202XLOGO一、前言演講人2025-12-1501前言02病例介紹03護理評估——換藥前的“偵察兵”04護理診斷——從評估到問題的“精準定位”05護理目標與措施——“分步擊破”的護理方案06并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵07健康教育——“授人以漁”的延續(xù)護理08總結(jié)目錄外科基本技能圖譜：整形外科換藥課件01前言前言我站在示教室的白板前，指尖輕輕劃過投影儀投出的“整形外科換藥”幾個大字，忽然想起十年前剛?cè)肟茣r的場景——帶教老師握著我的手，第一次拆開患者面部植皮術(shù)后的敷料。那時我只覺得這是項“技術(shù)活”，消毒、觀察、換紗布，按部就班即可。但隨著經(jīng)驗積累，我漸漸明白：整形外科的換藥，遠不止于更換被滲液浸透的紗布；它是動態(tài)評估病情的“窗口”，是修復(fù)患者身心創(chuàng)傷的“紐帶”，更是連接醫(yī)護與患者信任的“橋梁”。在整形外科，患者的傷口往往位于頭面部、手部等暴露部位，或涉及瘢痕修復(fù)、植皮/皮瓣移植等精細手術(shù)。這些傷口的愈合質(zhì)量直接影響功能恢復(fù)與外觀形態(tài)，而換藥作為術(shù)后護理的核心環(huán)節(jié)，其操作規(guī)范、觀察細致度、心理支持力度，都可能改變患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理全流程出發(fā)，和大家共同梳理整形外科換藥的要點與人文內(nèi)涵。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了一位28歲的女性患者小林。她因左側(cè)面部被玻璃劃傷（傷后3天）入院，急診行“面部清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后第5天轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)換藥，目標是減少瘢痕增生、促進一期愈合。初次見到小林時，她戴著寬檐帽，帽檐壓得很低，只露出下半張臉。坐下后，她反復(fù)摩挲著手機殼上的卡通貼紙，輕聲說：“醫(yī)生，我是做直播的，臉上留疤的話……”話音未落，眼眶已泛紅。她的病歷顯示：傷口位于左側(cè)顴部至下頜緣，長約8cm，深達皮下層，急診已行分層縫合（皮下可吸收線+皮膚5-0美容線）；既往體健，無糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾??；心理評估提示中度焦慮（SAS量表評分52分）。這個病例之所以典型，是因為它涵蓋了整形外科換藥的三大核心需求：精準觀察傷口愈合動態(tài)、個性化干預(yù)瘢痕風險、針對性緩解患者心理壓力。接下來，我們就從護理評估開始，逐步拆解換藥護理的全流程。03護理評估——換藥前的“偵察兵”護理評估——換藥前的“偵察兵”護理評估是換藥的基礎(chǔ)，就像打仗前要偵察地形。對小林的評估，我分了三個維度：傷口局部評估——“看、觸、問”三結(jié)合換藥前，我先觀察了小林的敷料：外層紗布干燥，邊緣可見少量淡血性滲液痕跡，無異味。揭除敷料時需注意：用鑷子輕提敷料邊緣，沿毛發(fā)方向緩慢揭開，避免牽拉傷口（小林的傷口在面部，皮膚薄、神經(jīng)敏感，動作稍重就可能引發(fā)疼痛）。暴露傷口后，我重點觀察了四點：傷口形態(tài)：縫線排列整齊，無斷裂；創(chuàng)緣對合良好，無錯位（這是減少瘢痕的關(guān)鍵）。滲出情況：少量淡黃色血清樣滲液（術(shù)后5天屬正常，若為膿性、血性或滲液突然增多需警惕感染或血腫）。周圍皮膚：局部輕度紅腫（范圍未超過傷口邊緣0.5cm），無皮溫升高（若紅腫范圍擴大、皮溫燙手，提示感染可能）。肉芽組織：因是縫合傷口，尚未形成明顯肉芽，需關(guān)注是否有“橋接”不良（即皮下層未完全愈合，導(dǎo)致皮膚層假性閉合）。全身狀態(tài)評估——“整體觀”不可少小林體溫36.8℃（正常），血常規(guī)示白細胞6.2×10?/L（正常范圍），C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常），無感染跡象。但她自述“晚上睡不好，總怕壓到傷口”，睡眠質(zhì)量評分（PSQI）7分（>7分提示睡眠障礙），這會影響愈合（研究顯示，睡眠不足可延緩傷口愈合40%）。心理社會評估——“看不見的傷口”更需關(guān)注小林反復(fù)詢問：“拆線后會留多明顯的疤？”“現(xiàn)在能涂去疤膏嗎？”“直播時能不能化妝？”這些問題背后，是她對“職業(yè)生存”的焦慮——面部是她的“工作工具”，瘢痕可能直接影響收入與自信。SAS量表提示的中度焦慮，需要在換藥過程中同步干預(yù)。04護理診斷——從評估到問題的“精準定位”護理診斷——從評估到問題的“精準定位”基于評估結(jié)果，我為小林制定了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01皮膚完整性受損：與面部開放性傷口有關(guān)（依據(jù)：8cm縫合傷口，深達皮下層）。03知識缺乏（特定）：缺乏面部傷口愈合及瘢痕預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者不知曉拆線時間、早期抗瘢痕措施）。05急性疼痛：與傷口炎癥反應(yīng)、換藥操作刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“碰傷口時像被針戳”，VAS評分3分）。02焦慮：與擔心瘢痕影響外觀及職業(yè)發(fā)展有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問瘢痕相關(guān)問題）。0405護理目標與措施——“分步擊破”的護理方案護理目標與措施——“分步擊破”的護理方案針對上述診斷，我們制定了“短期-中期-長期”結(jié)合的護理目標，并設(shè)計了具體措施（以換藥為核心，聯(lián)動心理、健康教育）。短期目標（術(shù)后5-7天）：控制炎癥、緩解疼痛、建立信任目標：3天內(nèi)VAS評分≤2分；傷口無感染跡象；患者能主動表達對瘢痕的擔憂。措施：疼痛管理：換藥前30分鐘口服對乙酰氨基酚0.5g（避免使用阿司匹林類藥物，以防影響凝血）；操作時動作輕柔，用生理鹽水濕潤粘連的敷料（而非暴力撕扯）；消毒時棉簽從傷口中心向外環(huán)形擦拭（減少刺激）。傷口護理：用0.5%聚維酮碘消毒（面部慎用酒精，避免刺激），觀察到滲液后覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、保持濕潤環(huán)境，促進愈合），外層用無菌紗布輕壓（避免過緊導(dǎo)致血運障礙）。心理干預(yù)：換藥時主動告知“傷口對合得很好，紅腫在消退”，用手機展示類似病例的恢復(fù)對比圖（如“同樣位置的傷口，3個月后瘢痕不明顯”）；結(jié)束時說：“你剛才問的去疤膏，等拆線后我們一起挑合適的，現(xiàn)在先把傷口養(yǎng)好?！保ㄓ谩拔覀儭崩嚯x）。短期目標（術(shù)后5-7天）：控制炎癥、緩解疼痛、建立信任（二）中期目標（術(shù)后7-14天）：促進愈合、啟動抗瘢痕、改善睡眠目標：拆線時傷口甲級愈合（無紅腫滲出）；患者掌握早期抗瘢痕方法；PSQI評分≤6分。措施：拆線前后護理：術(shù)后7天拆線（面部血運好，通常5-7天拆線），拆線前用無菌鑷輕提線頭，剪刀從線結(jié)下剪斷（避免牽拉皮膚）；拆后觀察針孔是否滲液，若有滲血用無菌棉球輕壓1分鐘，覆蓋硅膠敷貼（預(yù)防針孔瘢痕）。抗瘢痕啟動：拆線24小時后，指導(dǎo)患者涂抹硅酮凝膠（如芭克），每天2次，薄涂按摩至吸收（避免堵塞毛孔）；同時推薦使用彈力頭套（每日佩戴≥12小時，持續(xù)3-6個月），通過壓力抑制瘢痕增生。短期目標（術(shù)后5-7天）：控制炎癥、緩解疼痛、建立信任睡眠干預(yù)：建議睡前1小時關(guān)閉電子設(shè)備，用熱毛巾熱敷眼部（緩解焦慮）；若仍失眠，聯(lián)系醫(yī)生評估是否需短期使用助眠藥物（如唑吡坦，小劑量、短療程）。（三）長期目標（術(shù)后1-6個月）：優(yōu)化瘢痕、心理重建、回歸社會目標：6個月后瘢痕呈線性、顏色接近正常皮膚；患者恢復(fù)直播工作，SAS評分≤40分。措施：瘢痕動態(tài)管理：每月隨訪1次，用瘢痕評估量表（VSS）評分（目標從初始的4分降至2分）；若出現(xiàn)增生（如局部隆起、痛癢），及時注射曲安奈德（每月1次，3-4次為療程）。短期目標（術(shù)后5-7天）：控制炎癥、緩解疼痛、建立信任心理支持強化：鼓勵小林加入“面部創(chuàng)傷康復(fù)群”，分享恢復(fù)經(jīng)驗；直播復(fù)播前，幫她設(shè)計“傷口修復(fù)日記”主題（如“和大家聊聊我臉上的‘成長印記’”），將“缺陷”轉(zhuǎn)化為“故事”，重建自信。06并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護理——“未雨綢繆”的關(guān)鍵整形外科換藥中，最常見的并發(fā)癥是感染、血腫、瘢痕增生，需重點觀察并提前干預(yù)。感染：“早發(fā)現(xiàn)，早控制”觀察要點：傷口紅腫范圍超過1cm，皮溫升高（局部皮溫比對側(cè)高2℃以上），滲液呈膿性（黃色渾濁），患者體溫>38℃。護理措施：立即留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；加強換藥（每日2次），用含銀離子敷料（抑制細菌繁殖）；通知醫(yī)生，必要時口服抗生素（如頭孢呋辛）。血腫：“防重于治”觀察要點：傷口局部腫脹突然加重，觸之有波動感，滲液呈血性且量多（>5ml/24h）。護理措施：立即按壓傷口5-10分鐘（面部血管豐富，按壓可促進凝血）；若無效，配合醫(yī)生穿刺抽吸血腫（嚴格無菌操作）；術(shù)后叮囑患者避免低頭、用力咀嚼（減少面部充血）。瘢痕增生：“全程管理”是關(guān)鍵觀察要點：術(shù)后3-6個月（增生期），傷口局部增厚、隆起，顏色發(fā)紅，伴瘙癢或疼痛（VSS評分≥3分）。護理措施：早期使用硅酮凝膠+彈力壓迫（有效率約70%）；增生明顯時聯(lián)合激素注射（抑制成纖維細胞增殖）；若6個月后仍嚴重，考慮激光治療（如點陣激光，改善外觀）。07健康教育——“授人以漁”的延續(xù)護理健康教育——“授人以漁”的延續(xù)護理換藥不僅是操作，更是教育的過程。對小林的健康教育，我分了“院內(nèi)-出院-隨訪”三階段：院內(nèi)階段（術(shù)后5-14天）：“現(xiàn)在該做什么？”清潔：用生理鹽水輕拭傷口周圍皮膚（避免直接沖洗傷口），勿用酒精、碘酒（刺激）。01飲食：多吃雞蛋、魚肉（優(yōu)質(zhì)蛋白促進愈合），補充維生素C（如獼猴桃、橙子）；忌辛辣、海鮮（可能加重炎癥）。02活動：避免大笑、用力擤鼻涕（面部傷口需減少牽拉）；睡覺時墊高頭部（減少面部充血）。03出院階段（術(shù)后14天）：“回家后注意什么？”抗瘢痕：硅酮凝膠需持續(xù)使用3-6個月，即使瘢痕變平也不能突然停用（需逐漸減少用量）；彈力頭套要“持續(xù)、加壓”（壓力保持20-30mmHg，過松無效，過緊導(dǎo)致缺血）。防曬：紫外線會加重瘢痕色素沉著，外出需戴帽子+涂抹SPF30以上的物理防曬霜（如含氧化鋅）。（三）隨訪階段（術(shù)后1-6個月）：“出現(xiàn)這些情況要及時復(fù)診！”傷口突然紅腫、滲液增多（可能感染）。瘢痕在3個月后仍持續(xù)增厚（可能需調(diào)整抗瘢痕方案）。出現(xiàn)明顯痛癢（可能是增生信號，需提前干預(yù)）。08總結(jié)總結(jié)合上小林的隨訪記錄，她最新的照片里，那個戴著寬檐帽的姑娘已自信地在鏡頭前展示側(cè)臉——瘢痕細如發(fā)絲，顏色接近正常皮膚。這讓我再次確信：整形外科的換藥，從來不是“換塊紗布”這么簡單。它是用無菌鑷“閱讀”傷口的“病歷”，用消毒液“書寫”