一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

生理學(xué)奧秘探索：脊髓生理整合課件01ONE前言

前言作為一名在神經(jīng)外科護(hù)理崗位工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸脊髓損傷患者時的震撼——那個28歲的小伙子因高空墜落導(dǎo)致胸段脊髓損傷，原本能跑能跳的年輕人，突然失去了雙下肢的感知與活動能力。他躺在病床上問我：“護(hù)士，我的腿是不是永遠(yuǎn)動不了了？”那一刻，我深切意識到：脊髓，這個被脊椎骨嚴(yán)密包裹的“生命之索”，不僅是神經(jīng)信號傳遞的“高速通道”，更是人體生理功能整合的核心樞紐。脊髓的生理整合功能，遠(yuǎn)不止教科書上寫的“傳導(dǎo)與反射”那么簡單。它像一位精密的“生理協(xié)調(diào)師”，既負(fù)責(zé)將大腦的指令傳遞到軀干、四肢，又將軀體的感覺信息反饋回大腦；同時，它還獨立調(diào)控著部分自主神經(jīng)功能，比如膀胱、腸道的反射性活動。當(dāng)脊髓受損時，這種整合功能被打破，患者不僅會出現(xiàn)運動、感覺障礙，還可能引發(fā)呼吸、循環(huán)、泌尿等多系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)。

前言今天，我將以一個真實的臨床案例為線索，結(jié)合脊髓生理整合的核心機(jī)制，與大家共同探索脊髓損傷患者護(hù)理中的“生理密碼”。02ONE病例介紹

病例介紹2023年5月，我們科室收治了一位特殊的患者——32歲的張先生。他是一名建筑工人，在施工時從3米高的腳手架墜落，臀部著地，當(dāng)時即感胸背部劇烈疼痛，雙下肢麻木、無力，無法自行站立。工友緊急將他送往我院，急診CT提示“T4-5椎體爆裂性骨折伴脊髓受壓”，急診行“后路椎板減壓+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。入院時，張先生神志清楚，急性痛苦面容，體溫36.8℃，心率88次/分，呼吸22次/分（淺快），血壓110/70mmHg。?？撇轶w：雙下肢肌力0級（Lovett分級），臍平面（T10）以下痛溫覺、觸覺完全消失，肛門反射消失，留置導(dǎo)尿通暢（尿液澄清），腸鳴音減弱（2次/分）。這個病例之所以典型，是因為它完整呈現(xiàn)了脊髓損傷后的“生理整合紊亂”：運動傳導(dǎo)中斷（下肢癱瘓）、感覺傳入阻滯（平面以下感覺喪失）、自主神經(jīng)調(diào)控失調(diào)（膀胱、腸道功能障礙）。而我們的護(hù)理工作，正是要圍繞“重建脊髓功能整合”這一核心目標(biāo)展開。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對張先生這樣的脊髓損傷患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和新護(hù)士說：“脊髓損傷的護(hù)理，不是簡單的‘照護(hù)’，而是‘觀察-干預(yù)-再觀察’的循環(huán)，每一個細(xì)微變化都可能提示脊髓功能的恢復(fù)或惡化?！?/p>

身體評估運動功能：重點評估肌力、肌張力及運動協(xié)調(diào)性。張先生術(shù)后3天復(fù)查，雙下肢肌力仍為0級，但股四頭肌出現(xiàn)不自主抽動（脊髓休克期后反射恢復(fù)的早期表現(xiàn)）。感覺功能：采用“針刺法”和“棉簽輕觸法”，從損傷平面（T4）向下逐節(jié)檢查痛溫覺、觸覺。張先生入院時T10以下完全無感覺，術(shù)后1周復(fù)查，T12平面出現(xiàn)“蟻行感”（感覺平面下移，提示脊髓功能部分恢復(fù)）。反射功能：脊髓休克期（約2-4周）時，淺反射（腹壁反射、提睪反射）和深反射（膝腱反射、跟腱反射）均消失；休克期后，深反射逐漸亢進(jìn)。張先生術(shù)后第10天，膝腱反射引出（+），提示休克期進(jìn)入恢復(fù)期。

身體評估自主神經(jīng)功能：包括膀胱（尿潴留→反射性膀胱）、腸道（腸麻痹→便秘）、體溫調(diào)節(jié)（中樞性高熱或低體溫）及血管舒縮（體位性低血壓）。張先生術(shù)后前3天需持續(xù)導(dǎo)尿，第5天出現(xiàn)“自主排尿反射”（膀胱充盈時不自主漏尿），第7天腸鳴音恢復(fù)至4次/分，但仍有排便困難。

心理社會評估脊髓損傷患者常經(jīng)歷“否認(rèn)-憤怒-抑郁-接受”的心理階段。張先生術(shù)后第2天，因無法自行翻身、排尿，情緒激動地摔了水杯：“活著有什么意思！”我們通過量表（PHQ-9抑郁量表）評估，他的得分18分（中度抑郁）。此外，他的妻子無固定工作，兩個孩子在讀小學(xué)，家庭經(jīng)濟(jì)壓力大，這也是影響他心理狀態(tài)的重要因素。

輔助檢查除了影像學(xué)（MRI顯示脊髓水腫范圍縮?。覀冞€關(guān)注電生理檢查（肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)延遲）、實驗室指標(biāo)（血電解質(zhì)、腎功能）及尿動力學(xué)（膀胱殘余尿量）。這些數(shù)據(jù)為評估脊髓功能恢復(fù)提供了客觀依據(jù)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埾壬贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01低效性呼吸型態(tài)：與脊髓損傷平面（T4）影響肋間神經(jīng)（T1-T11）支配的肋間肌有關(guān)（患者呼吸淺快，血氧飽和度95%，需持續(xù)低流量吸氧）。02有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、感覺缺失、自主神經(jīng)功能障礙（局部血運差）有關(guān)（骶尾部皮膚稍發(fā)紅，Braden量表評分12分，屬高危）。03排尿模式改變：尿潴留/反射性膀胱：與脊髓損傷導(dǎo)致的膀胱逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)有關(guān)（留置導(dǎo)尿，膀胱殘余尿量200ml）。04便秘：與脊髓損傷后腸蠕動減弱、自主神經(jīng)調(diào)控障礙有關(guān)（術(shù)后7天未排便，腹部膨隆，腸鳴音4次/分）。05

護(hù)理診斷焦慮/抑郁：與軀體功能喪失、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后不確定有關(guān)（PHQ-9評分18分，常獨自流淚）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，本質(zhì)上都是脊髓生理整合功能受損的外在表現(xiàn)。比如，呼吸功能障礙源于脊髓對呼吸肌的神經(jīng)支配中斷，皮膚問題源于感覺缺失和血運障礙，而排尿、排便異常則是自主神經(jīng)整合失調(diào)的結(jié)果。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“具體、可衡量、可實現(xiàn)”。我們與張先生及其家屬共同協(xié)商，確定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)和3個月的長期目標(biāo)，并圍繞脊髓生理整合功能的恢復(fù)設(shè)計了針對性措施。

低效性呼吸型態(tài)目標(biāo)：1周內(nèi)呼吸頻率維持在16-20次/分，血氧飽和度≥98%（未吸氧狀態(tài)）。措施：呼吸訓(xùn)練：每日3次指導(dǎo)腹式呼吸（雙手放于腹部，深吸氣時腹部隆起，呼氣時緩慢收縮），增強(qiáng)膈?。ㄓ深i髓C3-C5支配，未受損）的代償能力。體位管理：床頭抬高30，每2小時軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面），避免膈肌受壓。氣道護(hù)理：霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）每日2次，叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)）每日3次，預(yù)防肺不張。監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每4小時記錄呼吸頻率、深度及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常（如呼吸頻率＞24次/分）立即報告醫(yī)生。

有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：動態(tài)評估：使用Braden量表每日評估，重點觀察骶尾部、足跟、髂嵴等骨隆突處皮膚。減壓措施：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時翻身并記錄；骨隆突處墊軟枕，避免局部受壓。改善血運：每日2次用溫水擦拭皮膚（水溫38-40℃），輕柔按摩未受損皮膚（促進(jìn)血液循環(huán)）；保持床單位清潔干燥（及時更換尿墊、汗?jié)竦拇矄危?/p>

排尿模式改變目標(biāo)：2周內(nèi)建立規(guī)律的膀胱訓(xùn)練，殘余尿量≤100ml。措施：間歇導(dǎo)尿：逐步將持續(xù)導(dǎo)尿改為間歇導(dǎo)尿（每4-6小時開放尿管1次），模擬正常排尿周期，避免膀胱過度充盈。膀胱刺激：每次導(dǎo)尿前輕叩恥骨上區(qū)（“Crede手法”），刺激膀胱逼尿肌收縮；用溫水沖洗會陰部，誘發(fā)排尿反射。監(jiān)測尿量：記錄24小時出入量，觀察尿液顏色、性狀（如渾濁、有沉淀提示感染），每周查尿常規(guī)1次。

便秘目標(biāo)：3天內(nèi)排出軟便，1周內(nèi)建立規(guī)律排便習(xí)慣。措施：飲食調(diào)整：增加膳食纖維（每日蔬菜200g、燕麥50g），每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者）；避免辛辣、易產(chǎn)氣食物（如豆類）。腹部按摩：每日2次順時針按摩腹部（以臍為中心，由右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10-15分鐘，促進(jìn)腸蠕動。藥物輔助：必要時使用開塞露（納肛）或緩瀉劑（乳果糖10ml口服bid），避免用力排便（防止顱內(nèi)壓升高）。

焦慮/抑郁目標(biāo)：1周內(nèi)PHQ-9評分降至12分以下，主動表達(dá)需求。措施：心理支持：每日30分鐘一對一溝通，傾聽他對未來的擔(dān)憂（“我怕拖累老婆孩子”），用成功案例鼓勵（“去年有位患者和你情況相似，現(xiàn)在能扶拐行走了”）。家庭參與：組織家屬會議，指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)翻身、喂飯等照護(hù)技能，讓他感受到“家人和我一起戰(zhàn)斗”。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請醫(yī)療救助（他的手術(shù)費用通過慈善基金報銷了30%），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。這些措施不是孤立的，而是圍繞“促進(jìn)脊髓功能整合恢復(fù)”這一核心相互配合。比如，呼吸訓(xùn)練改善了氧供，為脊髓神經(jīng)修復(fù)提供了良好的內(nèi)環(huán)境；膀胱訓(xùn)練和排便管理減少了感染風(fēng)險，間接保護(hù)了脊髓功能。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊髓損傷患者的并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，稍不注意就可能引爆，甚至危及生命。我們總結(jié)了最常見的4類并發(fā)癥，每一類都需要“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。

壓瘡觀察要點：骨隆突處皮膚是否發(fā)紅、發(fā)紫，有無水皰或破潰（尤其感覺缺失區(qū)域，患者自身無疼痛提醒）。護(hù)理：除了前面提到的減壓措施，若皮膚出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（紅斑，30分鐘不消退），立即使用水膠體敷料保護(hù)；Ⅱ期（水皰）則用無菌注射器抽吸水皰液，覆蓋泡沫敷料。

深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢是否腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、淺靜脈怒張（脊髓損傷后下肢活動減少，血流緩慢，DVT風(fēng)險是常人的4-8倍）。護(hù)理：術(shù)后24小時開始使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），穿醫(yī)用彈力襪；鼓勵被動活動下肢（踝泵運動，每日3次，每次10分鐘）；監(jiān)測D-二聚體（若＞500μg/L，提示高凝狀態(tài)）。

尿路感染觀察要點：尿液是否渾濁、有異味，患者是否發(fā)熱（脊髓損傷患者對感染的反應(yīng)不敏感，高熱可能是唯一表現(xiàn)）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)尿，集尿袋低于膀胱水平；每日用碘伏消毒尿道口2次；鼓勵多飲水（稀釋尿液）；若尿常規(guī)提示白細(xì)胞＞10個/HP，遵醫(yī)囑使用抗生素（避免長期使用導(dǎo)致耐藥）。

肺部感染觀察要點：是否咳嗽、咳痰（痰液黏稠或黃綠色），呼吸音是否粗糙（聽診可聞及濕啰音），體溫是否＞38.5℃。護(hù)理：加強(qiáng)氣道濕化（霧化吸入），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；必要時吸痰（動作輕柔，每次不超過15秒）；定期拍胸片（每2周1次）。記得有一次夜班，我發(fā)現(xiàn)張先生的尿液突然變渾濁，立即留取標(biāo)本送檢，結(jié)果顯示白細(xì)胞滿視野。及時調(diào)整抗生素后，3天后尿液恢復(fù)澄清。這讓我更堅信：“并發(fā)癥的護(hù)理，拼的是‘細(xì)心’和‘責(zé)任心’?！?7ONE健康教育

健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是“因人而異、分階段指導(dǎo)”。我們?yōu)閺埾壬贫恕凹毙云?恢復(fù)期-出院前”三階段教育計劃。

急性期（術(shù)后1-2周）重點是“保命”和“預(yù)防并發(fā)癥”。我們用簡單易懂的語言告訴張先生：“現(xiàn)在最重要的是配合我們做呼吸訓(xùn)練和翻身，這樣肺不會‘憋’出問題，皮膚也不會爛。”同時教家屬：“翻身時一定要托住脖子和腰，像搬一根木頭一樣（軸線翻身），否則可能加重脊髓損傷?！?/p>

恢復(fù)期（術(shù)后2-8周）重點是“功能鍛煉”和“自我管理”。當(dāng)張先生的感覺平面下移至L1（大腿前側(cè)有觸覺），我們開始指導(dǎo)他做“橋式運動”（仰臥，屈膝，抬臀），增強(qiáng)核心肌群力量；教他用“叩擊法”刺激膀胱排尿（“手掌空心，從臍下向恥骨聯(lián)合輕叩，像敲小鼓一樣”）。還教會他用鏡子檢查骶尾部皮膚（“雖然你感覺不到，但每天看看有沒有發(fā)紅，比我們護(hù)士更及時”）。

出院前（術(shù)后8周）重點是“回歸家庭”和“長期隨訪”。我們?yōu)樗贫恕冻鲈褐笇?dǎo)手冊》，內(nèi)容包括：康復(fù)訓(xùn)練計劃（每日3次，每次30分鐘）；飲食表（高纖維、高蛋白示例）；自我監(jiān)測指標(biāo)（體溫、尿量、殘余尿量）；緊急聯(lián)絡(luò)卡（科室電話、主管醫(yī)生微信）。出院那天，張先生扶著助行器站在病房門口，對我們說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己排尿了，雖然慢，但不用掛尿袋了！”他妻子紅著眼眶補(bǔ)充：“他最近還在學(xué)用手機(jī)做電商，說等能坐久一點就賣家鄉(xiāng)的土特產(chǎn)?！蹦且豢?，我深刻體會到：健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者從“被動接受照護(hù)”變成“主動管理生命”。08ONE總結(jié)

總結(jié)回顧張先生的護(hù)理過程，我最大的感悟是：脊髓的生理整合功能，就像一張精密的“神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)”，損傷后的護(hù)理不是“修零件”，而是“重建網(wǎng)絡(luò)”——通過呼吸支持保障氧供，通過皮膚護(hù)理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，通過膀胱訓(xùn)練恢復(fù)自主神經(jīng)調(diào)控，通過心理干預(yù)激