一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：老年心律失常課件前言01前言我在急診科工作了12年，最常遇到的急危重癥里，老年心律失常絕對(duì)排得上前三。記得去年冬天的一個(gè)夜班，120送來(lái)了一位72歲的張大爺——他捂著胸口坐在輪椅上，嘴唇發(fā)紺，女兒哭著說(shuō)“他突然說(shuō)心慌得厲害，站都站不穩(wěn)”。推到搶救室時(shí)，監(jiān)護(hù)儀“滴滴”亂叫，心率160次/分，心電圖顯示房顫伴快速心室率。那一刻我深刻意識(shí)到：對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，心律失常不是“小問(wèn)題”，它可能是心衰、腦梗甚至猝死的前奏；而作為急救人，我們不僅要“快”，更要“準(zhǔn)”——精準(zhǔn)識(shí)別類型、精準(zhǔn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、精準(zhǔn)實(shí)施干預(yù)。老年群體的特殊性，讓心律失常的處理更復(fù)雜。他們往往合并高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病，器官功能衰退，對(duì)藥物的耐受性差；癥狀又常不典型，可能沒(méi)有“心跳亂”的主訴，而是表現(xiàn)為乏力、頭暈、納差，甚至突然跌倒。這些特點(diǎn)要求我們?cè)诩本葧r(shí)，既要掌握心律失常的通用處理原則，更要關(guān)注“老年”這個(gè)變量帶來(lái)的差異。今天這堂課，我想結(jié)合這些年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，和大家聊聊老年心律失常的護(hù)理關(guān)鍵。病例介紹02病例介紹先分享一個(gè)我參與搶救的典型病例?；颊咄跄棠?，75歲，退休教師，有“高血壓病15年”“陣發(fā)性房顫5年”病史，平時(shí)規(guī)律服用“厄貝沙坦150mgqd”“美托洛爾25mgbid”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)心率。2023年9月12日晚8點(diǎn)，家屬撥打120：“老人晚飯時(shí)突然說(shuō)‘心里像揣了只兔子’，站起來(lái)要扶墻，現(xiàn)在坐著都直冒冷汗?！蔽覀兊竭_(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，王奶奶面色蒼白，四肢濕冷，訴“頭暈、胸口發(fā)悶”，測(cè)血壓95/60mmHg，心率148次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等——典型房顫體征。急查指尖血糖5.8mmol/L（排除低血糖），心電圖提示“快速性房顫（心室率152次/分），ST-T改變”。病例介紹轉(zhuǎn)運(yùn)途中，我們予持續(xù)吸氧（3L/min），建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)指脈氧93%（未吸氧時(shí)89%）。入院后查心肌酶譜（肌鈣蛋白I0.03ng/mL，CK-MB12U/L）未見(jiàn)明顯升高，BNP890pg/mL（提示早期心功能不全），經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示“左房增大（45mm），左室射血分?jǐn)?shù)55%”。結(jié)合病史，考慮“陣發(fā)性房顫急性發(fā)作（快速心室率），高血壓病3級(jí)（很高危）”。這個(gè)病例里，王奶奶的“不典型”值得注意：她沒(méi)有像年輕人那樣劇烈胸痛，而是以“頭暈、乏力”為主訴，這與老年人心輸出量下降后，腦灌注不足更敏感有關(guān)。而她的基礎(chǔ)病和用藥史，也為后續(xù)護(hù)理埋下了多個(gè)“關(guān)鍵點(diǎn)”。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)老年心律失?；颊?，護(hù)理評(píng)估必須“全面但有重點(diǎn)”。我常和團(tuán)隊(duì)說(shuō)：“評(píng)估不是記流水賬，是要從細(xì)節(jié)里‘挖’出風(fēng)險(xiǎn)?！苯Y(jié)合王奶奶的案例，我們從四方面展開(kāi)：病史與誘因評(píng)估首先追問(wèn)“三史”：現(xiàn)病史（癥狀起始時(shí)間、性質(zhì)、伴隨癥狀）、既往史（是否有器質(zhì)性心臟病、甲亢等）、用藥史（是否漏服抗心律失常藥？是否自行加用其他藥物？）。王奶奶的女兒回憶：“最近她總說(shuō)‘吃美托洛爾心跳太慢’，上周自己減了半片，這兩天心率確實(shí)快了些，但沒(méi)想到會(huì)這么嚴(yán)重。”這提示我們：老年患者常因擔(dān)心藥物副作用自行調(diào)整劑量，這是重要誘因。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注“三循環(huán)”：外周循環(huán)（皮膚溫度、濕度、色澤）、心肺循環(huán)（呼吸頻率、肺部啰音、頸靜脈充盈）、腦循環(huán)（意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)）。王奶奶入院時(shí)四肢濕冷、指脈氧偏低，提示外周灌注不足；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，BNP升高，提示已有心功能不全早期表現(xiàn)；意識(shí)清楚但反應(yīng)稍遲鈍，可能與腦供血減少有關(guān)。輔助檢查評(píng)估心電圖是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但老年患者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)——王奶奶入院2小時(shí)后復(fù)查心電圖，心室率降至110次/分，但仍為房顫；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）提示“最長(zhǎng)RR間期2.1秒”（需警惕潛在竇房結(jié)功能障礙）。此外，心肌酶、BNP、電解質(zhì)（尤其血鉀，低血鉀易誘發(fā)室性心律失常）、甲狀腺功能（甲亢是老年房顫常見(jiàn)病因）都是必查項(xiàng)。心理與社會(huì)評(píng)估老年人對(duì)疾病的恐懼更復(fù)雜：王奶奶反復(fù)說(shuō)“是不是要裝起搏器了？”“會(huì)不會(huì)拖累孩子？”，這反映出她對(duì)治療的未知焦慮和家庭負(fù)擔(dān)感。我們還了解到，她獨(dú)居，平時(shí)由女兒每周探望一次，用藥主要靠“記在手機(jī)備忘錄里”——這提示家庭支持薄弱，是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)人群。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要精準(zhǔn)提煉護(hù)理診斷。這里要注意：老年患者常合并多個(gè)問(wèn)題，需區(qū)分“現(xiàn)存問(wèn)題”和“潛在問(wèn)題”，優(yōu)先解決威脅生命的。王奶奶的護(hù)理診斷如下：1.心輸出量減少與房顫導(dǎo)致心室充盈不足、心肌收縮力下降有關(guān)依據(jù)：血壓95/60mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），四肢濕冷，BNP升高。活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)依據(jù)：主訴“乏力、頭暈”，無(wú)法獨(dú)立行走。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”“費(fèi)用高不高”，睡眠差。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、血栓栓塞、心源性猝死依據(jù)：左房增大（房顫時(shí)易形成血栓）、BNP升高（心功能受損）、Holter提示長(zhǎng)RR間期（可能進(jìn)展為緩慢性心律失常）。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可衡量、有時(shí)限”，措施需“個(gè)體化、有依據(jù)”。以王奶奶為例，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)控制心室率至80-100次/分，改善組織灌注措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予胺碘酮靜脈泵入（首劑150mg靜推，后1mg/min維持），同時(shí)監(jiān)測(cè)QT間期（老年患者易延長(zhǎng)）；美托洛爾25mg口服（因患者自行減藥，需從小劑量重啟）。監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄心率、血壓、指脈氧，觀察用藥后反應(yīng)（如胺碘酮可能引起靜脈炎，需選擇深靜脈或中心靜脈置管）。體位：取半臥位，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)患者主訴“乏力、頭暈”緩解，能在協(xié)助下床邊活動(dòng)措施：氧療：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），維持指脈氧≥95%，改善組織缺氧?；顒?dòng)指導(dǎo)：急性期絕對(duì)臥床，逐步過(guò)渡（臥床→床邊坐→室內(nèi)慢走），以不出現(xiàn)心悸、氣促為限。營(yíng)養(yǎng)支持：予低鹽（＜5g/d）、低脂、易消化飲食（王奶奶有高血壓，需控制鈉攝入），少量多餐，避免飽餐增加心臟負(fù)擔(dān)。目標(biāo)3：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分降至50分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施溝通：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的心臟跳得太快，現(xiàn)在用藥是讓它慢下來(lái)，不是‘心臟壞了’”），展示成功案例（“上次有位爺爺和您情況類似，現(xiàn)在恢復(fù)得很好”）。家庭參與：聯(lián)系女兒陪伴，指導(dǎo)家屬“多聽(tīng)少勸”（允許患者表達(dá)擔(dān)憂，不強(qiáng)行說(shuō)“別擔(dān)心”），一起制定用藥提醒表（用大字、醒目標(biāo)記）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：心衰監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)聽(tīng)雙肺呼吸音，記錄24小時(shí)尿量（＜400mL/天提示腎灌注不足），觀察下肢是否水腫。血栓預(yù)防：評(píng)估CHA?DS?-VASc評(píng)分（王奶奶75歲+女性+高血壓=3分，需抗凝），予達(dá)比加群110mgbid（老年患者減量），觀察有無(wú)牙齦出血、黑便等出血傾向。猝死預(yù)警：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)看是否出現(xiàn)室速（＞100次/分的寬QRS波）、長(zhǎng)RR間期（＞3秒需緊急處理），床旁備除顫儀、阿托品、異丙腎上腺素。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年心律失常的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但并非無(wú)跡可尋。結(jié)合臨床，最常見(jiàn)的三大并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：心力衰竭觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)“三增加”——夜間陣發(fā)性呼吸困難（平臥位回心血量增加）、咳嗽（白色泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)粉紅色）、尿量減少；體征上注意頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢凹陷性水腫。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取端坐位，高流量吸氧（4-6L/min），遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油泵入），同時(shí)控制輸液速度（＜30滴/分），避免加重心臟負(fù)荷。血栓栓塞老年房顫患者每年卒中風(fēng)險(xiǎn)5%，是重點(diǎn)。觀察要點(diǎn)：突然出現(xiàn)的“三偏”（偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙）、言語(yǔ)不清、意識(shí)改變（腦栓塞）；肢體劇痛、皮膚蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)消失（肢體動(dòng)脈栓塞）；腹痛、血便（腸系膜動(dòng)脈栓塞）。護(hù)理關(guān)鍵：抗凝治療是核心，但需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)。用藥前查凝血功能（INR目標(biāo)2-3），用藥后觀察牙齦、鼻腔、尿液、糞便顏色，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷、避免碰撞。心源性猝死多由室顫、室速或嚴(yán)重緩慢性心律失常（如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）引起。觀察要點(diǎn)：突然意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、心電監(jiān)護(hù)示室顫波或直線。護(hù)理關(guān)鍵：立即啟動(dòng)CPR（胸外按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分），同時(shí)呼叫團(tuán)隊(duì)，取除顫儀（雙相波200J首次除顫），遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推。需注意：老年患者胸壁較硬，按壓時(shí)需用更大力度，但避免肋骨骨折（可通過(guò)觸摸胸廓彈性調(diào)整）。健康教育07健康教育“出院不是終點(diǎn)，是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。”老年患者的健康教育必須“簡(jiǎn)單、重復(fù)、有家庭參與”。我們?yōu)橥跄棠讨贫恕叭S度”教育計(jì)劃：疾病知識(shí)：打破誤區(qū)糾正“房顫=治不好”的認(rèn)知：“房顫分陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性，您現(xiàn)在是陣發(fā)性，通過(guò)用藥和生活方式調(diào)整，能減少發(fā)作?！睆?qiáng)調(diào)“心率監(jiān)測(cè)”的重要性：教會(huì)患者和女兒“摸脈搏”（數(shù)1分鐘，記錄快慢、是否整齊），出現(xiàn)“脈搏＞100次/分或＜50次/分、節(jié)律不齊”及時(shí)就診。用藥指導(dǎo)：細(xì)節(jié)決定安全列出“藥物清單”：包括藥名、劑量、時(shí)間（如“美托洛爾早上7點(diǎn)、下午5點(diǎn)吃”），用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分（紅色：降壓藥，藍(lán)色：抗凝藥）。強(qiáng)調(diào)“不能自行調(diào)藥”：“您上次減美托洛爾差點(diǎn)出問(wèn)題，以后要調(diào)藥必須問(wèn)醫(yī)生，我們給您留隨訪電話?！备嬷案弊饔米R(shí)別”：如服用達(dá)比加群時(shí)“尿變紅、大便變黑要馬上停藥”，服用胺碘酮時(shí)“定期查甲狀腺功能（每3個(gè)月）、胸片（每6個(gè)月）”。生活方式：從“說(shuō)教”到“可操作”飲食：“鹽勺用3克的，醬油也算鹽；不吃腌菜、醬豆腐；每天吃200g水果（蘋(píng)果、梨），1斤蔬菜（菠菜、西蘭花）?！边\(yùn)動(dòng)：“每天散步30分鐘，以‘能說(shuō)話但不能唱歌’為度；避免晨練（早晨血壓易高），改在下午4-5點(diǎn)?！闭T因避免：“情緒別大起大落（打麻將別太激動(dòng)），冬天出門(mén)戴圍巾（冷空氣刺激血管），便秘時(shí)用開(kāi)塞露（別用力屏氣）?！弊詈?，我們建立了“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)動(dòng)機(jī)制：女兒負(fù)責(zé)每日提醒用藥、記錄脈搏；社區(qū)護(hù)士每月上門(mén)隨訪；我們科室每3個(gè)月電話回訪，必要時(shí)安排門(mén)診復(fù)查。3214總結(jié)08總結(jié)寫(xiě)這堂課的課件時(shí)，我總想起王奶奶出院那天——她拉著我的手說(shuō)：“姑娘，我現(xiàn)在每天按時(shí)吃藥，脈搏數(shù)得可準(zhǔn)了，女兒還教我用手