202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：燒傷外科引流課件01PARTONE前言前言我在燒傷科工作的第十年，仍清晰記得第一次獨立參與燒傷患者引流操作時的緊張與震撼。那是個被汽油火焰燒傷的建筑工人，創(chuàng)面覆蓋軀干及雙上肢，滲出液像細流般從焦痂邊緣涌出，敷料浸透得能擰出水。帶教老師拍了拍我顫抖的手：“引流是燒傷救治的‘生命通道’——滲液排不出去，感染會順著組織間隙啃噬健康皮膚；引流不暢，毒素累積會拖垮全身臟器?！睆哪菚r起，我便明白：燒傷引流絕非簡單的“插根管子”，它是連接局部創(chuàng)面與全身狀態(tài)的關鍵橋梁，是貫穿燒傷治療全程的“隱形防線”。這份課件，我想用十年臨床積累的真實案例與經驗，從“為什么引”“怎么引”“引后怎么管”三個維度，帶大家走進燒傷引流的細節(jié)世界。這里有焦痂下暗涌的滲液，有引流管通暢時患者逐漸平穩(wěn)的呼吸，更有護理團隊為每一滴液體精確計量的專注——因為每一次引流調整，都可能改寫患者的康復軌跡。02PARTONE病例介紹病例介紹2022年7月，我科收治了32歲的張師傅。他是社區(qū)餐館的廚師，因油鍋爆燃致傷。入院時，患者意識清醒但表情痛苦，主訴“胸口像壓了塊燒紅的鐵板，胳膊火辣辣地疼”。查體見：軀干前側（約15%TBSA）、雙上肢（約18%TBSA）創(chuàng)面，其中軀干及右上臂為深II度燒傷（創(chuàng)面紅白相間，痛覺遲鈍，可見栓塞血管網），左上臂及前臂為淺II度燒傷（基底紅潤，觸痛敏感，散在大小不等水皰）。最棘手的是胸腹部焦痂因腫脹形成“環(huán)形束縛”，局部張力極高，創(chuàng)面滲液呈淡紅色血性，每小時浸透3層無菌紗布。急診處理中，醫(yī)生立即行“焦痂切開減張+創(chuàng)面引流置管”：在胸腹部焦痂縱向切開3處，深達脂肪層，解除壓迫；于創(chuàng)面低位（雙側季肋部、左上臂內側）置入3根多孔硅膠引流管（直徑4mm），外接負壓吸引裝置（壓力-80mmHg）。入院2小時內，引流出滲液210ml，患者自述“胸口壓著的鐵板輕了些”，心率從135次/分降至110次/分——這是引流初顯成效的信號。03PARTONE護理評估護理評估面對張師傅這樣的燒傷引流患者，護理評估需像“剝洋蔥”般逐層深入，既要關注引流管本身，更要關聯(lián)全身狀態(tài)。主觀資料患者主訴：“傷口一跳一跳地疼，疼得睡不著”（疼痛VAS評分7分）；“口渴得厲害，喝了三杯水還是口干”（提示體液丟失）；“我這胳膊還能端鍋嗎？”（焦慮于功能恢復）。家屬補充：“他平時最怕疼，現在疼得直咬嘴唇，我們看著揪心?！笨陀^資料創(chuàng)面與引流管評估：3根引流管分別標記為A（左季肋部）、B（右季肋部）、C（左上臂），均固定于皮膚（縫線+3M透明敷貼雙重固定），外露長度分別為8cm、7cm、6cm；引流液性狀：A管淡紅色血性（含少量壞死組織碎屑），B管淡黃色滲液（較清亮），C管淡黃色（無血性）；24小時引流量：入院第1天480ml，第2天320ml，第3天180ml（符合燒傷滲出期“峰-谷”規(guī)律）。生命體征：體溫37.8℃（滲出期吸收熱），心率105次/分（較前下降但仍快），血壓110/70mmHg（需警惕低血容量），血氧飽和度98%（未累及呼吸道）。實驗室指標：血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L（應激性升高），血紅蛋白130g/L（未明顯下降）；血生化示血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀，與滲液丟失相關）；C反應蛋白35mg/L（提示炎癥反應）?？陀^資料心理狀態(tài)：患者反復詢問“會不會留疤”“要住多久院”，夜間入睡困難，家屬頻繁要求查看引流瓶——典型的創(chuàng)傷后焦慮表現。關鍵評估點總結引流是否有效，不能只看引流量，更要觀察“引流-創(chuàng)面-全身”的動態(tài)平衡：引流管是否通暢（擠壓管腔無阻力、負壓裝置有輕微塌陷）？創(chuàng)面張力是否下降（焦痂切開處邊緣由“緊繃”轉為“松弛”）？患者主訴是否改善（疼痛減輕、口渴緩解）？生命體征是否趨于平穩(wěn)（心率下降、血壓穩(wěn)定）？這些指標環(huán)環(huán)相扣，任何一項異常都可能是“引流故障”的預警。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結果，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：012.體液不足的危險：與燒傷滲出、引流液丟失有關（依據：口渴主訴，心率偏快，血鉀偏低）034.皮膚完整性受損：與燒傷導致的組織破壞有關（依據：33%TBSA燒傷創(chuàng)面，存在焦痂及水皰）051.急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面刺激、引流管置入有關（依據：VAS評分7分，痛苦表情，睡眠障礙）023.有感染的危險：與創(chuàng)面暴露、引流管作為侵入性通路有關（依據：白細胞及CRP升高，創(chuàng)面滲液含壞死組織）04護理診斷5.焦慮：與擔心預后及治療效果有關（依據：反復詢問預后，入睡困難，家屬緊張）這些診斷并非孤立存在——疼痛會加劇焦慮，焦慮可能影響患者配合度，進而增加感染風險；體液不足若未及時糾正，可能導致低血容量性休克，反過來影響創(chuàng)面血供。護理措施需“多線作戰(zhàn)”，但核心始終圍繞“保障引流有效”展開。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施目標1：48小時內疼痛VAS評分降至4分以下，患者能安靜入睡措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌肉注射（每6小時1次），聯(lián)合口服塞來昔布200mg（每日2次），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（目標：VAS≤5分）。非藥物干預：為患者調整體位（半臥位減輕胸腹部張力），用溫毛巾（38℃）輕敷非引流區(qū)創(chuàng)面（轉移痛覺）；播放輕音樂（患者偏好的民歌），指導家屬握其未受傷的右手（觸覺安撫）；夜間拉上隔簾，調暗燈光，減少噪音（創(chuàng)造睡眠環(huán)境）。目標2：72小時內體液平衡指標恢復正常（心率≤90次/分，尿量≥0.5ml/kg/h，血鉀≥3.5mmol/L）措施：護理目標與措施精確補液：根據Evans公式計算（燒傷面積33%×體重65kg×1.5ml=3217.5ml膠體+電解質液）+生理需要量2000ml，前8小時輸入1/2量（2608ml），后16小時輸入剩余1/2量。每小時記錄尿量（目標≥30ml/h），每4小時聽診肺部（警惕補液過量致肺水腫）。引流液管理：每2小時擠壓引流管（從近端向遠端，力度適中避免損傷組織），確保引流通暢；每日晨8點更換引流瓶（嚴格無菌操作，用標尺測量引流量并記錄顏色、性狀）；將引流液丟失量計入24小時出入量（如當日引流量200ml，需額外補充200ml晶體液）。目標3：住院期間不發(fā)生創(chuàng)面感染（表現為體溫≤38.5℃，白細胞≤10×10?/L，引流液無膿性分泌物）護理目標與措施措施：引流管護理：每日2次用0.5%碘伏消毒引流管周圍皮膚（范圍直徑5cm），更換透明敷貼（若滲液浸透及時更換）；負壓裝置保持-60~-80mmHg（壓力過低引流不充分，過高可能損傷組織），觀察負壓球是否塌陷（未塌陷提示漏氣或堵塞）。創(chuàng)面處理：淺II度水皰用無菌注射器低位抽吸（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面），深II度創(chuàng)面用生理鹽水+苯扎溴銨溶液清創(chuàng)（清除壞死組織碎屑），清創(chuàng)后用銀離子敷料覆蓋（抗菌），外層用無菌紗布包扎（避免與引流管摩擦）。目標4：住院期間焦慮情緒緩解（表現為每日主動詢問治療進展≤3次，能配合完成各項護理操作）措施：護理目標與措施認知干預：用手機播放科室以往類似病例的康復視頻（如“廚師大哥3個月后回店試炒第一鍋菜”），指著張師傅左上臂的淺II度創(chuàng)面說：“您看這里基底紅紅的，說明毛囊還活著，長好后可能留淡色印子，但不影響端鍋。”家屬支持：單獨與家屬溝通：“老張現在最需要你們‘穩(wěn)’——你們越鎮(zhèn)定，他越有信心?！苯碳覍儆谩罢嬲Z言”鼓勵（如“今天引流量少了，醫(yī)生說恢復得好”，而非“怎么還沒好”）。這些措施實施3天后，張師傅的VAS評分降至3分，能每晚睡5小時；心率穩(wěn)定在85次/分，尿量40ml/h；引流液轉為清亮淡黃色，24小時量120ml；他開始主動和護士聊“出院后想先吃碗熱湯面”——這是護理目標逐步達成的信號。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷引流的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜的治療過程中，稍有疏忽就可能引發(fā)危機。我們?yōu)閺垘煾抵攸c監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥：引流管堵塞表現：引流瓶長時間無液體引出，擠壓引流管時阻力大；創(chuàng)面局部再次出現腫脹、滲液浸透敷料。護理：立即檢查負壓裝置（是否漏氣、壓力是否達標）；用20ml生理鹽水緩慢沖洗引流管（壓力不可過大，避免將堵塞物沖入組織間隙）；若沖洗無效，通知醫(yī)生重新置管（張師傅住院第5天，C管因壞死組織碎屑堵塞，我們及時沖洗后恢復通暢）。創(chuàng)面感染表現：體溫升至39℃以上，引流液變?yōu)辄S綠色、有臭味；創(chuàng)面基底由紅潤轉為暗紫，觸痛加??；白細胞升至15×10?/L以上。護理：立即留取引流液做細菌培養(yǎng)+藥敏，加強創(chuàng)面清創(chuàng)（用含碘消毒液擦拭），遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦抗感染；增加營養(yǎng)支持（每日補充蛋白質1.5g/kg，張師傅每日需97.5g，我們給他定制了“雞蛋羹+魚肉粥+蛋白粉”的三餐）。低血容量性休克表現：血壓下降（＜90/60mmHg），心率＞120次/分，尿量＜20ml/h，患者表情淡漠、四肢濕冷。護理：立即加快補液速度（先快速輸入晶體液1000ml），通知醫(yī)生；取平臥位，抬高下肢20（促進回心血量）；每15分鐘監(jiān)測生命體征，記錄尿量（張師傅入院第1天因滲液過多出現血壓95/60mmHg，我們及時調整補液后未進展為休克）。引流管脫落表現：引流管從創(chuàng)面脫出，局部滲液突然增多，負壓裝置失去負壓（球囊膨脹）。護理：立即用無菌紗布按壓置管處（避免滲液污染），通知醫(yī)生重新置管；安撫患者“我們馬上處理，別緊張”（曾有患者因翻身時牽拉導致B管部分脫出，我們5分鐘內完成重新固定）。這些并發(fā)癥的觀察，需要護士有“偵探”般的敏銳——比如張師傅住院第7天，我發(fā)現他A管引流量突然從80ml/日增至150ml，顏色變深，立即報告醫(yī)生，最終確診為創(chuàng)面深部小血管滲血，及時調整負壓壓力后控制了出血。07PARTONE健康教育健康教育燒傷引流的效果，一半在醫(yī)院，一半在家。張師傅出院前，我們用“三階段教育法”幫他和家屬掌握“回家后怎么管引流”：出院前1天：示范操作引流管固定：教家屬用“十字法”粘貼敷貼（先橫向貼，再縱向加固），強調“不要用膠布繞管一圈，會壓閉管腔”。引流量觀察：給他們一個帶刻度的空瓶，演示“每天早8點倒液，用手機拍照記錄顏色（正常是淡黃色，發(fā)紅或發(fā)綠要馬上聯(lián)系我們）”。出院當天：發(fā)放手冊聽：負壓球是否有“滋滋”聲（無聲可能堵塞）；看：敷貼是否有滲液（滲液超過2cm×2cm要換）；摸：引流管周圍皮膚是否發(fā)燙（發(fā)燙可能感染）；記：引流量是否突然增多/減少（波動超過50ml要警惕）。手冊里畫了“引流管自我檢查流程圖”：出院后第3天：電話隨訪“張師傅，今天引流量多少？”“20ml，淡黃色。”“好的，您昨天有沒有提重物？”“沒有，我老婆不讓我動胳膊?！薄白龅脤?！再問下，傷口周圍癢嗎？”“有點，是不是在長肉？”“對，這是好現象，但千萬別抓——我們給您的硅膠手套戴著嗎？”“戴著呢，睡覺也沒摘?！边@種“手把手+圖文化+跟蹤式”的教育，讓張師傅出院2周后順利拔管，創(chuàng)面愈合良好，沒有出現院外感染或引流異常。08PARTONE總結總結從張師傅的案例里，我更深刻理解了燒傷引流的“三重意義”：它是創(chuàng)面的“清道夫”（排出滲液、壞死組織），是全身的“監(jiān)測儀”（引流量反映滲出程度，性狀提示感染風險），更是醫(yī)患的“連心橋”（每一次引流調整，都是護士與患者共同對抗傷痛的見證）。十年前那個顫抖著遞鑷子的小護士，如今能從