2026年肝膽胰外科常見(jiàn)病例分析測(cè)驗(yàn)及答案患者男性，58歲，乙肝病史20年，規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療。近3月出現(xiàn)乏力、食欲減退，體重下降5kg。查體：肝區(qū)叩擊痛（+），脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音（）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT65U/L，AST58U/L，TBil22μmol/L，AFP850ng/ml（正常＜20ng/ml）。上腹部增強(qiáng)CT：肝右葉可見(jiàn)5cm×4.5cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期廓清，假包膜形成。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？問(wèn)題3：若患者肝功能ChildPughB級(jí)（評(píng)分7分），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首選的治療方案是什么？答案1：最可能診斷為肝細(xì)胞癌（HCC）。診斷依據(jù)：①乙肝肝硬化背景（長(zhǎng)期乙肝病史、脾大）；②AFP顯著升高（＞400ng/ml持續(xù)1月或＞200ng/ml持續(xù)2月）；③增強(qiáng)CT符合HCC“快進(jìn)快出”典型影像學(xué)特征（動(dòng)脈期強(qiáng)化、門(mén)脈期廓清、假包膜）。答案2：需鑒別：①肝血管瘤：增強(qiáng)CT表現(xiàn)為“早出晚歸”（動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，延遲期填充），AFP正常；②肝轉(zhuǎn)移癌：多有原發(fā)腫瘤病史（如結(jié)直腸癌），CT常呈“牛眼征”，AFP多正常；③肝膿腫：多有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，CT可見(jiàn)液性暗區(qū)，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化；④局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）：增強(qiáng)CT動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，中心瘢痕延遲強(qiáng)化，AFP正常。答案3：首選肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）。因患者肝功能ChildPughB級(jí)（7分），手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)高（術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)＞30%），且腫瘤未侵犯血管、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，TACE可通過(guò)栓塞腫瘤血供聯(lián)合化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞，改善患者生存期。患者女性，45歲，反復(fù)右上腹隱痛3年，高脂飲食后加重，無(wú)黃疸。2天前進(jìn)食油炸食品后出現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱（T38.9℃）。查體：右上腹壓痛、反跳痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩痛（），無(wú)黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC13.2×10?/L，NEUT%89%，AMY56U/L（正常＜100U/L）。腹部超聲：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（4mm），腔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。問(wèn)題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)？問(wèn)題2：若患者入院后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（T39.5℃），血壓85/50mmHg，需警惕何種并發(fā)癥？應(yīng)如何處理？問(wèn)題3：若患者經(jīng)保守治療后癥狀緩解，下一步最佳治療方案是什么？答案1：診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（急性期）。依據(jù)：①反復(fù)右上腹隱痛（慢性結(jié)石性膽囊炎病史）；②高脂飲食誘因后急性發(fā)作（持續(xù)性腹痛、發(fā)熱）；③體征（右上腹壓痛、反跳痛、Murphy征陽(yáng)性）；④實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）；⑤超聲提示膽囊增大、壁增厚、多發(fā)結(jié)石。答案2：需警惕急性化膿性膽管炎（AOSC）或感染性休克。處理：①快速液體復(fù)蘇（晶體液10002000ml/h）；②廣譜抗生素覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；③緊急膽道引流（首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流（PTGD），因患者血壓低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高）；④監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、中心靜脈壓、乳酸），必要時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）。答案3：待炎癥控制（癥狀緩解、體溫正常、白細(xì)胞下降）后46周，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。因膽囊結(jié)石反復(fù)引發(fā)膽囊炎，保守治療無(wú)法根治，LC為首選術(shù)式，可降低再次發(fā)作及膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣行?，68歲，無(wú)痛性皮膚鞏膜黃染2周，伴陶土樣便、尿色深黃，體重下降3kg。無(wú)腹痛、發(fā)熱。查體：皮膚鞏膜重度黃染，右上腹可觸及腫大膽囊（無(wú)壓痛），肝肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（）。實(shí)驗(yàn)室檢查：TBil185μmol/L（直接膽紅素152μmol/L），ALP320U/L（正常＜120U/L），GGT280U/L（正常＜50U/L），CEA8.5ng/ml（正常＜5ng/ml），CA1991200U/ml（正常＜37U/ml）。上腹部增強(qiáng)CT：胰頭區(qū)可見(jiàn)3cm×2.5cm低密度占位，邊界不清，膽總管下段截?cái)?，肝?nèi)膽管及膽囊擴(kuò)張。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？問(wèn)題2：黃疸的主要機(jī)制是什么？問(wèn)題3：若患者一般情況可（ECOG評(píng)分1分），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首選的治療方式是什么？術(shù)后需注意哪些并發(fā)癥？答案1：最可能診斷為胰頭癌。依據(jù)：①無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸（胰頭占位壓迫膽總管下段）；②Courvoisier征陽(yáng)性（黃疸+無(wú)痛性腫大膽囊，提示膽總管下段梗阻）；③腫瘤標(biāo)志物CA199顯著升高（＞1000U/ml提示惡性可能大）；④CT顯示胰頭占位、膽總管截?cái)?、膽管擴(kuò)張。答案2：黃疸機(jī)制為梗阻性黃疸。胰頭腫瘤壓迫膽總管下段，導(dǎo)致膽汁排出受阻，結(jié)合膽紅素反流入血，表現(xiàn)為直接膽紅素顯著升高（占總膽紅素＞60%），伴ALP、GGT升高（反映膽道梗阻）。答案3：首選胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）。術(shù)后需注意：①胰瘺（最常見(jiàn)，發(fā)生率1525%，表現(xiàn)為腹腔引流液淀粉酶升高，需保持引流通暢，生長(zhǎng)抑素減少胰液分泌）；②膽瘺（多因膽腸吻合口愈合不良，引流液膽紅素＞血清2倍可診斷，需抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持）；③胃排空障礙（術(shù)后腹脹、嘔吐，可予胃腸減壓、促胃腸動(dòng)力藥）；④出血（腹腔出血或消化道出血，需監(jiān)測(cè)血紅蛋白，必要時(shí)介入或手術(shù)止血）?；颊吣行?，50歲，突發(fā)上腹部持續(xù)性劇痛6小時(shí)，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐（非咖啡樣），無(wú)發(fā)熱。既往有膽囊結(jié)石病史（未治療）。查體：T37.2℃，P110次/分，BP130/80mmHg，急性痛苦面容，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱（1次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血AMY2500U/L（正常＜100U/L），血LIP3200U/L（正常＜60U/L），WBC12.5×10?/L，NEUT%85%，CRP80mg/L（正常＜10mg/L）。腹部增強(qiáng)CT：胰腺體積增大，周?chē)鷿B出明顯，胰體部可見(jiàn)2cm×1.5cm低密度區(qū)（強(qiáng)化不明顯），未見(jiàn)液性暗區(qū)。問(wèn)題1：該患者的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)？問(wèn)題2：需立即采取的治療措施有哪些？問(wèn)題3：若患者發(fā)病72小時(shí)后出現(xiàn)高熱（T39.8℃），復(fù)查CT提示胰腺周?chē)喟l(fā)液性低密度區(qū)，最可能的并發(fā)癥是什么？如何確診？答案1：診斷為急性胰腺炎（膽源性，中度重癥）。依據(jù)：①膽囊結(jié)石病史（膽源性誘因）；②上腹痛伴血淀粉酶、脂肪酶＞3倍正常上限；③CT提示胰腺腫大、周?chē)鷿B出（急性胰腺炎改變），胰體部低密度區(qū)（提示局部壞死，但無(wú)器官功能衰竭）。嚴(yán)重程度分級(jí)：中度重癥（存在局部并發(fā)癥（壞死），但無(wú)持續(xù)器官功能衰竭）。答案2：立即治療措施：①禁食、胃腸減壓（減少胰液分泌）；②液體復(fù)蘇（初始34小時(shí)輸入10002000ml晶體液，維持尿量＞0.5ml/kg/h）；③抑制胰酶分泌（生長(zhǎng)抑素或奧曲肽）；④鎮(zhèn)痛（哌替啶，避免嗎啡（可能誘發(fā)Oddi括約肌痙攣））；⑤抗生素預(yù)防感染（膽源性胰腺炎需覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如頭孢他啶+甲硝唑）