一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診肝脾破裂課件01ONE前言

前言我在急診科工作了整整12年，見過太多因外傷緊急送醫(yī)的患者。記得去年深秋的一個(gè)夜班，120拉來一位被摩托車撞擊的35歲男性，捂著右上腹呻吟，面色蒼白。當(dāng)時(shí)我心里一緊——這種外傷后腹痛伴休克體征，最怕是肝脾破裂。后來CT結(jié)果證實(shí)了我的擔(dān)憂：脾臟上極有一條3cm的裂傷，肝右葉包膜下血腫。從患者被推進(jìn)搶救室到明確診斷，前后不過40分鐘，但這40分鐘里，每一步都關(guān)乎生死。急診肝脾破裂是腹部閉合性損傷中最常見的致命急癥，占腹部外傷的40%-50%。這類患者往往起病急、病情變化快，若診斷延誤，短時(shí)間內(nèi)即可因失血性休克死亡。而醫(yī)學(xué)影像檢查，尤其是超聲和CT，是急診快速確診的“眼睛”。作為醫(yī)護(hù)人員，我們不僅要會(huì)看片，更要能將影像結(jié)果與臨床癥狀、體征結(jié)合，快速判斷損傷程度，為搶救爭取時(shí)間。今天，我想以親身經(jīng)歷的病例為線索，和大家聊聊急診肝脾破裂的影像診斷與護(hù)理全程。這些內(nèi)容不是教科書上的冰冷條文，而是我在搶救室里摸爬滾打總結(jié)的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。02ONE病例介紹

病例介紹先說說剛才提到的那位患者——王某某，男，35歲，建筑工人。2023年10月21日21:15因“被摩托車撞擊右上腹30分鐘”由120送診。主訴：外傷后右上腹持續(xù)銳痛，伴惡心、頭暈，無嘔吐、嘔血或黑便。查體：T36.8℃，P115次/分（細(xì)速），R22次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；神志清楚但煩躁，面色蒼白，四肢濕冷；右上腹壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（±）；腸鳴音減弱（2次/分）。急診檢查：血常規(guī)示Hb105g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查降至89g/L；腹穿抽出不凝血5ml。

病例介紹影像學(xué)檢查是關(guān)鍵：急診床旁超聲（21:25完成）顯示脾上極包膜連續(xù)性中斷，局部可見低回聲區(qū)（考慮活動(dòng)性出血），腹腔內(nèi)探及液性暗區(qū)（深度約4cm）；急診全腹增強(qiáng)CT（21:40完成）提示脾臟上極裂傷（長約3cm，累及實(shí)質(zhì)），肝右葉包膜下血腫（大小約5cm×4cm），腹腔積血（約800ml）。結(jié)合病史、體征及影像結(jié)果，診斷為“閉合性腹部損傷：脾破裂（Ⅱ級，根據(jù)AAST分級）、肝包膜下血腫（Ⅰ級）、失血性休克（代償期）”。這個(gè)病例很典型：有明確外傷史，癥狀符合實(shí)質(zhì)臟器損傷表現(xiàn)，影像檢查快速鎖定損傷部位及程度，為后續(xù)治療（本例選擇保守治療+密切觀察）提供了依據(jù)。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估從患者被推進(jìn)搶救室那一刻起，護(hù)理評估就開始了。我們需要在短時(shí)間內(nèi)完成“快速-動(dòng)態(tài)-全面”的評估，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。

病史與致傷因素評估致傷原因：詢問患者或目擊者“怎么受傷的？”（如撞擊、墜落、擠壓）。本例是摩托車撞擊，屬于鈍性外傷，肝脾因位置固定（肝在右季肋區(qū)，脾在左季肋區(qū)）、質(zhì)地脆弱，最易受損。01受傷時(shí)間與部位：“具體哪個(gè)部位被撞？”（本例為右上腹，但脾破裂疼痛可能放射至左肩，肝破裂可能放射至右肩，需注意鑒別）。01傷后表現(xiàn)：“有沒有嘔血、便血？”（排除空腔臟器損傷）；“是否感覺頭暈、眼前發(fā)黑？”（評估失血程度）。01

生命體征與休克評估血壓：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg提示休克；本例入院時(shí)90/55mmHg，已處于代償期。心率：＞100次/分是休克早期代償表現(xiàn)；本例115次/分，結(jié)合四肢濕冷，提示有效循環(huán)血量不足。尿量：留置尿管后觀察每小時(shí)尿量（＜0.5ml/kgh提示腎灌注不足）；本例入院后2小時(shí)尿量30ml（體重約70kg，0.43ml/kgh），需警惕休克進(jìn)展。

腹部體征評估壓痛、反跳痛、肌緊張：肝脾破裂早期腹膜刺激征可能不典型（血液對腹膜刺激較胃腸液輕），但隨出血量增加會(huì)逐漸明顯；本例右上腹肌緊張（+），需與空腔臟器破裂鑒別（后者腹膜刺激征更劇烈）。移動(dòng)性濁音：腹腔積血＞1000ml時(shí)可出現(xiàn)，但早期可能陰性；本例腹穿抽出不凝血，直接證實(shí)腹腔內(nèi)出血。

影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室評估超聲：床旁超聲是急診首選，可快速判斷腹腔積液（＞200ml即可探及）及實(shí)質(zhì)臟器包膜連續(xù)性；但受腸氣、操作者經(jīng)驗(yàn)影響，可能漏診小裂傷。01CT：增強(qiáng)CT是“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確裂傷深度、是否累及血管（對比劑外滲提示活動(dòng)性出血）、腹腔積血量（本例CT測量積血約800ml）；需注意，休克患者需在擴(kuò)容后再行CT，避免轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。02血常規(guī)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測Hb、HCT（本例30分鐘內(nèi)Hb下降16g/L），提示活動(dòng)性出血；但早期血液未稀釋時(shí)可能正常，需結(jié)合其他指標(biāo)。0304ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：

有效循環(huán)血容量不足與肝脾破裂致腹腔內(nèi)出血有關(guān)依據(jù)：BP90/55mmHg，HR115次/分，四肢濕冷，Hb進(jìn)行性下降。

急性疼痛與肝脾包膜牽拉、腹腔血液刺激腹膜有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右上腹持續(xù)銳痛”，痛苦面容，屈曲體位。

焦慮/恐懼與突發(fā)外傷、病情危重及環(huán)境陌生有關(guān)01依據(jù)：患者煩躁，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死？”，家屬在搶救室外哭泣。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容024.潛在并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展期）、多器官功能障礙（MODS）、腹腔感染依據(jù)：活動(dòng)性出血未控制，休克代償期可能進(jìn)展為抑制期；腹腔積血是細(xì)菌培養(yǎng)基，易繼發(fā)感染。

知識缺乏（特定）缺乏肝脾破裂相關(guān)知識及術(shù)后注意事項(xiàng)依據(jù)：患者及家屬反復(fù)問“為什么不能吃飯？”“什么時(shí)候能出院？”05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對本例，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)糾正有效循環(huán)血容量不足，維持BP≥95/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kgh措施：快速建立2條以上靜脈通路（本例選擇肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），優(yōu)先輸注平衡鹽溶液（晶膠比2:1），根據(jù)Hb（＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液）；本例入院2小時(shí)內(nèi)輸入林格液1500ml+羥乙基淀粉500ml，BP升至100/65mmHg，HR降至100次/分。動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O（本例CVP6cmH?O，提示容量仍需補(bǔ)充）。

護(hù)理目標(biāo)與措施絕對臥床，頭低足高位（15-20），減少搬動(dòng)（避免加重出血）。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)疼痛評分（NRS）從7分降至≤4分措施：評估疼痛性質(zhì)（銳痛、持續(xù)），排除空腔臟器破裂（后者為刀割樣劇痛）；本例為實(shí)質(zhì)臟器損傷疼痛，遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意：診斷未明確前禁用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑，但本例已明確為肝脾破裂，可使用）。非藥物干預(yù)：分散注意力（與患者聊家庭、工作），調(diào)整體位（屈膝側(cè)臥位減輕腹肌緊張）。目標(biāo)3：1小時(shí)內(nèi)緩解患者焦慮，SAS（焦慮自評量表）評分從60分降至≤50分措施：

護(hù)理目標(biāo)與措施主動(dòng)溝通：“王師傅，我們已經(jīng)明確您是脾臟和肝臟有點(diǎn)挫傷，現(xiàn)在正在給您補(bǔ)液止血，您配合我們，一定能挺過去。”（用通俗語言解釋病情，避免“破裂”等刺激性詞匯）。家屬安撫：“您愛人現(xiàn)在需要安靜，我們會(huì)每30分鐘向您匯報(bào)情況，麻煩您先簽一下病危通知書，有任何變化我們馬上叫您?！保ńo予家屬掌控感，減少慌亂）。目標(biāo)4：48小時(shí)內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生（BP穩(wěn)定，WBC≤10×10?/L，尿量正常）措施：密切觀察生命體征（q15min），記錄腹腔引流液（本例未手術(shù)，通過超聲監(jiān)測腹腔積液變化）；若出現(xiàn)BP驟降、HR＞120次/分、腹腔積液增加＞200ml，立即通知醫(yī)生（可能需手術(shù)）。

護(hù)理目標(biāo)與措施預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作（腹穿、靜脈穿刺），監(jiān)測體溫（q4h），本例T37.2℃，WBC11×10?/L（應(yīng)激性升高），未用抗生素（避免掩蓋感染）。目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述“禁食、絕對臥床、觀察腹痛及便血”等關(guān)鍵點(diǎn)措施：分階段宣教：急性期（入院24h）重點(diǎn)講“為什么不能吃飯”（防止術(shù)中誤吸，本例保守治療仍需胃腸減壓）；穩(wěn)定期（48h后）講“臥床2周的重要性”（避免活動(dòng)加重裂傷）；出院前講“1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)”“出現(xiàn)腹痛、黑便立即就診”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝脾破裂最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是失血性休克進(jìn)展和腹腔感染，護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽八方”。

失血性休克進(jìn)展表現(xiàn)：BP＜90/60mmHg且持續(xù)下降，HR＞120次/分，意識模糊，尿量＜0.5ml/kgh，四肢厥冷（皮膚花斑）。護(hù)理：立即加快補(bǔ)液（必要時(shí)加壓輸血），通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)（脾動(dòng)脈栓塞或開腹止血）；本例入院4小時(shí)后BP穩(wěn)定在105/70mmHg，未進(jìn)展。

腹腔感染表現(xiàn)：術(shù)后3天（或保守治療5天）后體溫＞38.5℃，WBC＞15×10?/L，腹痛加劇，腹腔引流液渾濁或有臭味。護(hù)理：加強(qiáng)腹部體征觀察（有無肌緊張加重），配合醫(yī)生行腹腔穿刺液培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（本例保守治療7天后體溫正常，未感染）。

多器官功能障礙（MODS）表現(xiàn)：少尿（＜400ml/d）、血肌酐升高（腎）；呼吸急促（＞30次/分）、低氧血癥（肺）；意識障礙（腦）。護(hù)理：監(jiān)測乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）、動(dòng)脈血?dú)猓ū纠樗?.1mmol/L，經(jīng)補(bǔ)液后降至1.5mmol/L），早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）。07ONE健康教育

健康教育急診患者的健康教育要“簡單、明確、重復(fù)”，尤其是面對文化程度不高的建筑工人（本例患者初中文化）。1.急性期（入院-48h）重點(diǎn)：“絕對臥床，不能翻身太猛”“禁飲食（包括喝水）”“有想吐、腹痛加重一定要告訴我們”。方法：口頭講解+示范（用玩偶演示正確體位），家屬復(fù)述（“阿姨，您說說，他現(xiàn)在能自己坐起來嗎？”——“不能，要躺著”）。2.穩(wěn)定期（48h-出院）重點(diǎn)：“臥床2周，2周后可以在床邊坐，1個(gè)月后才能慢慢走路”“多吃高蛋白（雞蛋、魚肉），保持大便通暢（避免用力排便增加腹壓）”“如果出現(xiàn)黑便、頭暈，馬上按鈴”。方法：發(fā)放圖文手冊（用漫畫畫“用力排便→肚子痛”），每天晨護(hù)時(shí)重復(fù)。

出院后重點(diǎn)：“3個(gè)月內(nèi)不能搬重物、騎車”“1個(gè)月后復(fù)查超聲/CT（看血腫吸收情況）”“家里備個(gè)血壓計(jì)，每天測血壓（偏低可能是貧血）”。方法：電話隨訪（出院1周、1月），本例患者出院1月復(fù)查CT，脾裂傷愈合，肝包膜下血腫縮小至2cm×1cm。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起王師傅出院時(shí)，他握著我的手說：“護(hù)士，多虧你們救了我，我以后騎摩托車一定戴護(hù)具?！边@句話讓我特別感慨——急診肝脾破裂的救治，從來不是某一個(gè)人的功勞，而是