一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：泌尿外科介入課件01前言前言我在泌尿外科工作近十年，最深的體會(huì)是：介入治療技術(shù)的發(fā)展，正以肉眼可見的速度改寫著傳統(tǒng)外科的邊界。從早期的經(jīng)皮腎造瘺到如今的前列腺動(dòng)脈栓塞（PAE）、腎動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張，這些微創(chuàng)技術(shù)讓許多原本需要開放手術(shù)的患者，得以在“針眼”間完成治療。但技術(shù)越先進(jìn)，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理的要求就越高——介入手術(shù)雖創(chuàng)傷小，卻涉及血管操作、影像引導(dǎo)、器械植入等特殊環(huán)節(jié)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅要掌握基礎(chǔ)外科護(hù)理，更要熟悉介入路徑的解剖特點(diǎn)、術(shù)中射線防護(hù)、術(shù)后血管并發(fā)癥的觀察。記得去年冬天，一位78歲的前列腺增生患者因反復(fù)尿潴留急診入院。家屬說“老人怕開刀，寧可插尿管”，但長(zhǎng)期留置尿管已引發(fā)尿路感染。當(dāng)時(shí)我們科剛開展PAE技術(shù)，這是一種通過栓塞前列腺動(dòng)脈減少腺體血供、縮小體積的介入術(shù)式。手術(shù)當(dāng)天，我站在DSA（數(shù)字減影血管造影）室里，看著導(dǎo)管從患者右側(cè)股動(dòng)脈緩緩進(jìn)入，前言在盆腔血管網(wǎng)中精準(zhǔn)“導(dǎo)航”到前列腺動(dòng)脈分支，最后推注栓塞顆?！麄€(gè)過程僅1小時(shí)，患者全程清醒，術(shù)后6小時(shí)就能下床。那一刻我突然明白：介入護(hù)理的價(jià)值，不僅是“照護(hù)”，更是“護(hù)航”——從術(shù)前評(píng)估患者對(duì)射線的耐受度，到術(shù)中配合術(shù)者調(diào)整體位、傳遞器械，再到術(shù)后24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)與排尿情況，每一個(gè)環(huán)節(jié)都在為技術(shù)的安全落地“兜底”。今天，我想以這例PAE患者的全程護(hù)理為線索，結(jié)合日常工作中的經(jīng)驗(yàn)與反思，和大家分享泌尿外科介入護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，78歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴尿潴留2天”于2023年10月15日收入我科。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），2型糖尿病史8年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L），否認(rèn)冠心病、腦血管病史。主訴：5年前無誘因出現(xiàn)排尿等待、尿線變細(xì)，夜尿3-4次；近3個(gè)月癥狀加重，排尿需用力，尿程縮短，2天前突發(fā)無法自行排尿，于外院留置尿管后轉(zhuǎn)入我院。輔助檢查：泌尿系超聲：前列腺體積約65ml（正?！?0ml），向膀胱內(nèi)突出約2cm，殘余尿量180ml（正常≤50ml）；病例介紹血PSA（前列腺特異性抗原）：3.2ng/ml（正常≤4ng/ml），排除前列腺癌；凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT32.5s（正常25-35s），血小板180×10?/L（正常100-300×10?/L）；下肢血管超聲：雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，未見明顯狹窄或斑塊。治療方案：經(jīng)多學(xué)科討論（泌尿外科、介入科、麻醉科），患者高齡、基礎(chǔ)疾病多，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，遂選擇前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）。手術(shù)于10月18日在局麻+鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F鞘管，超選至雙側(cè)前列腺動(dòng)脈，分別注入300-500μm聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞，術(shù)程55分鐘，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，出血量約5ml，術(shù)后拔除尿管。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估介入護(hù)理的核心是“精準(zhǔn)評(píng)估”——術(shù)前要預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中要配合應(yīng)急，術(shù)后要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)。針對(duì)本例患者，我們從三個(gè)階段展開評(píng)估：術(shù)前評(píng)估：識(shí)別“潛在雷區(qū)”生理狀態(tài)：患者高齡，存在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)（下肢血管超聲提示內(nèi)膜毛糙），股動(dòng)脈穿刺可能出現(xiàn)血管痙攣或止血困難；糖尿病史可能影響穿刺點(diǎn)愈合；長(zhǎng)期尿潴留導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能受損，術(shù)后可能出現(xiàn)排尿無力。心理狀態(tài)：入院時(shí)患者反復(fù)詢問“手術(shù)疼不疼？”“會(huì)不會(huì)癱瘓？”（對(duì)介入手術(shù)不了解，誤以為“傷神經(jīng)”），家屬則擔(dān)心“栓塞后前列腺會(huì)不會(huì)壞死？”，焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)10分（中度焦慮）。社會(huì)支持：子女均在外地工作，由老伴陪同，老伴文化程度較低，需用通俗語言解釋護(hù)理要點(diǎn)。術(shù)中評(píng)估：動(dòng)態(tài)關(guān)注“生命信號(hào)”DSA室全程參與護(hù)理時(shí)，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：生命體征：患者術(shù)中血壓波動(dòng)在135-145/80-85mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），考慮與緊張有關(guān)，通過安撫情緒后平穩(wěn)；穿刺點(diǎn)情況：穿刺時(shí)可見股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（因動(dòng)脈硬化），術(shù)者調(diào)整穿刺角度后成功置鞘；患者主訴：術(shù)中訴“下腹部脹悶感”（栓塞顆粒進(jìn)入前列腺動(dòng)脈時(shí)的正常反應(yīng)），未訴疼痛或肢體麻木（排除誤栓其他血管）。術(shù)后評(píng)估：抓住“關(guān)鍵指標(biāo)”術(shù)后24小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期，我們重點(diǎn)評(píng)估：穿刺點(diǎn)：右側(cè)腹股溝區(qū)有無滲血、血腫（觸診無波動(dòng)感，敷料干燥），足背動(dòng)脈搏動(dòng)（與左側(cè)對(duì)稱，頻率72次/分）；排尿情況：術(shù)后2小時(shí)試行自主排尿，首次尿量約200ml，色清，無血尿；術(shù)后6小時(shí)尿量800ml，殘余尿超聲測(cè)定40ml（較術(shù)前明顯改善）；下肢循環(huán)：雙下肢皮膚溫度（右側(cè)35.8℃，左側(cè)36.0℃，溫差＜1℃）、顏色（無蒼白或發(fā)紺）、感覺（患者自述“右腳背有點(diǎn)麻，但能活動(dòng)腳趾”，考慮與穿刺時(shí)局部壓迫有關(guān)）；全身反應(yīng)：體溫36.8℃（正常），無發(fā)熱（排除感染）；血肌酐78μmol/L（術(shù)前82μmol/L，無腎損傷）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷：焦慮（與對(duì)介入手術(shù)認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）：依據(jù)為GAD-7評(píng)分10分，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。05潛在并發(fā)癥：尿潴留（與膀胱逼尿肌功能未完全恢復(fù)有關(guān)）：術(shù)前殘余尿量180ml，提示逼尿肌收縮力減弱。急性疼痛（與介入操作導(dǎo)致的血管刺激、栓塞后前列腺缺血有關(guān)）：依據(jù)為患者術(shù)后2小時(shí)主訴“下腹部隱痛”，VAS評(píng)分3分（輕度疼痛）。潛在并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血/血腫（與動(dòng)脈硬化、術(shù)后壓迫不當(dāng)有關(guān)）：患者有動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙基礎(chǔ)，股動(dòng)脈穿刺后止血難度高于普通人。知識(shí)缺乏（缺乏介入術(shù)后康復(fù)、用藥及復(fù)診的相關(guān)知識(shí)）：患者及家屬對(duì)PAE術(shù)后注意事項(xiàng)了解不足，如“何時(shí)能洗澡？”“血尿要不要緊？”等。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要“有的放矢”。針對(duì)本例患者，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者VAS評(píng)分≤2分，主訴疼痛緩解。措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減輕腹部張力），下腹部放置軟枕支撐；播放輕音樂分散注意力；藥物干預(yù)：疼痛≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（注意觀察有無胃腸道反應(yīng)）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)詢問疼痛部位、性質(zhì)，觀察是否伴隨惡心、嘔吐（排除栓塞劑誤栓腸動(dòng)脈）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)前焦慮評(píng)分降至7分以下，患者能復(fù)述手術(shù)大致過程及配合要點(diǎn)。措施：認(rèn)知干預(yù)：用解剖圖+視頻（DSA下PAE操作片段）向患者解釋“導(dǎo)管從大腿根進(jìn)入，只堵前列腺的小血管，不影響其他器官”；情感支持：請(qǐng)本科室已行PAE的康復(fù)患者分享經(jīng)歷（“我術(shù)后3天就出院了，現(xiàn)在夜尿1次”）；家屬參與：教會(huì)老伴“患者緊張時(shí)，輕拍背部比說‘別擔(dān)心’更有用”，共同營造支持性環(huán)境。目標(biāo)3：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)無滲血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施壓迫護(hù)理：術(shù)后穿刺點(diǎn)用彈力繃帶“8”字加壓包扎，砂袋壓迫6小時(shí)（壓力以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜）；體位管理：術(shù)后平臥6小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)（可小幅度平移，避免屈膝）；6小時(shí)后可抬高床頭15-30，24小時(shí)后可下床活動(dòng)；重點(diǎn)觀察：每30分鐘觸診穿刺點(diǎn)周圍皮膚（有無硬結(jié)、波動(dòng)感），記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)頻率及強(qiáng)度（與對(duì)側(cè)對(duì)比）。目標(biāo)4：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)自主排尿通暢，殘余尿量≤50ml。措施：膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后2小時(shí)開始“定時(shí)飲水”（每小時(shí)飲水100ml，避免短時(shí)間大量飲水），誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部）；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：遵醫(yī)囑予坦索羅辛0.2mg口服（α受體阻滯劑，松弛尿道平滑?。?；超聲監(jiān)測(cè)：術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)分別行殘余尿測(cè)定，若＞100ml則暫時(shí)重新留置尿管（本例患者術(shù)后6小時(shí)殘余尿40ml，未再插管）。目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)以上術(shù)后注意事項(xiàng)。措施：分層教育：用“口訣式”語言總結(jié)（“一慢二看三觀察：活動(dòng)要慢，看尿色尿量，觀察腿麻腿疼”）；圖文手冊(cè)：發(fā)放包含“穿刺點(diǎn)護(hù)理”“異常癥狀識(shí)別”（如血尿加重、下肢發(fā)涼）的彩色卡片；情景模擬：讓家屬演示“如何檢查穿刺點(diǎn)是否滲血”“發(fā)現(xiàn)尿色變紅時(shí)該怎么做”，現(xiàn)場(chǎng)糾正錯(cuò)誤。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿外科介入術(shù)后并發(fā)癥可分為“共性”（如穿刺相關(guān)）與“個(gè)性”（如靶器官相關(guān)），需“重點(diǎn)盯防”。本例患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：穿刺點(diǎn)出血/血腫觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)敷料滲血、局部腫脹（直徑＞5cm提示血腫）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、下肢皮膚蒼白/發(fā)涼。護(hù)理對(duì)策：輕度滲血時(shí)重新加壓包扎；血腫形成時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸；若足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，警惕股動(dòng)脈血栓，需緊急抗凝或取栓（本例患者未發(fā)生）。尿潴留復(fù)發(fā)觀察要點(diǎn)：術(shù)后排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、下腹脹滿、超聲殘余尿＞100ml。護(hù)理對(duì)策：先嘗試誘導(dǎo)排尿（熱敷膀胱區(qū)、聽流水聲）；無效時(shí)短期留置尿管（≤3天），同時(shí)評(píng)估是否需調(diào)整α受體阻滯劑劑量（本例患者術(shù)后排尿順暢，未復(fù)發(fā)）。誤栓其他血管（如臀下動(dòng)脈）觀察要點(diǎn)：術(shù)后臀部或下肢持續(xù)性疼痛、皮膚溫度降低、感覺異常（如麻木、刺痛）。護(hù)理對(duì)策：立即報(bào)告醫(yī)生，完善下肢血管超聲或CTA；予擴(kuò)血管藥物（如前列腺素E1）改善循環(huán)；疼痛劇烈時(shí)予鎮(zhèn)痛治療（本例患者未發(fā)生）。尿路感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后發(fā)熱（＞38.5℃）、尿頻尿急尿痛、尿色渾濁或有絮狀物。護(hù)理對(duì)策：留取中段尿培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星）；鼓勵(lì)多飲水（每日2000-2500ml），保持會(huì)陰部清潔（本例患者術(shù)后體溫正常，尿常規(guī)無異常）。07健康教育健康教育介入治療的效果不僅取決于手術(shù)，更依賴患者出院后的自我管理。我們的健康教育分“三階段”推進(jìn)：術(shù)前教育：消除恐懼，建立配合重點(diǎn)講解“手術(shù)怎么做”（穿刺部位、術(shù)中感受）、“需要我配合什么”（保持體位、有不適及時(shí)說）；示范“床上排尿”（術(shù)后需平臥6小時(shí)，部分患者可能因體位改變排不出尿）；強(qiáng)調(diào)“控制基礎(chǔ)病”（如術(shù)前空腹血糖＞8mmol/L需調(diào)整降糖藥，以免影響穿刺點(diǎn)愈合）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：強(qiáng)調(diào)“關(guān)鍵行為”“制動(dòng)”：穿刺側(cè)下肢避免彎曲（可墊軟枕），24小時(shí)內(nèi)不洗澡（防敷料浸濕）；1“飲水”：每日飲水2000ml左右（糖尿病患者需監(jiān)測(cè)血糖），但避免睡前2小時(shí)大量飲水（防夜尿增多）；2“報(bào)警信號(hào)”：出現(xiàn)“穿刺點(diǎn)鼓包、尿色變紅（＞洗肉水樣）、腿疼得睡不著”立即呼叫醫(yī)護(hù)。3出院前教育：延續(xù)護(hù)理，預(yù)防復(fù)發(fā)活動(dòng)：1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、提重物），1個(gè)月內(nèi)避免久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）；飲食：忌辛辣、飲酒（可能誘發(fā)前列腺充血），多吃富含纖維的食物（防便秘，減少腹壓增高對(duì)前列腺的壓迫）；用藥：繼續(xù)服用降壓、降糖藥（不可自行停藥），α受體阻滯劑（坦索羅辛）需持續(xù)服用1個(gè)月（幫助尿道平滑肌松弛）；復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲（看前列腺體積變化）、3個(gè)月查PSA（監(jiān)測(cè)腫瘤指標(biāo)），如有排尿困難加重及時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)回顧這例PAE患者的護(hù)理全程，我最深的感受是：泌尿外科介入護(hù)理，本質(zhì)上是“技術(shù)與溫度”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)掌握介入路徑的解剖知識(shí)、并發(fā)癥的識(shí)別要點(diǎn)，又要理解患者作為“人”的恐懼與需求。從患者入院時(shí)攥著尿管的焦慮，