急診科急性腦卒中治療護(hù)理規(guī)范演講人：日期:06質(zhì)量保障與培訓(xùn)目錄01初步評估與診斷02急性期治療干預(yù)03護(hù)理核心措施04并發(fā)癥管理05康復(fù)與轉(zhuǎn)診流程01初步評估與診斷癥狀快速識別標(biāo)準(zhǔn)不典型癥狀鑒別需警惕頭暈、突發(fā)頭痛、視物模糊或意識模糊等非典型表現(xiàn)，避免漏診后循環(huán)卒中或腔隙性梗死。NIHSS評分系統(tǒng)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量化神經(jīng)功能缺損程度，涵蓋意識水平、眼球運(yùn)動、肢體肌力等11項(xiàng)指標(biāo)，為臨床分型提供依據(jù)。FAST評估法通過面部下垂（Face）、手臂無力（Arm）、言語障礙（Speech）及緊急呼救時間（Time）快速識別腦卒中，適用于非專業(yè)人員初步判斷。影像學(xué)檢查流程CT平掃優(yōu)先原則急診首推非增強(qiáng)CT排除出血性卒中，可在癥狀出現(xiàn)后快速完成，為溶栓決策爭取時間窗口。多模態(tài)MRI應(yīng)用血管評估技術(shù)彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合灌注加權(quán)成像（PWI）可明確缺血半暗帶范圍，指導(dǎo)血管內(nèi)治療適應(yīng)癥選擇。CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）用于檢測大血管閉塞，評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，輔助機(jī)械取栓方案制定。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），排除抗凝治療禁忌癥。凝血功能檢測高血糖可加重腦損傷，需緊急糾正；低鈉或高鉀血癥可能影響神經(jīng)功能恢復(fù)，需動態(tài)監(jiān)測。血糖與電解質(zhì)監(jiān)測肌鈣蛋白（cTn）和腦鈉肽（BNP）檢測用于識別心源性卒中或合并心血管事件，指導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作治療。心肌標(biāo)志物篩查02急性期治療干預(yù)溶栓治療適用標(biāo)準(zhǔn)明確缺血性腦卒中診斷需通過影像學(xué)檢查（如CT或MRI）排除出血性卒中，并確認(rèn)發(fā)病時間窗內(nèi)（通常為癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時內(nèi)），且無禁忌癥（如近期手術(shù)、活動性出血等）。神經(jīng)功能缺損評估采用NIHSS評分量化神經(jīng)功能損害程度，中重度缺損（通常評分≥4分）且無快速自發(fā)緩解跡象者優(yōu)先考慮溶栓。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)血小板計數(shù)、凝血功能、血糖等指標(biāo)需在安全范圍內(nèi)，避免溶栓后出血風(fēng)險?；颊呒凹覍僦橥庑璩浞指嬷芩ㄖ委煹墨@益與風(fēng)險（如癥狀性顱內(nèi)出血概率），簽署書面同意書。大血管閉塞篩選通過CTA或MRA確認(rèn)責(zé)任血管（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段閉塞），且患者存在與閉塞區(qū)域匹配的臨床癥狀。機(jī)械取栓技術(shù)選擇根據(jù)血栓特性選擇支架取栓、抽吸導(dǎo)管或聯(lián)合技術(shù)，操作需在DSA引導(dǎo)下由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入團(tuán)隊(duì)完成。圍手術(shù)期管理術(shù)中維持血壓穩(wěn)定（通常低于基礎(chǔ)值20%），術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測穿刺部位出血、對比劑腎病及再灌注損傷等并發(fā)癥。術(shù)后影像評估24小時內(nèi)復(fù)查CT/MRI排除出血轉(zhuǎn)化，并評估梗死核心與半暗帶范圍。血管內(nèi)介入操作血壓控制策略個體化目標(biāo)設(shè)定未接受溶栓者血壓可耐受上限為220/120mmHg，溶栓后需控制在180/105mmHg以下以減少出血風(fēng)險。01020304藥物選擇與滴定優(yōu)先選用靜脈降壓藥（如拉貝洛爾、尼卡地平），避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足，每15分鐘監(jiān)測調(diào)整至目標(biāo)范圍。特殊人群管理合并主動脈夾層或心力衰竭者需更嚴(yán)格降壓（目標(biāo)收縮壓<140mmHg），慢性高血壓患者需參考基線血壓調(diào)整。動態(tài)神經(jīng)監(jiān)測降壓過程中持續(xù)評估意識狀態(tài)、肢體肌力變化，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化立即暫停降壓并復(fù)查影像。03護(hù)理核心措施生命體征持續(xù)監(jiān)測血壓動態(tài)監(jiān)測采用無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)，密切觀察患者血壓波動情況，尤其關(guān)注高血壓或低血壓的異常變化，防止腦灌注不足或過高導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷。心電與血氧飽和度監(jiān)測持續(xù)記錄心電圖波形，識別心律失常風(fēng)險，同時通過脈搏血氧儀實(shí)時監(jiān)測血氧飽和度，確保腦組織氧供充足。體溫調(diào)控管理定時測量核心體溫，對發(fā)熱患者及時采取物理降溫或藥物干預(yù)，避免體溫過高加重腦代謝負(fù)擔(dān)。呼吸頻率與模式評估觀察呼吸節(jié)律、深度及是否存在異常呼吸模式（如潮式呼吸），必要時配合血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸支持參數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察意識狀態(tài)分級評估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）定期評分，記錄患者睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)變化，早期識別意識障礙進(jìn)展。語言與認(rèn)知功能篩查運(yùn)用簡易語言理解、表達(dá)測試工具（如波士頓診斷性失語癥檢查），發(fā)現(xiàn)失語、構(gòu)音障礙等皮質(zhì)功能缺損表現(xiàn)。瞳孔反射與眼球運(yùn)動檢查每2小時評估瞳孔大小、對光反射及眼球活動度，警惕腦疝或腦干受損征兆。肢體肌力與感覺測試通過標(biāo)準(zhǔn)化肌力分級（0-5級）系統(tǒng)評估四肢運(yùn)動功能，結(jié)合針刺覺、溫度覺檢查判斷感覺傳導(dǎo)通路完整性。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理深靜脈血栓（DVT）預(yù)防實(shí)施間歇充氣加壓裝置（IPC）治療聯(lián)合低分子肝素皮下注射，輔以早期床旁被動關(guān)節(jié)活動，降低下肢靜脈淤血風(fēng)險。吸入性肺炎防控抬高床頭30°-45°，進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能評估，對存在誤吸風(fēng)險者采用鼻腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）營養(yǎng)支持。壓瘡綜合管理使用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險，每2小時調(diào)整體位，配合減壓敷料及動態(tài)氣墊床應(yīng)用，保持皮膚清潔干燥。泌尿系統(tǒng)感染干預(yù)嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)尿，盡早拔除留置導(dǎo)管，對尿潴留患者采用膀胱訓(xùn)練或間歇導(dǎo)尿技術(shù)，減少病原菌定植機(jī)會。04并發(fā)癥管理顱內(nèi)高壓處理方法通過滲透性脫水作用快速降低顱內(nèi)壓，需嚴(yán)格監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致低血容量或急性腎損傷。甘露醇或高滲鹽水輸注控制性過度通氣手術(shù)減壓通過重力作用促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時避免頸部過度屈曲或扭轉(zhuǎn)，以免影響腦脊液循環(huán)。短期內(nèi)通過降低PaCO?引起腦血管收縮，減少腦血流量，但需避免長時間使用導(dǎo)致腦缺血。對于藥物難以控制的頑固性顱內(nèi)高壓，可考慮去骨瓣減壓術(shù)或腦室引流術(shù)，以緩解腦組織受壓。抬高床頭30°感染風(fēng)險防控在氣管插管、導(dǎo)尿、深靜脈置管等侵入性操作中，遵循無菌原則，減少醫(yī)源性感染風(fēng)險。嚴(yán)格無菌操作評估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管或中心靜脈導(dǎo)管；每日評估導(dǎo)管部位有無紅腫、滲液，定期更換敷料。根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素濫用導(dǎo)致耐藥菌感染。早期拔管與導(dǎo)管護(hù)理對臥床患者每2小時翻身拍背，鼓勵深呼吸及咳嗽訓(xùn)練；對吞咽障礙患者暫禁食，避免誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。肺部感染預(yù)防01020403抗生素合理使用吞咽障礙干預(yù)床旁吞咽功能評估根據(jù)評估結(jié)果選擇糊狀、膠凍狀或增稠液體，避免流質(zhì)或顆粒狀食物；進(jìn)食時保持坐位或半臥位，頭部前傾。食物性狀調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練營養(yǎng)支持方案采用洼田飲水試驗(yàn)或VFSS（電視透視吞咽檢查）明確吞咽障礙程度，判斷是否存在誤吸風(fēng)險。包括冷刺激訓(xùn)練、舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、聲門上吞咽法等，由康復(fù)師指導(dǎo)逐步恢復(fù)吞咽功能。對重度吞咽障礙者，短期采用鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PEG）保證營養(yǎng)攝入，定期評估吞咽功能恢復(fù)情況。05康復(fù)與轉(zhuǎn)診流程在患者生命體征穩(wěn)定后，需由康復(fù)醫(yī)師聯(lián)合神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行全面評估，包括肢體功能、吞咽能力、語言表達(dá)及認(rèn)知狀態(tài)，確保符合早期康復(fù)介入條件。早期康復(fù)啟動步驟病情評估與康復(fù)指征確認(rèn)根據(jù)評估結(jié)果，設(shè)計涵蓋物理治療（如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練）、作業(yè)治療（如日常生活能力訓(xùn)練）及言語治療的階段性目標(biāo)，并動態(tài)調(diào)整方案。個性化康復(fù)計劃制定由專業(yè)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動、體位擺放及呼吸訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥，同時監(jiān)測患者耐受度。床邊康復(fù)技術(shù)實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制定期聯(lián)合病例討論神經(jīng)科、康復(fù)科、護(hù)理部、營養(yǎng)科及心理科每周召開跨學(xué)科會議，針對患者康復(fù)進(jìn)展、營養(yǎng)支持方案及心理干預(yù)效果進(jìn)行綜合分析并優(yōu)化治療策略。家屬參與式協(xié)作定期組織家屬培訓(xùn)會，指導(dǎo)家庭康復(fù)技巧（如輔助轉(zhuǎn)移訓(xùn)練），并納入團(tuán)隊(duì)決策流程，提升出院后康復(fù)連續(xù)性。標(biāo)準(zhǔn)化信息共享平臺通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)時更新患者評估數(shù)據(jù)、治療記錄及護(hù)理重點(diǎn)，確保團(tuán)隊(duì)成員獲取一致信息，減少溝通誤差。出院前綜合能力評估出具詳細(xì)出院小結(jié)，包括診斷摘要、治療歷程、當(dāng)前功能狀態(tài)、后續(xù)康復(fù)建議及用藥指導(dǎo)，確保接收機(jī)構(gòu)無縫銜接。轉(zhuǎn)介文件標(biāo)準(zhǔn)化隨訪計劃與應(yīng)急響應(yīng)制定3個月內(nèi)定期隨訪安排，明確復(fù)診時間點(diǎn)及緊急情況（如癥狀復(fù)發(fā)）的聯(lián)絡(luò)流程，降低再入院風(fēng)險。采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如改良Rankin量表）評估患者獨(dú)立生活能力，明確轉(zhuǎn)介至社區(qū)康復(fù)中心、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家康復(fù)的適應(yīng)癥。出院與轉(zhuǎn)介規(guī)范06質(zhì)量保障與培訓(xùn)規(guī)范執(zhí)行審計要點(diǎn)病歷記錄完整性核查重點(diǎn)檢查卒中患者入院評估、影像學(xué)檢查結(jié)果、溶栓/取栓決策記錄及用藥劑量等關(guān)鍵信息是否完整且符合指南要求，確保診療過程可追溯。時間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率審計監(jiān)測從患者入院到完成CT掃描、實(shí)驗(yàn)室檢查、啟動靜脈溶栓或血管內(nèi)治療等環(huán)節(jié)的時間，確保符合“黃金時間窗”標(biāo)準(zhǔn)。多學(xué)科協(xié)作流程審查評估急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科及介入團(tuán)隊(duì)的協(xié)作效率，包括會診響應(yīng)時間、治療方案統(tǒng)一性及交接班規(guī)范性。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容包括FAST評分（面癱、肢體無力、言語障礙、時間記錄）、NIHSS量表使用及影像學(xué)判讀（如CT早期缺血征象）。急性卒中識別與評估技能涵蓋靜脈溶栓藥物配置與輸注流程、血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后管理，強(qiáng)調(diào)無菌操作與并發(fā)癥預(yù)防。急救操作標(biāo)準(zhǔn)化演練通過高仿真模擬演練提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在突發(fā)情況（如出血轉(zhuǎn)化、氣道梗阻）中的應(yīng)急處理與協(xié)調(diào)能力。