2026年急性顱腦損傷診療指南一、概述急性顱腦損傷（AcuteTraumaticBrainInjury，TBI）是因頭部突然受到外力作用而引發(fā)的腦部損傷，是神經(jīng)外科常見的急危重癥之一。其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，具有高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。TBI的損傷機(jī)制復(fù)雜，包括直接暴力（如撞擊、打擊）和間接暴力（如墜落、減速傷），可導(dǎo)致顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等多種病理改變。二、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問受傷時(shí)間、地點(diǎn)、受傷機(jī)制，如撞擊的物體、暴力的大小和方向等。了解傷后患者的意識(shí)狀態(tài)變化，包括是否有昏迷、昏迷的持續(xù)時(shí)間及清醒后的情況。詢問患者有無頭痛、嘔吐、抽搐等伴隨癥狀，以及傷前患者的健康狀況，是否有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。（二）體格檢查1.一般檢查：檢查患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察患者的面色、有無呼吸困難等。注意檢查頭部有無傷口、血腫，頭皮有無裂傷，同時(shí)檢查五官有無出血、腦脊液漏等情況。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估患者的意識(shí)水平，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。GCS評(píng)分范圍為315分，38分為重度顱腦損傷，912分為中度顱腦損傷，1315分為輕度顱腦損傷。瞳孔：觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射。一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，常提示有顱內(nèi)血腫形成導(dǎo)致的腦疝。肢體運(yùn)動(dòng)：檢查四肢的肌力、肌張力，觀察有無肢體癱瘓、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等情況。（三）影像學(xué)檢查1.頭顱CT掃描：是診斷急性顱腦損傷的首選檢查方法。它能夠清晰顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、大小和形態(tài)，對(duì)于判斷病情的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療具有重要意義。在傷后應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱CT檢查，對(duì)于病情不穩(wěn)定或懷疑有顱內(nèi)病變進(jìn)展的患者，可能需要重復(fù)CT檢查。2.頭顱MRI檢查：對(duì)于一些微小的腦損傷、腦干損傷、彌漫性軸索損傷等，MRI檢查具有更高的敏感性。但由于MRI檢查時(shí)間較長，對(duì)患者的要求較高，一般不作為急性顱腦損傷的首選檢查，通常在病情相對(duì)穩(wěn)定后用于進(jìn)一步評(píng)估。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者的血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等情況，判斷有無失血、感染等并發(fā)癥。2.凝血功能：檢查凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，對(duì)于有出血傾向的患者尤為重要。3.肝腎功能、電解質(zhì)：了解患者的肝腎功能和電解質(zhì)平衡情況，為后續(xù)的治療提供參考。三、治療（一）現(xiàn)場急救1.保持呼吸道通暢：清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的異物、分泌物，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。對(duì)于昏迷患者，必要時(shí)可進(jìn)行氣管插管或氣管切開，以保證呼吸功能。2.止血：對(duì)于頭部有傷口的患者，應(yīng)立即用干凈的紗布或毛巾按壓止血。如果傷口較大、出血較多，可采用加壓包扎的方法止血，但要注意避免壓迫眼球。3.固定頭部：對(duì)于懷疑有頸椎損傷的患者，應(yīng)使用頸托固定頭部，避免頸部過度活動(dòng)導(dǎo)致脊髓損傷。4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：在進(jìn)行初步急救處理后，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要密切觀察患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)。（二）非手術(shù)治療1.一般治療監(jiān)護(hù)：將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），持續(xù)監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化的跡象。體位：患者應(yīng)采取頭高腳低位，床頭抬高15°30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。營養(yǎng)支持：對(duì)于昏迷患者，在傷后2448小時(shí)內(nèi)可開始鼻飼營養(yǎng)，保證患者的營養(yǎng)需求。根據(jù)患者的情況，合理調(diào)整營養(yǎng)配方，維持患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡。2.控制顱內(nèi)壓脫水治療：常用的脫水藥物有甘露醇、呋塞米等。甘露醇一般按照0.251g/kg的劑量靜脈滴注，每48小時(shí)一次。呋塞米可與甘露醇聯(lián)合使用，增強(qiáng)脫水效果，劑量為2040mg靜脈注射，每日23次。在使用脫水藥物時(shí)，要注意監(jiān)測患者的腎功能和電解質(zhì)平衡。過度換氣：通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使患者的動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO?）維持在3035mmHg，可使腦血管收縮，減少腦血容量，從而降低顱內(nèi)壓。但過度換氣不宜長時(shí)間使用，以免引起腦缺血。糖皮質(zhì)激素：對(duì)于嚴(yán)重顱腦損傷患者，可短期使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，以減輕腦水腫。但糖皮質(zhì)激素的使用存在爭議，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量。3.防治并發(fā)癥肺部感染：加強(qiáng)呼吸道管理，定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗生素治療。應(yīng)激性潰瘍：對(duì)于重型顱腦損傷患者，可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑，以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。一旦出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)及時(shí)給予止血、輸血等治療。癲癇：對(duì)于有癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)及時(shí)給予抗癲癇藥物治療，如苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。對(duì)于有癲癇發(fā)作高危因素的患者，如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等，可預(yù)防性使用抗癲癇藥物。（三）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證顱內(nèi)血腫：幕上血腫量大于30ml，幕下血腫量大于10ml，或血腫雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、瞳孔變化等腦疝表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。腦挫裂傷：對(duì)于廣泛腦挫裂傷合并腦水腫，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位大于1cm，或出現(xiàn)腦疝跡象的患者，可考慮手術(shù)治療。開放性顱腦損傷：應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，清除顱內(nèi)異物、血腫和壞死腦組織，修復(fù)硬腦膜，防止顱內(nèi)感染。2.手術(shù)方式開顱血腫清除術(shù)：是治療顱內(nèi)血腫的主要手術(shù)方式。通過開顱暴露血腫部位，將血腫徹底清除。在手術(shù)過程中，要注意保護(hù)周圍的腦組織，避免損傷重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。去骨瓣減壓術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦水腫，顱內(nèi)壓難以控制的患者，可采用去骨瓣減壓術(shù)。去除部分顱骨，擴(kuò)大顱腔容積，減輕顱內(nèi)壓力。但去骨瓣減壓術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如顱骨缺損綜合征等，后期需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。清創(chuàng)縫合術(shù)：對(duì)于開放性顱腦損傷患者，在傷后68小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)。徹底清除傷口內(nèi)的異物、血腫和壞死組織，用生理鹽水沖洗傷口，然后逐層縫合頭皮。四、預(yù)后評(píng)估（一）格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）GOS是評(píng)估急性顱腦損傷患者預(yù)后的常用方法，分為5個(gè)等級(jí)：1.良好：患者恢復(fù)良好，能夠正常生活和工作。2.中度殘疾：患者有輕度的殘疾，但能夠獨(dú)立生活，可從事一些簡單的工作。3.重度殘疾：患者有嚴(yán)重的殘疾，需要他人的幫助才能生活。4.植物狀態(tài)：患者處于植物生存狀態(tài)，有自主呼吸，但無意識(shí)活動(dòng)。5.死亡。（二）影響預(yù)后的因素1.年齡：年齡越大，預(yù)后越差。老年人的身體機(jī)能和代償能力較差，對(duì)顱腦損傷的耐受性較低。2.損傷程度：損傷越嚴(yán)重，如GCS評(píng)分越低、顱內(nèi)血腫量越大、腦挫裂傷范圍越廣等，預(yù)后越差。3.并發(fā)癥：出現(xiàn)肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、癲癇等并發(fā)癥的患者，預(yù)后往往較差。4.治療時(shí)機(jī)和方法：及時(shí)、有效的治療能夠改善患者的預(yù)后。早期進(jìn)行手術(shù)治療、合理的藥物治療和康復(fù)治療等，有助于提高患者的生存率和生活質(zhì)量。五、康復(fù)治療（一）康復(fù)治療的時(shí)機(jī)在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。一般在傷后12周內(nèi)即可開始進(jìn)行床邊康復(fù)訓(xùn)練，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和內(nèi)容。（二）康復(fù)治療的方法1.物理治療：包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療等。運(yùn)動(dòng)療法主要是通過各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。物理因子治療如電療、磁療、光療等，可改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。2.作業(yè)治療：根據(jù)患者的日常生活活動(dòng)能力和職業(yè)需求，進(jìn)行有針對(duì)性的作業(yè)訓(xùn)練，如日常生