一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：創(chuàng)傷外科打結(jié)課件01前言前言站在示教室的無影燈前，我摸著手中那卷有些起毛的《外科手術(shù)學(xué)圖譜》，封皮上"打結(jié)"二字被反復(fù)翻折出一道淺痕——這是我?guī)Ы?0年最常翻到的章節(jié)。記得2003年剛進(jìn)急診外科時(shí)，老主任捏著我的手腕說："小周，你看這根絲線，它不是普通的線，是連接組織的橋，是止血的盾，是患者傷口愈合的第一道保障。"那時(shí)我總覺得"打結(jié)"不過是外科入門的"小兒科"，直到遇到那個(gè)雨夜的車禍患者。創(chuàng)傷外科的打結(jié)，從來不是簡單的"打個(gè)結(jié)"。它是外科醫(yī)生的"第二雙手"，是急診搶救時(shí)的"時(shí)間閥"，更是決定傷口愈合質(zhì)量的"隱形縫合線"。從基礎(chǔ)的方結(jié)、外科結(jié)，到復(fù)雜的三重結(jié)、滑結(jié)，每一種結(jié)型的選擇都與創(chuàng)傷類型、組織張力、出血風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)。這些年在急診一線，我見過因?yàn)榻Y(jié)不牢導(dǎo)致的二次出血，也見過因結(jié)過緊引發(fā)的組織壞死——這讓我愈發(fā)明白：創(chuàng)傷外科的打結(jié)，是技術(shù)，更是對(duì)生命的敬畏。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊創(chuàng)傷外科打結(jié)背后的護(hù)理邏輯。從患者被推進(jìn)搶救室的那一刻起，從護(hù)士站在醫(yī)生身側(cè)遞線的瞬間起，每一個(gè)關(guān)于"結(jié)"的細(xì)節(jié)，都需要我們共同守護(hù)。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)深夜，120的鳴笛聲劃破了急診的寧靜。"35歲男性，車禍致左小腿開放性骨折，傷后2小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)已簡單包扎，出血未止。"推車剛進(jìn)搶救室，我就看見患者左小腿中段有一道15cm長的不規(guī)則傷口，皮膚翻卷如撕裂的布片，肌肉組織外露，可見脛骨斷端戳出皮膚，血正順著推車縫隙滴滴答答落在地面?；颊呙嫔n白，左手死死攥著陪護(hù)的衣角，額頭的汗把頭發(fā)黏成一綹一綹的，嘴唇哆嗦著說："疼...疼得睡不著..."測(cè)生命體征：BP90/55mmHg，HR120次/分，R22次/分，SPO?95%（未吸氧）。急診血常規(guī)提示Hb92g/L，初步判斷為失血性休克早期。值班醫(yī)生迅速評(píng)估后決定：急診行"左小腿清創(chuàng)+骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)"，術(shù)中需重點(diǎn)處理血管神經(jīng)損傷及創(chuàng)面縫合——而這一切，都繞不開"打結(jié)"這個(gè)關(guān)鍵操作。病例介紹推患者進(jìn)手術(shù)室前，他突然抓住我的手，指甲幾乎掐進(jìn)我手背："護(hù)士，我還能走路嗎？"他的掌心滾燙，帶著緊張的濕意。那一刻我意識(shí)到，我們面對(duì)的不只是一個(gè)開放性骨折的傷口，更是一個(gè)對(duì)未來充滿恐懼的普通人。而我們要做的，不僅是打好每一個(gè)結(jié)，還要用每一個(gè)細(xì)節(jié)讓他相信：我們?cè)诒M力。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的創(chuàng)傷患者，護(hù)理評(píng)估必須"快而細(xì)"。快，是為了爭取搶救時(shí)間；細(xì)，是為了不漏掉任何可能影響預(yù)后的細(xì)節(jié)。全身狀況評(píng)估患者35歲，既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史——這意味著他的組織修復(fù)能力相對(duì)較好，但當(dāng)前失血性休克狀態(tài)已影響各器官灌注，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)循環(huán)指標(biāo)。局部傷口評(píng)估這是評(píng)估的核心。傷口位于左小腿中段前外側(cè)，長約15cm，邊緣不整齊，可見挫傷、污染（混有泥沙、碎玻璃），肌肉組織部分挫滅，脛骨中段粉碎性骨折，斷端外露，活動(dòng)性出血（以動(dòng)脈性出血為主，噴射狀）。傷口周圍皮膚可見張力性水皰，觸之皮溫稍低——提示局部血液循環(huán)障礙，若術(shù)中縫合時(shí)打結(jié)過緊，可能進(jìn)一步影響血運(yùn)。心理狀態(tài)評(píng)估患者意識(shí)清醒，但焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮），反復(fù)詢問"會(huì)不會(huì)殘疾""手術(shù)要做多久"，對(duì)醫(yī)護(hù)操作敏感（如消毒時(shí)身體明顯顫抖）。家屬在一旁不斷搓手，小聲問："醫(yī)生，他這腿保得住嗎？"——心理應(yīng)激可能影響術(shù)中配合及術(shù)后恢復(fù)。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估創(chuàng)傷后3小時(shí)是黃金搶救期，但該患者傷后2小時(shí)才入院，需警惕感染（開放性骨折III型，污染重）、失血性休克進(jìn)展、深靜脈血栓（DVT）等風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)中縫合時(shí)的打結(jié)質(zhì)量，直接關(guān)系到止血效果（結(jié)不牢→出血）、組織血運(yùn)（結(jié)過緊→缺血）、傷口對(duì)合（結(jié)間距不當(dāng)→愈合不良）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛與組織損傷、骨折刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者VAS疼痛評(píng)分8分（數(shù)字評(píng)分法），自述"像有人拿鉗子夾骨頭"，疼痛已影響呼吸和情緒（呼吸淺快，頻繁呻吟）。體液不足與創(chuàng)傷性出血、體液丟失有關(guān)血壓偏低（90/55mmHg），心率增快（120次/分），尿量30ml/h（入手術(shù)室前導(dǎo)尿），符合休克早期表現(xiàn)。感染的危險(xiǎn)與開放性傷口污染、組織挫滅有關(guān)傷口污染重（可見泥沙、碎玻璃），肌肉組織挫滅（壞死組織是細(xì)菌培養(yǎng)基），開放性骨折III型（感染風(fēng)險(xiǎn)＞20%）。焦慮與擔(dān)心預(yù)后（肢體功能、外觀）、環(huán)境陌生有關(guān)患者反復(fù)詢問手術(shù)效果，對(duì)醫(yī)護(hù)操作過度關(guān)注，睡眠障礙（傷后未合眼）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與傷口縫合后局部血運(yùn)障礙有關(guān)傷口周圍皮膚張力性水皰、皮溫低，術(shù)中若縫合打結(jié)過緊（尤其是皮下組織打結(jié)），可能導(dǎo)致局部缺血、壞死。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)控制疼痛（VAS≤4分），患者安靜配合治療；014小時(shí)內(nèi)糾正休克（BP≥100/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）；02術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無感染跡象（體溫≤38.5℃，WBC≤12×10?/L，傷口無紅腫滲液）；03患者焦慮評(píng)分≤7分（輕度焦慮），能復(fù)述手術(shù)配合要點(diǎn)；04術(shù)后3天內(nèi)傷口邊緣無發(fā)黑、滲液（提示血運(yùn)良好）。05措施疼痛管理超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑靜注帕瑞昔布40mg（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成，減輕炎癥痛）；環(huán)境干預(yù)：降低搶救室噪音（關(guān)閉不必要的儀器提示音），調(diào)暗燈光（強(qiáng)光會(huì)放大疼痛感），握住患者未受傷的右手說："我數(shù)到3，你慢慢深呼吸，像吹蠟燭那樣——對(duì)，就這樣，疼會(huì)跟著氣一起跑掉。"；術(shù)中配合：醫(yī)生行神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，協(xié)助固定患者體位，輕聲解釋"現(xiàn)在打一針麻藥，有點(diǎn)脹，但馬上就不疼了"，分散其注意力（聊些輕松話題："家里有小孩嗎？等好了就能陪他玩了"）。措施休克糾正快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（上肢貴要靜脈+鎖骨下靜脈），先輸林格液1000ml（補(bǔ)充晶體，快速擴(kuò)容），后輸濃縮紅細(xì)胞2U（提升攜氧能力）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄BP、HR、尿量，觀察甲床顏色（從蒼白轉(zhuǎn)紅潤提示灌注改善）；止血配合：醫(yī)生用血管鉗夾閉出血點(diǎn)時(shí)，及時(shí)遞上3-0可吸收線（材質(zhì)柔軟，減少組織切割），打結(jié)時(shí)提醒"稍緊，避免滲血，但別勒斷血管"——我曾見過年輕醫(yī)生因打結(jié)過緊導(dǎo)致血管斷裂，二次出血反而更麻煩。措施感染預(yù)防術(shù)前清創(chuàng)：用3%過氧化氫+生理鹽水交替沖洗傷口（過氧化氫分解產(chǎn)氧，抑制厭氧菌；生理鹽水沖凈污染物），我拿著沖洗器時(shí)特意控制壓力（避免沖力過大損傷組織），邊沖邊對(duì)患者說："現(xiàn)在給傷口'洗澡'，把臟東西沖干凈，愈合更快。"；術(shù)中無菌：協(xié)助醫(yī)生更換手套（每接觸污染區(qū)后），傳遞器械時(shí)用無菌巾包裹手柄（避免接觸非無菌面），縫合時(shí)提醒"皮下組織用可吸收線（減少異物反應(yīng)），皮膚用1-0絲線（張力足，減少切割）"；術(shù)后護(hù)理：保持傷口敷料干燥（滲血滲液及時(shí)更換），每日用安爾碘消毒傷口周圍（由內(nèi)向外，范圍≥15cm），觀察滲液性質(zhì)（膿性→提示感染）。措施心理支持信息透明：術(shù)前用簡易圖解釋手術(shù)步驟（"先清理傷口，再把斷骨接好，最后縫皮膚"），強(qiáng)調(diào)"醫(yī)生會(huì)盡量保留功能，您配合深呼吸，我們一起加油"；家屬參與：把家屬帶到談話室，用通俗語言說明病情（"現(xiàn)在最要緊的是止血和保腿，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)但我們有經(jīng)驗(yàn)"），允許家屬留一張患者孩子的照片在他床頭（術(shù)中他盯著照片說："閨女還等我?guī)ス珗@"，情緒明顯平復(fù)）。措施血運(yùn)保護(hù)010203術(shù)中提醒：醫(yī)生縫合皮膚時(shí)，我站在對(duì)側(cè)觀察傷口邊緣血運(yùn)——如果縫合后邊緣立即發(fā)白，說明打結(jié)過緊，及時(shí)提示"松半扣，看血運(yùn)"；術(shù)后觀察：每2小時(shí)觸診傷口周圍皮膚溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比），觀察有無紫紺、水皰（提示靜脈回流障礙）或蒼白、皮溫低（動(dòng)脈缺血）；體位護(hù)理：抬高患肢（高于心臟20cm），避免腘窩受壓（墊軟枕），指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)腳趾（促進(jìn)靜脈回流）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷外科的并發(fā)癥就像"潛伏的敵人"，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合這個(gè)病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：術(shù)后出血表現(xiàn)為敷料滲血增多（＞50ml/小時(shí)）、引流管引流量＞100ml/小時(shí)、心率增快、血壓下降。護(hù)理要點(diǎn)：1術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察敷料（尤其是足跟部，易被忽視）；2準(zhǔn)備好止血包（包括可吸收止血紗、血管鉗、縫線），發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血立即通知醫(yī)生；3避免患者劇烈咳嗽（用枕頭按壓傷口，減輕張力）。4傷口感染多發(fā)生在術(shù)后3-5天，表現(xiàn)為體溫＞38.5℃、傷口紅腫熱痛、滲液呈膿性、WBC及中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理要點(diǎn)：01嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）；02取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（無菌棉簽深入傷口2cm，旋轉(zhuǎn)取材）；03加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食：雞蛋、魚肉，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸）。04深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷患者因制動(dòng)、血管損傷、高凝狀態(tài)，DVT風(fēng)險(xiǎn)高（下肢骨折DVT發(fā)生率≈50%）。表現(xiàn)為下肢腫脹（周徑比對(duì)側(cè)大2cm以上）、皮溫升高、Homan征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽性。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)按摩下肢（從遠(yuǎn)端向近端，避開傷口）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；觀察有無胸痛、咯血（警惕肺栓塞，致死率高）。皮膚壞死多因縫合時(shí)打結(jié)過緊或組織挫傷過重導(dǎo)致。表現(xiàn)為傷口邊緣發(fā)黑、干燥，逐漸脫落。護(hù)理要點(diǎn)：早期發(fā)現(xiàn)：術(shù)后3天內(nèi)重點(diǎn)觀察（壞死組織24-48小時(shí)開始變色）；保守處理：小范圍壞死（＜2cm）用銀離子敷料（抗菌、促進(jìn)肉芽生長）；手術(shù)干預(yù)：大范圍壞死需清創(chuàng)+植皮，提前與患者溝通"可能需要二次小手術(shù)，但能讓傷口長得更好"。07健康教育健康教育術(shù)后第3天，患者傷口敷料干燥，體溫37.2℃，能自己用吸管喝雞湯了。他妻子捧著飯盒說："護(hù)士，我們什么時(shí)候能回家？"這時(shí)候，健康教育就像"最后一公里"的守護(hù)，要讓患者從"被動(dòng)治療"轉(zhuǎn)為"主動(dòng)康復(fù)"。傷口護(hù)理"您看這敷料，如果滲血滲液超過硬幣大?。s3cm），或者有臭味，一定要馬上來醫(yī)院。"我指著他的小腿說，"回家后每天用碘伏擦傷口周圍（別直接擦縫線），穿寬松的褲子，別讓腿蹭到桌角。"功能鍛煉"現(xiàn)在可以慢慢勾腳、伸腳（示范踝泵運(yùn)動(dòng)），每天3組，每組10次。"我扶著他的腳踝，"兩周后拆線，拆線后可以拄拐下地（患肢別負(fù)重），一個(gè)月后來復(fù)查X片，醫(yī)生會(huì)教您怎么慢慢走路。"飲食指導(dǎo)"多吃瘦肉、雞蛋、牛奶（補(bǔ)蛋白質(zhì)），多吃菠菜、橙子（補(bǔ)維生素C，促進(jìn)愈合）。"我翻著他妻子的飯盒，"別吃辣椒、喝酒——這些會(huì)讓傷口發(fā)炎。"復(fù)診提醒"記住三個(gè)時(shí)間點(diǎn)：術(shù)后1周（查血常規(guī)看感染）、2周（拆線）、1個(gè)月（復(fù)查X片）。"我把復(fù)診卡貼在他手機(jī)殼上，"如果突然腿疼得厲害、腿腫得像發(fā)面饅頭，別等，直接打120。"最后，他握著我的手說："護(hù)士，那天我疼得快暈過去，是你一直拉著我的手?，F(xiàn)在我信了，你們不僅會(huì)打結(jié)，更會(huì)'結(jié)'住希望。"這句話讓我眼眶一熱——這大概就是護(hù)理的意義：技術(shù)是根，溫度是葉，兩者交織，才能讓患者真正"活"過來。08總結(jié)總結(jié)從那個(gè)雨夜的急診搶救，到患者出院時(shí)笑著揮手，我愈發(fā)明白：創(chuàng)傷外科的打結(jié)，從來不是孤立的操作。