一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：眼科外科縫合課件前言我站在示教室的投影儀前，手里翻著那本邊角已有些卷邊的《眼科手術學圖譜》，封皮上還留著去年帶教時學生用記號筆寫的“張老師手作”——那是一群規(guī)培護士怕弄混資料偷偷標記的。窗外的銀杏葉正簌簌落在玻璃上，像極了十年前我第一次跟著主任上眼科縫合臺時，睫毛膏被消毒水熏得糊成一片的慌亂。眼科縫合，在很多人眼里不過是“穿針引線”的手藝活，可真正上手才知道，這是在0.5毫米的角膜上“繡花”。角膜厚度僅約0.55毫米，神經密度是皮膚的300倍，每一針的深度、角度、間距稍有偏差，可能就是永久性視力損傷；更別說眼表暴露在空氣中，術后感染風險高過普通外科；還有患者因疼痛或焦慮不自主的瞬目反射，隨時可能讓縫針“偏航”。這些年我?guī)н^200多個學生，最常說的一句話是：“眼科縫合不是技術活，是心細活——手要穩(wěn)，眼要準，更要把患者的‘怕’和‘急’都縫進護理里。”前言今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊眼科縫合前后那些“課本上沒寫，但必須會”的護理細節(jié)。病例介紹去年11月的一個夜班，急診送來了52歲的王師傅。他是裝修工人，下午打磨瓷磚時被飛濺的碎片擊中右眼，當時就“像有把火燒進眼睛里”，用手捂了半小時，視力越來越模糊才來醫(yī)院。接診時，他的右眼瞼紅腫得只剩一條縫，不斷流著血淚混合的液體，左手死死攥著安全帽帶——后來他妻子說，那是他女兒剛買的新帽子，“他怕臟了，一直舍不得戴，今天第一次戴就出事了”。裂隙燈檢查顯示：右眼角膜顳側可見3mm全層裂傷，創(chuàng)緣不整，前房變淺，部分虹膜嵌頓，視力光感（左眼1.0）。急診診斷為“右眼角膜裂傷（Ⅲ級）、虹膜嵌頓”，需立即行“角膜裂傷縫合+虹膜還納術”。我至今記得他躺在推床上問我的話：“護士，我這眼睛還能看清楚女兒結婚嗎？”他女兒月底辦婚禮，這是他最在意的事。那一刻我突然明白，我們縫的不只是角膜，是一個父親看女兒穿婚紗的期待。護理評估從王師傅被推進眼科治療室開始，護理評估就貫穿始終。這不是簡單的“填表格”，而是像偵探一樣，從每一個細節(jié)里“讀”出風險。術前評估：生理狀態(tài)：除了角膜裂傷，王師傅有10年高血壓史（平時服藥控制在140/90mmHg），急診血壓165/100mmHg——血壓過高會增加術中出血風險；空腹血糖5.8mmol/L（正常），但他說“中午沒吃飯，著急來醫(yī)院”，需警惕術中低血糖；既往無藥物過敏史，但對“縫針”有明顯恐懼（他說“小時候縫過手，疼得暈過去”）。傷口情況：角膜裂傷位于6點位（顳側），長度3mm，創(chuàng)緣有瓷磚碎屑污染（用棉簽輕拭可見白色顆粒），前房深度約1/3（正常約1/2），提示房水滲漏；虹膜嵌頓約1mm，表面有少量出血——需評估是否合并感染（但急診無時間等細菌培養(yǎng)，需經驗性用藥）。護理評估心理狀態(tài)：王師傅反復問“會不會瞎”“手術要多久”，手指一直在抖，測血壓時袖帶剛綁上就縮手——典型的術前焦慮，焦慮會導致瞬目頻繁、血壓波動，直接影響縫合效果。術后評估：手術歷時45分鐘，用10-0尼龍線縫合4針（針距0.3mm，邊距0.2mm），虹膜成功還納，前房恢復。返回病房后：生命體征：血壓135/85mmHg（術后30分鐘），心率88次/分（術前110次/分），血氧98%；眼部體征：術眼敷料干燥，無滲血滲液；裂隙燈檢查見縫線在位，角膜創(chuàng)緣對合整齊，前房深度正常，瞳孔圓（直徑3mm）；主觀感受：主訴“眼睛脹疼，像有東西壓著”（VAS疼痛評分4分），惡心（未嘔吐），擔心“縫線會不會松”“能不能參加女兒婚禮”。護理診斷基于評估結果，我們列出了4個核心護理診斷，每個診斷都像一根線頭，牽連著后續(xù)的護理措施。急性疼痛（與角膜裂傷、手術創(chuàng)傷及縫線刺激有關）：角膜富含三叉神經末梢，即使表面麻醉，術后炎癥介質釋放仍會引發(fā)劇烈疼痛，王師傅的VAS評分4分（中度疼痛），且疼痛可能誘發(fā)揉眼動作，導致縫線脫落。焦慮（與視力驟降、擔心預后及女兒婚禮有關）：焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），但他反復提及“女兒婚禮”，提示心理壓力源與家庭角色密切相關。有感染的危險（與角膜全層裂傷、眼表暴露及外界污染有關）：角膜裂傷后，正常眼表屏障破壞，加上王師傅工作環(huán)境粉塵多，傷口污染風險高（術中見碎屑殘留），術后需重點監(jiān)測感染跡象。護理診斷潛在并發(fā)癥：傷口裂開、眼壓升高（與術后揉眼、用力排便或前房反應有關）：角膜縫線僅能承受約5g的拉力（相當于輕揉眼睛的力度），而王師傅有高血壓史，術后前房反應可能導致房水循環(huán)障礙，引發(fā)眼壓升高。護理目標與措施護理目標不是“完成任務”，而是“讓患者安全、安心地度過縫合關鍵期”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕胺蛛A段、個體化”的護理方案，從術前30分鐘到術后72小時，每個時間點都有明確目標。目標1：術后24小時內疼痛評分≤3分措施：①非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者用“眼球固定法”——輕閉雙眼，用食指指腹沿眉弓輕輕按壓（避開術眼），通過壓力刺激抑制痛覺傳導；②環(huán)境干預：病房光線調至300lux（較暗），減少強光對角膜的刺激；③藥物鎮(zhèn)痛：術后6小時予雙氯芬酸鈉滴眼液（每2小時1次），若評分＞3分，加用口服洛索洛芬鈉（50mg，餐后）。目標2：術前焦慮SAS評分降至45分以下，術后3天內建立康復信心護理目標與措施措施：①術前“可視化溝通”：用模型眼演示縫合過程（“針比頭發(fā)絲還細，只縫角膜最表層”），播放同類患者術后1周視力恢復的視頻（王師傅看到有人術后能看清手機屏幕，眼睛亮了）；②情感聯結：主動問“女兒婚禮請柬發(fā)了嗎？”“需要我們幫您拍手術過程給她看嗎？”（他妻子紅著眼說“她在外地，最怕爸爸瞞她”）；③術后正向反饋：每天用裂隙燈拍一張傷口愈合的照片，打印出來貼在床頭，讓他直觀看到“傷口一天比一天齊”。目標3：術后7天內無感染跡象（無膿性分泌物、結膜無充血加重、角膜無浸潤灶）措施：①嚴格手衛(wèi)生：護士操作前用愛爾碘消毒雙手（普通洗手液清潔力不足），指導患者及家屬“摸眼前后必須用免洗消毒液”；②規(guī)范用藥：左氧氟沙星滴眼液（每1小時1次）、更昔洛韋眼用凝膠（每晚1次），滴藥時分開上下瞼，避免滴管接觸睫毛（污染）；③環(huán)境管理：病房紫外線消毒2次/日（每次30分鐘），限制陪護（僅留1人），避免交叉感染。護理目標與措施目標4：術后3天內無傷口裂開及眼壓升高措施：①體位管理：術后24小時取半臥位（床頭抬高30），減少頭部充血；禁止俯臥（壓迫術眼）；②生活指導：用“三步排便法”——先深吸氣，再緩慢屏氣（避免用力），必要時予開塞露（禁止灌腸）；③眼壓監(jiān)測：術后6小時、12小時、24小時測眼壓（非接觸式眼壓計），正常范圍10-21mmHg，若＞24mmHg，立即報告醫(yī)生（可能需用降眼壓藥）。并發(fā)癥的觀察及護理眼科縫合的并發(fā)癥像藏在暗處的“小炸彈”，早發(fā)現5分鐘，可能就能避免視力喪失。王師傅術后第2天就出現了一個“預警信號”。1.感染：最常見的是細菌性角膜炎，表現為眼痛加重、分泌物呈黃色膿性、角膜縫線周圍出現灰白色浸潤灶。王師傅術后第1天有少量白色分泌物（正常組織滲液），第2天突然增多且變黃，我們立即取分泌物做細菌培養(yǎng)（結果為表皮葡萄球菌），調整抗生素為妥布霉素滴眼液（每0.5小時1次），3天后分泌物消失。2.傷口裂開：多因揉眼、劇烈咳嗽或便秘引起。王師傅術后第3天說“想打噴嚏”，我們立即教他“壓鼻根法”——用食指和拇指捏住鼻根部，同時張口呼吸，避免噴嚏時眼內壓驟升；每天檢查縫線（用裂隙燈），發(fā)現1針稍松動（可能與他夜間翻身時揉眼有關），立即用膠布固定患側眼瞼（限制瞬目），3天后縫線重新收緊。并發(fā)癥的觀察及護理3.眼壓升高：王師傅術后12小時測眼壓25mmHg（臨界值），主訴“額頭脹痛、惡心”。我們立即協(xié)助他半臥位，予醋甲唑胺片（25mg口服），30分鐘后復測22mmHg；同時排查是否因前房炎癥（房水渾濁）引起，加用醋酸潑尼松龍滴眼液（每2小時1次），24小時后眼壓恢復正常。健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“把注意事項變成患者的‘肌肉記憶’”。我們針對王師傅的需求，分三個階段做了“定制化指導”。1術前（30分鐘內）：重點消除恐懼，建立信任。2“您現在最需要做的是‘不動眼’——別揉、別擠，我們給您戴個護眼罩（透明塑料材質，不壓眼睛），這樣碎片不會再戳到傷口；3手術時會給您打麻藥（表面麻醉+局部浸潤），您會感覺眼睛木木的，但能聽見我們說話，有任何不舒服就舉手，我們馬上停；4女兒的事您放心，我們拍了手術前后的對比照，等她回來給她看爸爸多勇敢?！?術后（住院期間）：重點是“防風險、促愈合”。6健康教育“滴眼藥水要‘三指操’——用拇指和食指扒開下眼皮，中指壓在鼻根（防藥水流進喉嚨），滴1滴就夠，閉眼3分鐘；吃飯要‘軟慢溫’——別吃硬的（堅果）、燙的（火鍋）、辣的（辣椒），這些會讓眼睛充血；睡覺要‘向健側’——您左邊眼睛好的，就朝左睡，右邊墊高枕頭，別壓著術眼；明天開始我們教您‘眼球操’——輕輕上下左右轉眼睛（幅度小一點），防止縫線粘連，但別用力瞪?！背鲈呵埃ㄐg后7天拆線時）：重點是“長期管理”?！安鹁€后1個月內不能碰水（洗頭去理發(fā)店，低頭時用干毛巾遮眼），3個月內不能干重活（搬瓷磚、提重物），6個月內不能游泳（泳池水有細菌）；健康教育眼藥水要‘遞減法’——前2周每天4次，第3周每天3次，第4周每天2次，不能突然停；視力恢復有個過程，現在您能看清女兒的臉，但看手機可能模糊，這是正常的（他術后1周視力0.3，1個月0.6，3個月0.8）；女兒婚禮那天，您可以戴個墨鏡（防強光），但別戴太久（壓迫鼻梁），我們給您準備了‘婚禮護眼包’（里面有潤眼液、消毒棉簽、冰袋）?！笨偨Y寫這篇課件時，我翻出了王師傅女兒婚禮的照片——他站在女兒身邊，右眼微微瞇著，但笑得很清楚。新娘特意給我們科室送了捧花，卡片上寫：“謝謝你們，讓我爸爸看見我穿婚紗的樣子?！?1眼科縫合的護理，從來不是“做完手