202X循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：心衰用藥護理課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)XXXX有限公司202001PART.前言前言在心血管內(nèi)科病房工作的第十年，我依然記得第一次獨立護理心衰患者時的緊張——監(jiān)測尿量時盯著尿管刻度不敢挪眼，調(diào)整利尿劑劑量前反復(fù)核對醫(yī)囑，聽到患者說“喘氣費勁”就立刻沖過去調(diào)氧流量。這些年，心力衰竭（簡稱“心衰”）始終是我們科室的“?？汀保核歉鞣N心臟疾病的終末階段，我國成年人心衰患病率約1.3%，意味著每100個成年人中至少有1人受其困擾；它也是導(dǎo)致65歲以上老年人住院的首要原因，反復(fù)發(fā)作的胸悶、水腫、乏力，像一塊逐漸加重的石頭，壓得患者連最基本的“好好呼吸”都成了奢望。而在所有心衰管理環(huán)節(jié)中，用藥護理是我認為最需要“精雕細琢”的部分。心衰患者常需聯(lián)合使用利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥等多類藥物，每種藥物的起效時間、劑量調(diào)整、副作用監(jiān)測都有“門道”。我曾見過因漏服一天利尿劑導(dǎo)致水腫加重的患者，前言也遇過因自行減停β受體阻滯劑誘發(fā)急性心衰的案例——這些真實的教訓(xùn)讓我深刻意識到：心衰用藥護理不是簡單的“發(fā)藥、看服下”，而是需要護士以“用藥管家”的角色，從評估、執(zhí)行到隨訪全程參與，用專業(yè)和耐心為患者筑起一道“安全防線”。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹記得去年冬天收過一位78歲的張大爺，他的病例至今仍是我?guī)Ы绦伦o士時的“活教材”。張大爺有15年高血壓病史，平時吃著氨氯地平，但總說“血壓高了也沒感覺，少吃一頓沒事”，血壓控制在150-160/90-100mmHg左右。1周前受涼后開始咳嗽、咳痰，3天前出現(xiàn)“半夜睡覺要坐起來喘氣”，白天走幾步路就心慌、腿腫，這才被家人“押”來醫(yī)院。入院時他蜷在輪椅里，呼吸急促（28次/分），口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及細濕啰音；下肢水腫（脛前按壓凹陷2秒未回彈），頸靜脈怒張；血壓155/95mmHg，心率110次/分，律齊；BNP（腦鈉肽）1800pg/ml（正常＜100），心臟超聲提示左室射血分數(shù)（LVEF）35%（正?！?0%）。醫(yī)生診斷為“慢性射血分數(shù)降低性心衰（HFrEF）急性加重期”，醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射、沙庫巴曲纈沙坦50mgbid、美托洛爾緩釋片12.5mgqd、地高辛0.125mgqd，并完善電解質(zhì)、心電圖等檢查。病例介紹“護士，我這藥怎么越吃越多？”張大爺攥著藥盒皺眉，他老伴在旁抹淚：“昨晚他說胸口像壓了塊磚，我一晚上沒敢合眼……”那一刻，我知道接下來的護理不僅要“管藥”，更要“管心”。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估需要從“人”出發(fā)，而不是只盯著檢查單。我習(xí)慣用“三維評估法”：病史與現(xiàn)病情——找“誘因”與“基線”通過與患者及家屬溝通，我了解到張大爺此次心衰加重的明確誘因是呼吸道感染（咳嗽、咳痰），而長期高血壓控制不佳（靶器官損害的“隱形推手”）、未規(guī)范用藥（自行減藥）則是慢性心衰進展的基礎(chǔ)。同時，他既往無糖尿病、腎病，但有前列腺增生（可能影響利尿劑效果，因排尿不暢導(dǎo)致水鈉潴留）。身體狀況——抓“關(guān)鍵體征”除了入院時的生命體征，我重點觀察：呼吸：是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難（張大爺主訴“半夜憋醒”）、端坐呼吸；循環(huán)：頸靜脈怒張程度（反映右心衰竭）、肝頸靜脈回流征（張大爺陽性）、下肢水腫范圍（從脛前延伸至膝關(guān)節(jié)）；尿量：入院首日留置尿管，記錄每小時尿量（初始2小時僅30ml，提示利尿劑起效慢）；電解質(zhì)：入院查血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），低血鉀會增加洋地黃中毒風(fēng)險；藥物反應(yīng)：首次服用沙庫巴曲纈沙坦后30分鐘測血壓130/80mmHg（無首劑低血壓），美托洛爾服用后心率95次/分（未低于60次/分的禁忌值）。心理與社會因素——解“心因”張大爺是退休教師，性格要強，總覺得“老了生病是拖累孩子”，所以之前即使有活動后氣促也“忍一忍”；老伴身體不好，子女在外地工作，日常用藥主要靠他自己“記著吃”。這些信息提示：他的用藥依從性可能受“病恥感”和“照護支持不足”影響，需要針對性干預(yù)。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我為張大爺梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)依據(jù)：呼吸28次/分，口唇發(fā)紺，雙肺濕啰音，BNP顯著升高。體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：下肢凹陷性水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，尿量減少。活動無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)010203依據(jù)：入院血鉀3.2mmol/L，使用呋塞米（排鉀）、地高辛（治療窗窄）、沙庫巴曲纈沙坦（可能引起低血壓）。4.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、洋地黃中毒、低血壓與利尿劑、地高辛、RAAS抑制劑使用有關(guān)依據(jù)：自行減停降壓藥，對多藥聯(lián)用存在疑慮（“藥越吃越多”）。5.知識缺乏（特定的）：缺乏心衰用藥知識及自我管理技能與未接受系統(tǒng)健康教育、疾病認知不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：主訴“走幾步就心慌”，心率110次/分（代償性增快），LVEF降低。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施護理目標需要“可量化、可實現(xiàn)”，措施則要“精準到細節(jié)”。針對張大爺，我制定了以下計劃：目標1：48小時內(nèi)改善氣體交換，呼吸頻率≤20次/分，口唇無發(fā)紺，雙肺濕啰音減少措施：氧療管理：初始予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min（避免高流量加重二氧化碳潴留），監(jiān)測指脈氧維持在95%以上；若氣促加重，遵醫(yī)囑改用無創(chuàng)正壓通氣。體位干預(yù)：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，減輕肺淤血；夜間備2-3個軟枕，方便患者自主調(diào)整。護理目標與措施用藥協(xié)同：確保利尿劑（呋塞米）按時給藥（上午10點前，避免夜間頻繁排尿影響休息），觀察用藥后30分鐘是否出現(xiàn)尿量增加（張大爺首次靜推呋塞米后1小時尿量80ml，提示起效）；同時關(guān)注沙庫巴曲纈沙坦的起效時間（約2小時達峰），聯(lián)合減輕心臟前后負荷。目標2：72小時內(nèi)體液過多改善，下肢水腫減輕（按壓凹陷≤1秒），24小時尿量≥1500ml，體重下降1-2kg措施：出入量記錄：使用專用量杯精確記錄尿量（包括尿液、汗液、引流液），每日8點測量體重（空腹、排空膀胱、穿相同衣物）；張大爺入院首日體重72kg，次日70.5kg，提示利尿有效。護理目標與措施飲食限制：與營養(yǎng)科協(xié)作制定低鈉飲食（每日鈉攝入＜2g，約相當于5g鹽），避免腌制品、醬菜；張大爺愛吃咸菜，我特意帶他看了“鹽與水腫”的對比圖，他嘟囔著“原來一小勺鹽能存這么多水”，后來主動讓老伴帶小米粥來。皮膚護理：下肢水腫處墊軟枕抬高15-20，每日檢查皮膚有無發(fā)紅、破損（張大爺脛前皮膚菲薄，已貼水膠體敷料預(yù)防壓瘡）。目標3：住院期間活動耐力逐步提高，能完成床邊坐起→室內(nèi)行走50米→走廊行走100米（無氣促、心率＞基礎(chǔ)值20次/分）措施：運動評估：使用“六分鐘步行試驗”基線（入院時走80米即氣促），每日記錄活動后反應(yīng)（心率、呼吸、主訴）。護理目標與措施分級訓(xùn)練：急性期（1-3天）以床上被動運動（護士協(xié)助活動四肢）為主；穩(wěn)定期（4-7天）過渡到床邊坐立5分鐘/次，每日3次；出院前指導(dǎo)室內(nèi)慢走（步速＜60步/分），隨身攜帶吸氧管備用。藥物支持：確保β受體阻滯劑（美托洛爾）從小劑量起始，逐步滴定（張大爺?shù)?天心率降至85次/分，醫(yī)生調(diào)整為25mgqd），以改善心肌重構(gòu)，長期提高活動耐力。目標4：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（血鉀≥3.5mmol/L，無洋地黃中毒表現(xiàn)，血壓≥90/60mmHg）措施：電解質(zhì)監(jiān)測：呋塞米使用期間，每日復(fù)查血鉀（張大爺?shù)?天血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1gtid，第3天升至3.8mmol/L）；同時觀察有無低鉀癥狀（乏力、腹脹、心律失常）。護理目標與措施洋地黃毒性預(yù)警：監(jiān)測心率（＜60次/分停藥）、心電圖（有無室早二聯(lián)律），詢問有無惡心、視物黃染（張大爺因食欲差，曾主訴“看飯有點發(fā)綠”，立即報告醫(yī)生，檢查地高辛血藥濃度1.2ng/ml，未達中毒值，考慮為胃腸淤血所致）。低血壓預(yù)防：沙庫巴曲纈沙坦首次服用后30分鐘、1小時測血壓（張大爺首次服藥后1小時血壓125/75mmHg，無頭暈）；指導(dǎo)患者變換體位時慢（從臥位→坐起→站立各停30秒）。目標5：出院前掌握“五知道”（知道藥名、劑量、時間、副作用、漏服處理），能復(fù)述“體重監(jiān)測”“限鹽”“不適隨診”要點措施：護理目標與措施個性化宣教：用“藥盒貼標簽”法（給張大爺?shù)乃幒匈N上紅色標簽，標注“早上7點吃”“飯后吃”）；用“提問式教學(xué)”（問“如果今天忘記吃呋塞米，下午想起來還能補嗎？”，糾正他“晚上補會影響睡覺”的誤區(qū)）。家屬參與：視頻連線張大爺女兒，教她用“家庭監(jiān)測表”（記錄每日血壓、心率、體重、尿量），約定每周三晚上通電話核對數(shù)據(jù)。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心衰用藥并發(fā)癥就像“暗礁”，看似隱蔽卻可能引發(fā)“翻船”。結(jié)合張大爺?shù)闹委熯^程，我總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的“觀察要點”和“應(yīng)對策略”：電解質(zhì)紊亂（以低鉀、高鉀最常見）觀察：使用排鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）時，注意有無乏力、腹脹、腱反射減弱；使用保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）或RAAS抑制劑（沙庫巴曲纈沙坦）時，注意有無口唇麻木、心率減慢。護理：指導(dǎo)高鉀血癥患者避免香蕉、橙子、蘑菇等高鉀食物；低鉀血癥患者鼓勵食用香蕉、土豆（需煮后去湯減少鉀流失）；靜脈補鉀時控制速度（≤1g/h），避免外滲（張大爺曾因手背靜脈細，改經(jīng)留置針補鉀，我特意守在床旁觀察）。洋地黃中毒觀察：除了經(jīng)典的“黃視、綠視”，更常見的是胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）和心律失常（室早二聯(lián)律、房室傳導(dǎo)阻滯）。護理：強調(diào)“不能自行加量”（張大爺曾說“我看鄰居吃0.25mg，我是不是也能多吃點”，被我及時制止）；用藥前數(shù)心率（＜60次/分停藥），定期復(fù)查地高辛血藥濃度（治療窗0.8-2.0ng/ml）。低血壓觀察：服用RAAS抑制劑（如沙庫巴曲纈沙坦）或β受體阻滯劑后，注意有無頭暈、黑矇，尤其是體位變化時（從蹲位站起）。護理：首劑給藥后讓患者靜坐30分鐘；指導(dǎo)“三步起身法”（臥位→坐起→站立各停30秒）；若血壓＜90/60mmHg，遵醫(yī)囑減藥或停藥。腎功能惡化觀察：使用RAAS抑制劑后，監(jiān)測血肌酐（較基線升高≤30%可繼續(xù)用藥，＞50%需停藥）、尿素氮。護理：提醒患者“尿量突然減少（＜400ml/天）要立即說”；避免與非甾體抗炎藥聯(lián)用（可能加重腎損傷）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育心衰是“終身之戰(zhàn)”，出院不是終點，而是自我管理的起點。我常對患者說：“你們才是自己的‘首席護士’，我們只是‘參謀’。”針對張大爺這類老年患者，健康教育要“簡單、重復(fù)、有溫度”：用藥指導(dǎo)——“三不原則”01不隨意停藥：尤其是β受體阻滯劑（突然停藥可能誘發(fā)急性心衰）、RAAS抑制劑（停藥可能加速心肌重構(gòu)）。02不自行調(diào)量：利尿劑需根據(jù)尿量、體重調(diào)整（比如體重單日增加1kg，可臨時加服半片呋塞米），但必須咨詢醫(yī)生。03不忘記錄：準備“用藥日記”，標注漏服時間、身體反應(yīng)（如“今天吃呋塞米后尿量多，晚上沒睡好”），復(fù)診時帶給醫(yī)生參考。生活方式——“三個一”1一天一稱體重：固定早晨空腹、排尿后稱重，體重單日增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水鈉潴留，需加用利尿劑。2一頓一限鹽：學(xué)會看食品標簽（鈉含量＞500mg/100g的食品少吃），用香料（蔥、姜、蒜）代替鹽調(diào)味，張大爺出院后特意買了小鹽勺（3g/勺），說“現(xiàn)在做飯心里有數(shù)了”。3一周一運動：選擇低強度有氧運動（如慢走、打太極拳），每次20-30分鐘，以“說話不喘氣”為度，避免晨練（冬季清晨氣溫低，易誘發(fā)血管收縮）。預(yù)警信號——“五要及時”要及時：下肢水腫蔓延（從腳面到小腿）；要及時：尿量突然減少（＜1000ml/天）；要及時：夜間不能平臥（需要多墊一個枕頭）；要及時：出現(xiàn)惡心、視物模糊（警惕洋地黃中毒）。要及時：活動后氣促加重（以前走100米沒事，現(xiàn)在走50米就喘）；XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從張大爺入院時蜷在輪椅上的焦慮，到出院時能自己走到電梯口跟我們揮手；從他抱怨“藥太多”，到主動說“我記著早上吃沙庫巴曲，中午補鉀片”——這些變化讓我更深刻地理解：心衰用藥