐步減量并密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化。胺碘酮的肺毒性風(fēng)險(xiǎn)：長期使用需監(jiān)測肺功能，術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因呼吸困難時(shí)應(yīng)考慮間質(zhì)性肺炎可能。抗凝藥物與出血平衡：新型口服抗凝藥（NOACs）需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，避免與抗血小板藥物聯(lián)用增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物安全警示綜合管理與特殊考慮6.嚴(yán)格血糖監(jiān)測與調(diào)控：術(shù)中血糖應(yīng)維持在4.4-8.0mmol/L范圍，采用胰島素輸注方案，避免高血糖導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)增加及低血糖引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。預(yù)防性抗生素使用原則：術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注頭孢菌素類抗生素（如頭孢唑林），覆蓋革蘭氏陽性菌；對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用萬古霉素或克林霉素。術(shù)后抗生素療程控制：無感染證據(jù)時(shí)，抗生素使用不超過48小時(shí)，避免耐藥性產(chǎn)生；復(fù)雜手術(shù)或植入物患者需根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果個(gè)體化調(diào)整方案。010203術(shù)中血糖控制與抗生素術(shù)后藥物重啟與優(yōu)化根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分層，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后24-48小時(shí)重啟阿司匹林；雙聯(lián)抗血小板治療需個(gè)體化評(píng)估支架血栓風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅幬锕芾硇g(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后逐步滴定恢復(fù)，目標(biāo)心率控制在60-80次/分，尤其適用于既往心衰或心肌缺血患者。β受體阻滯劑調(diào)整評(píng)估腎功能（肌酐清除率>30ml/min）后重啟ACEI/ARB，優(yōu)先選擇肝腎代謝負(fù)擔(dān)較小的藥物如雷米普利或纈沙坦。RAAS抑制劑應(yīng)用血糖監(jiān)測與控制術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血