202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：血管外科修復(fù)課件XXXX有限公司202001PART.前言前言我從事血管外科護(hù)理工作已有12年，這12年里，我見(jiàn)證了血管外科技術(shù)從“開(kāi)膛破肚”的傳統(tǒng)手術(shù)向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的飛躍——從早期的人工血管置換到如今的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）、復(fù)合手術(shù)，從單純依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)到結(jié)合3D打印、腔內(nèi)超聲的“可視化”操作。但無(wú)論技術(shù)如何迭代，“人”始終是醫(yī)療的核心：患者對(duì)康復(fù)的渴望，醫(yī)護(hù)對(duì)細(xì)節(jié)的把控，護(hù)理對(duì)全程的照護(hù)，共同構(gòu)成了血管外科修復(fù)的“生命圖譜”。血管外科疾病多為急危重癥，主動(dòng)脈夾層、下肢動(dòng)脈硬化閉塞、腹主動(dòng)脈瘤破裂……每一例都可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命。而修復(fù)手術(shù)的成功，不僅依賴(lài)外科醫(yī)生的“巧手”，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的“全程護(hù)航”——從評(píng)估患者是否耐受手術(shù)，到監(jiān)測(cè)術(shù)后血管通暢性；從預(yù)防下肢深靜脈血栓，到指導(dǎo)患者終身管理基礎(chǔ)疾病。這些看似“瑣碎”的護(hù)理工作，實(shí)則是連接手術(shù)效果與患者預(yù)后的關(guān)鍵紐帶。前言今天，我想以一例典型的“腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）”患者的全程護(hù)理為例，結(jié)合臨床實(shí)際，和大家共同梳理血管外科修復(fù)中的護(hù)理要點(diǎn)。這不僅是一份“技能圖譜”，更是一段關(guān)于“守護(hù)”的故事。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的張叔。他是一位退休工人，有30年吸煙史，高血壓病史10年，平時(shí)總說(shuō)“血壓高不礙事，吃片藥就行”，從未規(guī)律監(jiān)測(cè)。3月15日清晨，他起床時(shí)突然感到腰背部撕裂樣疼痛，伴惡心、出冷汗，家屬緊急送醫(yī)。急診CTA（CT血管造影）提示：腹主動(dòng)脈瘤（腎下型），最大直徑6.8cm，瘤壁可見(jiàn)潰瘍，提示有破裂風(fēng)險(xiǎn)?！按蠓颍@瘤子是不是隨時(shí)會(huì)爆？”張叔的兒子攥著CT片，手都在抖。我們立即啟動(dòng)急診綠色通道：完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，控制血壓（目標(biāo)值120-130/70-80mmHg），并緊急聯(lián)系血管外科團(tuán)隊(duì)。3月16日上午9點(diǎn)，張叔接受了EVAR手術(shù)——通過(guò)腹股溝小切口，將帶膜支架經(jīng)股動(dòng)脈輸送至腹主動(dòng)脈瘤部位，封閉瘤腔，預(yù)防破裂。病例介紹手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)15分鐘，過(guò)程順利，術(shù)中出血量?jī)H30ml。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室時(shí)，張叔意識(shí)清醒，但因局麻+鎮(zhèn)靜，仍有些困倦。我們觀察到他雙下肢皮膚溫暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)（右側(cè)1+，左側(cè)2+），股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎無(wú)滲血，心電監(jiān)護(hù)顯示血壓128/76mmHg，心率78次/分，血氧飽和度98%。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張叔的病情，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：術(shù)前評(píng)估健康史與高危因素：張叔有長(zhǎng)期吸煙史（每天20支）、高血壓未規(guī)律控制（平時(shí)自測(cè)血壓150-160/90-100mmHg），這些都是腹主動(dòng)脈瘤的明確危險(xiǎn)因素。此外，他否認(rèn)糖尿病、冠心病史，但有高脂血癥（總膽固醇6.2mmol/L），提示動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況：疼痛評(píng)估（NRS評(píng)分7分，腰背部撕裂樣痛）、循環(huán)狀態(tài)（雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)：左側(cè)股動(dòng)脈3+，右側(cè)股動(dòng)脈2+；足背動(dòng)脈雙側(cè)可及但偏弱）、重要臟器功能（腎功能：血肌酐89μmol/L，正常；心電圖竇性心律，無(wú)明顯缺血表現(xiàn)）。心理狀態(tài)：張叔因疼痛和對(duì)手術(shù)的未知感表現(xiàn)出焦慮，反復(fù)問(wèn)：“這個(gè)支架能管多久？會(huì)不會(huì)掉？”家屬同樣緊張，多次詢(xún)問(wèn)“手術(shù)死亡率”“術(shù)后能不能正?；顒?dòng)”。術(shù)后評(píng)估生命體征：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)1次，血壓波動(dòng)在120-135/70-85mmHg（需避免過(guò)高誘發(fā)內(nèi)漏，過(guò)低導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注不足），心率65-85次/分，呼吸16-20次/分。01穿刺點(diǎn)與下肢循環(huán)：股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)敷料干燥，無(wú)滲血、血腫；雙下肢皮膚溫度（右側(cè)34.5℃，左側(cè)35.2℃）、顏色（淡粉色）、腫脹程度（無(wú)明顯水腫）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)（右側(cè)2+，左側(cè)3+，較術(shù)前增強(qiáng)）；毛細(xì)血管充盈時(shí)間（<2秒）。02并發(fā)癥跡象：有無(wú)腹痛（警惕內(nèi)漏或支架移位）、腰痛（腎動(dòng)脈缺血）、尿量（術(shù)后4小時(shí)尿量280ml，每小時(shí)≥0.5ml/kg，提示腎功能正常）、體溫（36.8℃，無(wú)感染跡象）。03XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出張叔圍手術(shù)期的核心護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：出血/血腫：與股動(dòng)脈穿刺、抗凝治療（術(shù)后需短期抗凝）有關(guān)。05知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈Ω怪鲃?dòng)脈瘤術(shù)后自我管理、支架維護(hù)的相關(guān)知識(shí)（患者及家屬多次詢(xún)問(wèn)“能不能彎腰”“什么時(shí)候能洗澡”）。急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、動(dòng)脈瘤壓迫周?chē)M織有關(guān)（NRS評(píng)分術(shù)后2小時(shí)4分）。潛在并發(fā)癥：下肢動(dòng)脈缺血：與支架釋放后遠(yuǎn)端血栓脫落、血管痙攣有關(guān)。焦慮：與疾病風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后不確定性有關(guān)（患者睡眠差，夜間頻繁喚醒）。06XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“個(gè)性化+標(biāo)準(zhǔn)化”結(jié)合的護(hù)理方案，目標(biāo)是：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分；住院期間無(wú)出血、下肢缺血等并發(fā)癥；出院前患者及家屬掌握至少5項(xiàng)關(guān)鍵自我管理技能；焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）。急性疼痛管理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，不影響睡眠和活動(dòng)。措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用NRS評(píng)分記錄疼痛程度，觀察是否伴隨腹痛（警惕內(nèi)漏）、腰痛（腎缺血）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取舒適體位（術(shù)后6小時(shí)平臥位，減少穿刺點(diǎn)壓力；6小時(shí)后可抬高床頭15-30），腰背部墊軟枕分散注意力；播放輕音樂(lè)（張叔愛(ài)聽(tīng)京劇，我們特意準(zhǔn)備了《貴妃醉酒》片段）。藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)若NRS≥4分，遵醫(yī)囑予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體類(lèi)抗炎藥，減少阿片類(lèi)藥物依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)）；必要時(shí)聯(lián)用對(duì)乙酰氨基酚（避免影響血小板功能）。出血/血腫預(yù)防目標(biāo)：穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，下肢無(wú)血腫（血腫直徑<5cm）。措施：穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察1次敷料（重點(diǎn)看邊緣有無(wú)滲血），觸摸周?chē)つw有無(wú)“波動(dòng)感”（提示血腫）；使用彈力繃帶加壓包扎，右下肢制動(dòng)6小時(shí)（避免屈膝、側(cè)翻時(shí)牽拉），6小時(shí)后可小幅度活動(dòng)踝關(guān)節(jié)?？鼓芾恚盒g(shù)后12小時(shí)開(kāi)始低分子肝素4000IU皮下注射（預(yù)防深靜脈血栓），注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘；監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍），觀察有無(wú)牙齦出血、黑便等全身出血跡象。下肢動(dòng)脈缺血預(yù)防目標(biāo)：雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)，皮膚溫度≥34℃，無(wú)蒼白/發(fā)紺。措施：每1小時(shí)觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈（必要時(shí)用多普勒超聲輔助），記錄搏動(dòng)強(qiáng)度（1+弱，2+正常，3+強(qiáng)）；觀察皮膚顏色、溫度（右側(cè)若較左側(cè)低2℃以上需警惕）；術(shù)后2小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：背伸-跖屈，每組10次，每2小時(shí)1組），促進(jìn)血液循環(huán)；注意保暖（室溫22-24℃，避免空調(diào)直吹下肢，禁用熱水袋以防燙傷）。知識(shí)宣教與焦慮緩解目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“三不”（不突然彎腰、不提重物、不劇烈咳嗽）和“三查”（每日查足背動(dòng)脈、查下肢顏色、查血壓）。措施：分段宣教：術(shù)后6小時(shí)（清醒期）用圖卡講解支架位置（“支架就像小傘，撐在瘤子里面”）；術(shù)后24小時(shí)（活動(dòng)期）示范踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后48小時(shí)（準(zhǔn)備出院）發(fā)放《EVAR術(shù)后手冊(cè)》（含飲食、用藥、復(fù)診表）。心理支持：每天固定15分鐘“溝通時(shí)間”，聽(tīng)張叔聊退休生活（他愛(ài)釣魚(yú)），用“您恢復(fù)好了，夏天就能去河邊了”激發(fā)康復(fù)動(dòng)力；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（教兒子如何摸足背動(dòng)脈），減少“信息差”帶來(lái)的焦慮。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管外科修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)并發(fā)癥：內(nèi)漏（Endoleak）內(nèi)漏是EVAR術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥（發(fā)生率約10%-20%），指血流通過(guò)支架與血管壁間的間隙進(jìn)入瘤腔，可能導(dǎo)致瘤體繼續(xù)增大甚至破裂。01觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)每日聽(tīng)診腹部（有無(wú)血管雜音），監(jiān)測(cè)腹圍（用記號(hào)筆標(biāo)記臍周，每日同一時(shí)間測(cè)量）；若患者主訴“肚子脹”“隱痛”，或CT復(fù)查提示瘤腔增大，需警惕。02護(hù)理措施：一旦懷疑內(nèi)漏，立即通知醫(yī)生，暫?？鼓委煟ㄗ襻t(yī)囑），限制活動(dòng)（臥床為主），準(zhǔn)備急診DSA（數(shù)字減影血管造影）復(fù)查。03下肢動(dòng)脈栓塞STEP3STEP2STEP1支架釋放時(shí)可能導(dǎo)致斑塊或血栓脫落，阻塞下肢動(dòng)脈，表現(xiàn)為“5P征”（疼痛、蒼白、無(wú)脈、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙）。觀察要點(diǎn)：術(shù)后每小時(shí)檢查雙下肢，若某側(cè)足背動(dòng)脈突然消失、皮膚蒼白、患者訴“腳像踩冰”，需立即處理。護(hù)理措施：抬高下肢15（促進(jìn)血液回流），注意保暖，立即聯(lián)系醫(yī)生行血管超聲或溶栓治療；避免按摩（防止血栓脫落）。穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤多因壓迫不當(dāng)或抗凝過(guò)度導(dǎo)致，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周?chē)▌?dòng)性包塊，可聞及血管雜音。觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)后觸摸穿刺點(diǎn)周?chē)粲小捌古仪驑印卑鼔K，需警惕。護(hù)理措施：小的假性動(dòng)脈瘤可壓迫治療（用無(wú)菌紗布卷加壓，彈力繃帶固定24小時(shí)）；若直徑>3cm，需超聲引導(dǎo)下注射凝血酶。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育血管外科修復(fù)的效果不僅在“手術(shù)臺(tái)上”，更在“生活里”。張叔出院前，我們通過(guò)“口頭+圖文+示范”三維度，幫他和家屬建立“終身管理”意識(shí)：出院前宣教活動(dòng)指導(dǎo)：1個(gè)月內(nèi)避免彎腰搬重物（>5kg）、劇烈咳嗽（可用手按壓腹部）；3個(gè)月內(nèi)以散步為主（每次不超過(guò)30分鐘，每日2次）；6個(gè)月后根據(jù)復(fù)查結(jié)果（CTA顯示支架穩(wěn)定）可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)（如釣魚(yú)）。用藥指導(dǎo)：長(zhǎng)期口服阿司匹林100mg/日（抗血小板），若合并高血壓需規(guī)律服用氨氯地平（監(jiān)測(cè)血壓，目標(biāo)<140/90mmHg）；高脂血癥患者加用阿托伐他汀（定期查肝功能）。自我監(jiān)測(cè)：每日晨起測(cè)量并記錄血壓；每周用手指輕觸足背動(dòng)脈（雙側(cè)對(duì)比）；若出現(xiàn)“腰背痛、腹痛、下肢發(fā)涼”，立即就診。出院后隨訪(fǎng)我們?yōu)閺埵褰⒘恕?-6-12”隨訪(fǎng)計(jì)劃：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA（評(píng)估支架位置、內(nèi)漏），6個(gè)月復(fù)查超聲（觀察瘤腔變化），12個(gè)月全面評(píng)估（包括腎功能、血脂）。每次隨訪(fǎng)前3天，責(zé)任護(hù)士會(huì)電話(huà)提醒，解答用藥疑問(wèn)。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會(huì)到：血管外科修復(fù)的“圖譜”，不僅是手術(shù)步驟的圖解，更是“人”的故事——患者對(duì)生的渴望，醫(yī)護(hù)對(duì)細(xì)節(jié)的執(zhí)著，護(hù)理對(duì)全程的