一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腦外傷昏迷護理課件前言01前言作為急診科工作了12年的護士，我至今記得第一次參與腦外傷昏迷患者搶救時的場景——監(jiān)護儀的警報聲、家屬顫抖的手、醫(yī)生快速下達的“甘露醇250ml靜滴”指令，還有患者因深昏迷而松弛的面部肌肉。腦外傷，尤其是伴昏迷的重型顱腦損傷，始終是急診科最棘手的挑戰(zhàn)之一。數(shù)據(jù)顯示，我國每年因腦外傷入院的患者超過100萬，其中約15%會發(fā)展為昏迷狀態(tài)，這類患者的死亡率高達30%-50%，即便存活，也可能遺留嚴重神經(jīng)功能障礙。為什么說“護理是腦外傷昏迷患者的第二條生命線”？因為在急性期，每一次吸痰時機的把握、每15分鐘一次的瞳孔觀察、每毫升出入量的精確記錄，都可能直接影響顱內(nèi)壓的波動；在恢復(fù)期，良肢位的擺放、吞咽功能的早期訓(xùn)練、家屬照護能力的培養(yǎng)，又決定了患者能否最大程度恢復(fù)功能。這些看似瑣碎的操作，串聯(lián)起來就是一條“生命支持鏈”。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家一起梳理腦外傷昏迷護理的關(guān)鍵技能。病例介紹02病例介紹去年9月的一個深夜，120送來了32歲的患者王強（化名）。他是外賣騎手，下班途中被轎車撞倒，頭部右側(cè)直接撞擊路沿石。目擊者說，他倒地后一直沒醒，救護車到達時GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）3分（睜眼反應(yīng)1分，語言反應(yīng)1分，運動反應(yīng)1分），屬于深昏迷。急診接診時，他的狀態(tài)讓我心頭一緊：面色發(fā)紺，口腔內(nèi)可見血性分泌物，右側(cè)顳部有5cm頭皮裂傷，滲血不止；雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對光反射遲鈍；呼吸淺快（32次/分），有明顯痰鳴音；血壓165/95mmHg（應(yīng)激性升高），心率58次/分（庫欣反應(yīng)）；四肢肌張力低下，刺痛無躲避反應(yīng)。急診CT顯示：右側(cè)顳葉腦挫裂傷（約4cm×3cm血腫），蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)左偏0.8cm——這是典型的重型閉合性顱腦損傷，隨時可能發(fā)生腦疝。病例介紹緊急氣管插管、脫水降顱壓、完善術(shù)前準(zhǔn)備后，他被推進了手術(shù)室。術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸，留置腦室引流管（引流通暢，腦脊液淡血性），右額顳去骨瓣減壓處可見頭皮稍膨隆。此時GCS評分4分（疼痛刺激睜眼1分，無語言反應(yīng)1分，肢體過伸2分），仍處于深昏迷狀態(tài)。這個病例幾乎涵蓋了腦外傷昏迷護理的所有關(guān)鍵點：氣道管理、顱內(nèi)壓監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防、神經(jīng)功能評估……接下來，我將圍繞他的護理過程展開。護理評估03護理評估面對昏迷患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的緊急問題，又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)護理提供依據(jù)。病史與致傷機制評估通過家屬主訴、目擊者描述和院前急救記錄，我們明確了幾個關(guān)鍵點：①致傷方式為加速性損傷（頭部靜止時被撞擊），易導(dǎo)致對沖傷（本例右側(cè)顳葉損傷，左側(cè)可能也有潛在損傷）；②傷后立即昏迷，無中間清醒期，提示原發(fā)性腦損傷重；③傷后至入院時間25分鐘（黃金救治時間內(nèi)），但現(xiàn)場無有效急救（如未固定頸椎），需警惕頸椎損傷（后續(xù)頸椎CT排除了骨折）。身體評估（按ABCDE順序）A（氣道）：口腔有血性分泌物，氣管插管在位（深度23cm），呼吸機參數(shù)：SIMV模式，潮氣量450ml，氧濃度40%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O，聽診雙肺底可聞及濕啰音（提示墜積性肺炎風(fēng)險）。B（呼吸）：呼吸頻率受呼吸機控制，但自主呼吸弱，胸廓起伏對稱，血氧飽和度98%（依賴機械通氣）。C（循環(huán)）：血壓140/85mmHg（術(shù)后使用脫水劑后下降），心率72次/分（竇性心律），四肢末梢溫暖，毛細血管再充盈時間2秒。D（神經(jīng)功能）：GCS評分4分，雙側(cè)瞳孔左3mm、右4mm（術(shù)后右側(cè)血腫清除，瞳孔稍回縮），對光反射左側(cè)遲鈍、右側(cè)消失；疼痛刺激（壓眶）可見雙上肢過伸（去大腦強直，提示中腦損傷）；肢體肌張力：上肢增高，下肢正常；病理征：雙側(cè)巴賓斯基征陽性。身體評估（按ABCDE順序）E（暴露與環(huán)境）：全身皮膚完整，骶尾部、髖部皮膚未見壓紅（因傷后時間短）；右顳部手術(shù)切口敷料干燥，腦室引流袋固定于床頭（高度為外耳道上15cm），引流量約30ml/小時（淡紅色）。輔助檢查除了CT結(jié)果，血生化提示：血紅蛋白105g/L（輕度貧血，與頭皮裂傷出血有關(guān)），血鈉148mmol/L（輕度高鈉，可能與脫水治療有關(guān)），血糖7.8mmol/L（應(yīng)激性升高）；動脈血氣：pH7.38（正常），PaCO?35mmHg（偏低，呼吸機參數(shù)需調(diào)整），PaO?105mmHg（正常）。這些評估結(jié)果像一張“病情地圖”，讓我們清楚患者當(dāng)前的“危險區(qū)域”和“薄弱環(huán)節(jié)”，為后續(xù)護理診斷提供了依據(jù)。護理診斷04護理診斷基于評估，我們列出了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1.清理呼吸道無效與昏迷導(dǎo)致咳嗽反射消失、氣管插管刺激呼吸道分泌物增多有關(guān)依據(jù)：雙肺底濕啰音，呼吸機氣道壓力報警（峰值28cmH?O，正常＜30cmH?O），吸痰時可引出黃色黏痰約5ml/次。2.有顱內(nèi)壓增高的危險與腦挫裂傷、腦水腫、腦室引流不暢有關(guān)依據(jù)：術(shù)后去骨瓣處頭皮稍膨隆，GCS評分低，雙側(cè)瞳孔不等大，血鈉偏高（高滲狀態(tài)可能加重細胞脫水，但需警惕高鈉性腦?。?。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與昏迷不能經(jīng)口進食、分解代謝增加有關(guān)依據(jù)：身高175cm，體重60kg（BMI19.6，偏低），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足。護理診斷4.皮膚完整性受損的危險與昏迷、自主活動消失、大小便失禁有關(guān)（潛在）依據(jù)：患者術(shù)后留置尿管（尿液澄清），但未排大便，骶尾部皮膚菲薄，局部皮溫稍高（需警惕壓瘡早期）。照顧者角色緊張與患者病情危重、照護知識缺乏有關(guān)依據(jù)：患者妻子30歲，無醫(yī)療背景，反復(fù)詢問“他什么時候能醒？”“我能做什么？”，說話時手指不停絞捏衣角，眼眶紅腫。護理目標(biāo)與措施05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)必須具體、可衡量。例如，“3天內(nèi)保持呼吸道通暢，呼吸機氣道峰壓＜30cmH?O”比“改善呼吸”更有指導(dǎo)性。以下是針對各診斷的目標(biāo)與措施：清理呼吸道無效目標(biāo)：24小時內(nèi)雙肺啰音減少，72小時內(nèi)氣道峰壓維持在25cmH?O以下，痰培養(yǎng)無致病菌生長。措施：規(guī)范吸痰：嚴格無菌操作，選擇12號吸痰管（直徑≤氣管插管內(nèi)徑1/2），吸痰前給予純氧2分鐘，插入深度超過氣管插管末端1-2cm，負壓100-150mmHg，每次吸痰＜15秒，間隔＞2分鐘（避免缺氧）。王強第一次吸痰時，我發(fā)現(xiàn)痰液黏稠，立即遵醫(yī)囑予生理鹽水2ml+糜蛋白酶4000U氣道內(nèi)滴注，5分鐘后再吸，痰液明顯變稀。氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度34-37℃，濕度70%-90%），每日評估痰液性狀（稀痰、黏液、膿痰），調(diào)整濕化溫度（膿痰時可稍調(diào)高）。體位引流：每2小時翻身1次（軸線翻身，保護頸部），右側(cè)臥位時抬高床頭15，利用重力促進肺底痰液排出。有顱內(nèi)壓增高的危險目標(biāo)：48小時內(nèi)去骨瓣處頭皮張力降低，GCS評分提升至5分以上，腦室引流量維持在150-300ml/24小時。措施：顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測腦室引流管壓力（正常5-15mmHg），若＞20mmHg，立即通知醫(yī)生（王強術(shù)后第1天壓力18mmHg，屬臨界值）。體位管理：抬高床頭15-30（促進靜脈回流），頭部保持中立位（避免扭轉(zhuǎn)或過屈），去骨瓣側(cè)避免受壓（用軟枕墊于對側(cè)）。脫水治療護理：甘露醇125ml每8小時靜滴（快速滴注，30分鐘內(nèi)完成），用藥前檢查有無結(jié)晶（冬季需溫水復(fù)溫），用藥后1小時監(jiān)測尿量（應(yīng)＞100ml/小時），并觀察有無低鉀（王強用藥后第2天血鉀3.2mmol/L，及時補鉀）。有顱內(nèi)壓增高的危險控制誘發(fā)因素：保持大便通暢（避免用力排便），躁動時使用右美托咪定鎮(zhèn)靜（避免使用氯丙嗪，以免降低血壓），吸痰時間嚴格控制（過長可導(dǎo)致顱內(nèi)壓短暫升高）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：7天內(nèi)血清前白蛋白升至220mg/L以上，體重?zé)o下降。措施：早期腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后24小時腸鳴音恢復(fù)后，予鼻胃管注入瑞代（糖尿病型）腸內(nèi)營養(yǎng)劑50ml/h（起始速度），每4小時回抽胃殘余量（＜150ml可繼續(xù)）。王強第一次回抽殘余量200ml（提示胃潴留），立即減慢速度至30ml/h，并加用莫沙必利促進胃腸動力，第3天殘余量降至80ml，逐步增加至全量（1500kcal/日）。腸外營養(yǎng)補充：白蛋白30g靜滴隔日1次（糾正低蛋白血癥），維生素B1、C靜脈注射（促進代謝）。血糖監(jiān)測：每6小時測指尖血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L），王強曾出現(xiàn)血糖12.5mmol/L，予胰島素2U皮下注射，30分鐘后降至9.2mmol/L。皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間皮膚無壓瘡，骶尾部皮膚顏色、溫度正常。措施：動態(tài)評估：使用Braden量表（王強評分12分，屬高風(fēng)險），每3天復(fù)評1次。減壓措施：使用氣墊床（壓力8-12kPa），每2小時翻身并記錄受壓部位皮膚情況（重點觀察骶尾、髖部、足跟）。王強術(shù)后第3天骶尾部出現(xiàn)1×1cm紅斑，觸之不褪色，立即予賽膚潤涂抹按摩（避開破潰處），并縮短翻身間隔至1小時。清潔護理：及時清理大小便（使用成人紙尿褲，每4小時更換1次），溫水擦拭會陰部（避免肥皂刺激），保持皮膚干燥。照顧者角色緊張目標(biāo)：3天內(nèi)家屬能復(fù)述2項基礎(chǔ)護理操作（如翻身、拍背），焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下。措施：心理支持：每日固定時間與家屬溝通（如16:00），用“病情進展+下一步計劃”的模式（例：“今天王強的瞳孔對稱了，明天我們會嘗試脫機2小時”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。王強妻子第一次看到他“頭上缺了一塊骨頭”時嚇哭，我握著她的手說：“這個缺口是醫(yī)生特意留下的，為了讓腫脹的腦組織有空間，等他穩(wěn)定了還會補回去?！彼牶蟛林蹨I點頭。技能培訓(xùn)：示范并指導(dǎo)家屬參與簡單護理（如協(xié)助翻身時扶住患者肩部和髖部），每次操作后給予肯定（“您剛才的手法很穩(wěn)，這樣他會更舒服”）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理腦外傷昏迷患者的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，早期識別是關(guān)鍵。王強住院期間，我們重點監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥：顱內(nèi)感染觀察要點：體溫＞38.5℃（排除吸收熱），腦室引流液變渾濁、有絮狀物，血常規(guī)白細胞＞15×10?/L，腦脊液檢查白細胞＞100×10?/L、糖＜2.2mmol/L。護理：嚴格無菌操作（腦室引流袋每日更換，接頭處用無菌紗布包裹），避免引流袋高于頭部（防逆流）。王強術(shù)后第5天體溫38.8℃，腦脊液白細胞120×10?/L，確診顱內(nèi)感染，立即予萬古霉素鞘內(nèi)注射，3天后體溫降至37.5℃。肺部感染觀察要點：咳嗽（昏迷患者表現(xiàn)為呼吸頻率增快、血氧下降），痰液變黃稠，肺部CT見斑片狀陰影。護理：加強氣道管理（如前所述），每日口腔護理2次（用氯己定棉球擦拭），避免胃內(nèi)容物反流（鼻飼后抬高床頭30分鐘）。王強術(shù)后第7天痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，10天后痰色轉(zhuǎn)清。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm），皮膚溫度升高，D-二聚體升高（＞1.0μg/ml）。護理：早期使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），被動活動雙下肢（屈伸踝關(guān)節(jié)、按摩腓腸?。?，王強術(shù)后第2天開始氣壓治療，住院期間未發(fā)生DVT。癲癇觀察要點：肢體不自主抽搐（可局限性或全身性），瞳孔散大，意識障礙加重。護理：床頭備開口器、壓舌板，抽搐時立即取側(cè)臥位，避免強行按壓肢體（防骨折）。王強術(shù)后第10天出現(xiàn)右上肢陣攣性抽搐，立即靜推地西泮10mg，5分鐘后緩解，后續(xù)予丙戊酸鈉口服預(yù)防。健康教育07健康教育昏迷患者的康復(fù)是“一場持久戰(zhàn)”，家屬的照護能力直接影響預(yù)后。王強清醒（術(shù)后第14天，GCS評分8分）后，我們針對他的情況制定了分階段健康教育：急性期（住院期間）目標(biāo)：家屬掌握基礎(chǔ)護理技能，理解病情變化的預(yù)警信號。內(nèi)容：示范翻身拍背（從1人協(xié)助到獨立操作）、鼻飼方法（溫度38-40℃，速度緩慢），強調(diào)“三觀察”——觀察意識（呼喚名字有無反應(yīng)）、觀察瞳孔（雙側(cè)是否等大）、觀察肢體活動（能否按指令抬手），出現(xiàn)異常立即呼叫醫(yī)護?；謴?fù)期（出院前）目標(biāo)：家屬能配合康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥。內(nèi)容：運動康復(fù)：良肢位擺放（患側(cè)上肢外展、下肢伸直），每日2次被動關(guān)節(jié)活動（每個關(guān)節(jié)活動10次），王強清醒后右側(cè)肢體肌力1級，我們教家屬用毛巾卷墊在患側(cè)腳下防足下垂。認知訓(xùn)練：用熟悉的聲音（妻子的錄音）、照片（孩子的笑臉）刺激，每日3次，每次10分鐘。復(fù)診計劃：出院后2周復(fù)查頭顱CT（看腦水腫吸收情況），1個月復(fù)查腦電圖（看癲癇灶），有頭痛加重、嘔吐立即就診。長期照護（出院后）目標(biāo)：家屬建立“以患者為中心”的照護模式，關(guān)注心理需求。內(nèi)容：提醒避免劇烈搖晃患者頭部（防二次損傷），飲食忌辛辣（防便秘），鼓勵家屬記錄“康復(fù)日記”（例：“今天他能握我的手3