202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：關(guān)節(jié)外科固定課件01前言前言作為在骨科病房工作了十余年的臨床護(hù)士，我常說“關(guān)節(jié)外科的固定技術(shù)，是連接患者傷痛與康復(fù)的‘橋梁’”。從早期的克氏針、鋼絲到如今的鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、人工關(guān)節(jié)假體，每一項(xiàng)固定技術(shù)的革新，都在挑戰(zhàn)我們對(duì)“精準(zhǔn)護(hù)理”的理解——它不僅要求我們熟悉每一類固定器械的特性，更要像“翻譯官”一樣，把患者術(shù)后的每一個(gè)細(xì)微反應(yīng)“解碼”成護(hù)理決策。記得去年冬天，一位78歲的股骨頸骨折患者被推進(jìn)病房時(shí)，家屬攥著我的手說：“護(hù)士，他就靠這顆釘子站起來了，我們啥都不懂，全拜托你們?！蹦且豢涛液鋈灰庾R(shí)到：關(guān)節(jié)外科的固定，固定的是骨骼，更是患者對(duì)生活的希望。而護(hù)理工作的核心，正是用專業(yè)與溫度，讓這枚“希望之釘”真正扎根于康復(fù)的土壤。02病例介紹病例介紹以近期我參與護(hù)理的典型病例為例：患者張某，男，65歲，因“右髖部外傷后疼痛、活動(dòng)受限6小時(shí)”入院?；颊叱科疱迯潟r(shí)滑倒，右髖部著地，傷后無法站立，由120送至我院。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制在7-9mmol/L），否認(rèn)高血壓、心臟病史，無煙酒嗜好。查體：右下肢呈外旋短縮畸形（約45），右髖部腫脹、壓痛（+），腹股溝中點(diǎn)壓痛明顯，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，軸向叩擊痛（+），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，肢端皮膚溫覺正常。輔助檢查：骨盆正位X線示“右股骨頸頭下型骨折（GardenⅢ型）”，CT三維重建提示骨折線清晰，斷端無明顯移位，股骨頭血運(yùn)評(píng)估（MRI）顯示旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支部分受損。病例介紹患者于入院后第3天在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中置入3枚空心加壓螺釘呈倒三角分布，C臂透視確認(rèn)位置良好，切口Ⅰ期縫合，留置術(shù)區(qū)引流管1根（24小時(shí)引流量約80ml）。術(shù)后返回病房時(shí)神志清楚，生命體征平穩(wěn)（BP135/80mmHg，HR78次/分，SpO?98%），右下肢予外展中立位皮牽引（重量2kg）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)關(guān)節(jié)外科固定患者的護(hù)理評(píng)估，需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期，但重點(diǎn)在術(shù)后早期——這是固定效果顯現(xiàn)、并發(fā)癥高發(fā)的關(guān)鍵階段。結(jié)合本例患者，評(píng)估內(nèi)容如下：術(shù)前評(píng)估心理狀態(tài)：患者入院時(shí)反復(fù)詢問“釘子會(huì)不會(huì)松？”“還能走路嗎？”，家屬頻繁查閱手機(jī)骨折康復(fù)資料，顯示明顯焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。生理狀態(tài)：年齡65歲，屬骨折高發(fā)人群；糖尿病病史影響切口愈合及感染風(fēng)險(xiǎn)；傷前可獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)（ADL評(píng)分95分），提示康復(fù)潛力大。認(rèn)知水平：初中文化，能理解簡(jiǎn)單醫(yī)學(xué)術(shù)語，但對(duì)“空心釘固定原理”“術(shù)后功能鍛煉”等專業(yè)內(nèi)容需通俗化解釋。010203術(shù)后評(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)，BP波動(dòng)于125-140/75-85mmHg（符合老年患者特點(diǎn)），HR70-85次/分，體溫36.5-37.2℃（無感染跡象）。切口與引流：術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；引流管通暢，24小時(shí)引流量＜100ml（符合預(yù)期），36小時(shí)后拔除。肢體血運(yùn)與神經(jīng)功能：右足背動(dòng)脈搏動(dòng)（++），與左側(cè)對(duì)稱；肢端皮膚紅潤(rùn)，皮溫33℃（較對(duì)側(cè)低1℃，屬術(shù)后正常反應(yīng)）；足趾主動(dòng)背伸、跖屈可，無麻木感（排除坐骨神經(jīng)損傷）。疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分，靜息時(shí)2分，翻身時(shí)4分（可耐受），未出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛。活動(dòng)能力：術(shù)后6小時(shí)可軸向翻身（需協(xié)助），雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（左90，右30），股四頭肌等長(zhǎng)收縮可完成（肌力3級(jí)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的核心問題可歸納為：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及內(nèi)固定物刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分2-4分，患者主訴“翻身時(shí)髖部抽痛”）。軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定后患肢制動(dòng)、疼痛及肌肉力量減弱有關(guān)（依據(jù)：右下肢外展中立位牽引，直腿抬高僅30）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、牽引制動(dòng)及糖尿病病史相關(guān)（依據(jù)：Braden評(píng)分16分，屬輕度風(fēng)險(xiǎn)；血糖控制值偏高）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、康復(fù)預(yù)后及疾病對(duì)生活的影響有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者反復(fù)詢問“何時(shí)能走路”）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏術(shù)后功能鍛煉、血糖管理及內(nèi)固定物保護(hù)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者提問“釘子要取嗎？”“能坐矮凳子嗎？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，以“可測(cè)量、可實(shí)現(xiàn)、有時(shí)限”為原則，措施則要體現(xiàn)“個(gè)性化、階梯化”。急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)靜息痛NRS≤2分，活動(dòng)痛≤3分。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜注（非甾體類抗炎藥，針對(duì)性抑制手術(shù)部位炎癥），觀察有無胃腸道反應(yīng)（本例未出現(xiàn)）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、程度及誘發(fā)因素；翻身時(shí)協(xié)助托扶患肢（一手托膝，一手托踝），減少剪切力刺激；播放輕音樂（患者偏好戲曲）轉(zhuǎn)移注意力。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)完成右下肢直腿抬高至60，術(shù)后2周扶拐患側(cè)不負(fù)重行走。措施：分階段鍛煉：術(shù)后6小時(shí)（麻醉清醒后）開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮（“勾腳尖-繃緊大腿-放松”，5秒/次，10次/組，3組/日）；術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，緩慢用力，10次/組，5組/日）；術(shù)后3天增加臀肌收縮訓(xùn)練（夾臀5秒，10次/組，3組/日）；術(shù)后5天在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行CPM機(jī)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)（起始角度0-30，每日增加10）。牽引管理：保持皮牽引重量2kg（避免過輕無效、過重導(dǎo)致皮膚壓瘡），定期檢查牽引帶松緊（以能插入1指為宜），觀察足背有無卡壓（本例未出現(xiàn)）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無發(fā)紅、破損。措施：體位管理：每2小時(shí)軸向翻身（保持患肢外展中立位），骶尾部、足跟部墊軟枕（水膠體敷料預(yù)防性貼敷）；牽引期間每日檢查牽引接觸部位皮膚（本例牽引帶邊緣皮膚無壓紅）。血糖監(jiān)控：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），本例術(shù)后第2天空腹血糖8.2mmol/L，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整二甲雙胍劑量至0.5gtid，3天后血糖達(dá)標(biāo)。焦慮目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，患者能復(fù)述3項(xiàng)康復(fù)關(guān)鍵點(diǎn)。措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型展示空心釘固定原理（“就像3根筷子扎進(jìn)饅頭，穩(wěn)定又不傷周圍”），播放同類患者康復(fù)視頻（重點(diǎn)展示術(shù)后1個(gè)月扶拐行走的畫面）；情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問“昨晚睡得怎么樣？”，傾聽患者對(duì)老家孫子的牽掛（患者提及“想早點(diǎn)回去接孫子放學(xué)”），將此作為康復(fù)動(dòng)力（“您得把腿練好了，才能抱孫子呀”）。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前能正確演示3項(xiàng)功能鍛煉動(dòng)作，復(fù)述2項(xiàng)內(nèi)固定保護(hù)要點(diǎn)。措施：圖文結(jié)合教育：制作“空心釘術(shù)后注意事項(xiàng)”卡片（含“三不”：不盤腿、不側(cè)臥、不坐矮凳；“三避免”：避免突然旋轉(zhuǎn)、避免負(fù)重、避免摔倒）；情景模擬：用玩偶模擬患者體位，讓患者家屬參與糾正錯(cuò)誤動(dòng)作（如“您看，如果這樣側(cè)臥，釘子可能會(huì)受力不均”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)外科固定術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，是檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量的“試金石”。結(jié)合本例患者（空心釘固定），重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患肢腫脹（測(cè)量大腿中下1/3周徑，較對(duì)側(cè)增粗＞2cm提示異常）、皮溫升高、Homan征（+）（被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）；D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（本例術(shù)后第2天D-二聚體2.1μg/ml，屬術(shù)后應(yīng)激性升高）。護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)靜脈回流）；每日2次氣壓治療（30分鐘/次）；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射（本例未發(fā)生DVT）。切口感染觀察要點(diǎn)：切口紅腫、滲液（尤其是血性或膿性滲液）、局部皮溫升高（＞38℃）、體溫持續(xù)＞38.5℃；本例術(shù)后3天體溫峰值37.8℃（吸收熱），3天后降至正常。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第2天首次換藥，觀察切口對(duì)合良好，無滲液）；指導(dǎo)患者避免抓撓切口（予修剪指甲）；控制血糖（關(guān)鍵預(yù)防措施）。內(nèi)固定失效觀察要點(diǎn)：突發(fā)髖部疼痛加重、患肢短縮畸形再現(xiàn)、活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨擦感；X線復(fù)查（術(shù)后1周、1月、3月）可見螺釘松動(dòng)、切割或骨折移位。護(hù)理措施：強(qiáng)調(diào)“早期不負(fù)重”（術(shù)后3月內(nèi)避免患肢完全負(fù)重）；指導(dǎo)患者坐高凳（＞45cm）、如廁用坐便器；避免劇烈咳嗽（予拍背排痰，必要時(shí)鎮(zhèn)咳）。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍＜60（屈曲）、外展＜30；患者主訴“關(guān)節(jié)發(fā)緊，像被繩子綁住”。護(hù)理措施：早期CPM機(jī)輔助（術(shù)后3天開始）；指導(dǎo)“滑輪訓(xùn)練”（雙手拉繩帶動(dòng)患肢被動(dòng)屈曲）；出院后建議至康復(fù)科繼續(xù)治療（本例術(shù)后4周髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90，未出現(xiàn)僵硬）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“量身定制”的康復(fù)指南。本例患者出院前，我們通過“一對(duì)一+家屬參與”模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：飲食指導(dǎo)高鈣飲食（牛奶250ml/日、深綠色蔬菜、小魚干），避免濃茶、咖啡（影響鈣吸收）；糖尿病飲食（定量定時(shí)，避免高糖水果，本例患者喜歡吃紅薯，指導(dǎo)“吃100g紅薯減25g主食”）?；顒?dòng)指導(dǎo)術(shù)后1-3月：扶雙拐患側(cè)不負(fù)重行走（體重的1/3），避免爬樓梯、下蹲；術(shù)后3月：復(fù)查X線（若骨折線模糊）可改為單拐；術(shù)后6月：棄拐行走（需根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況調(diào)整）。用藥指導(dǎo)繼續(xù)口服二甲雙胍（0.5gtid），監(jiān)測(cè)血糖（每周至少3次）；若出現(xiàn)髖部疼痛加重、發(fā)熱，立即就診（避免自行服用止痛藥掩蓋病情）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1月、3月、6月門診復(fù)查X線；若出現(xiàn)“釘子位置異常”（如螺釘穿出股骨頭），需及時(shí)處理（本例患者術(shù)后3月X線示骨折線消失，螺釘位置良好）。08總結(jié)總結(jié)回想起張某出院那天，他站在病房門口，扶著助行器朝我們揮手：“護(hù)士，我能自己走兩步了！”那一刻，我看著他右髖部那道7cm的手術(shù)瘢痕，忽然明白：關(guān)節(jié)外科的固定技術(shù)再先進(jìn)，也需要護(hù)理的“溫柔托舉”—