PAGE規(guī)范急診病歷管理制度一、總則（一）目的為加強急診病歷管理，提高急診醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有從事急診醫(yī)療工作的科室及人員，包括急診科、各臨床科室參與急診救治的醫(yī)護人員等。（三）定義急診病歷是指患者在急診科接受緊急診斷、治療過程中形成的醫(yī)療記錄，是反映急診醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要依據(jù)。二、急診病歷的書寫規(guī)范（一）基本要求1.急診病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.急診病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.急診病歷書寫應當字跡清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.急診病歷應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，由相應的醫(yī)護人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）內(nèi)容及格式1.首頁患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、常住地址、聯(lián)系電話等。就診時間：精確到分鐘，記錄患者到達急診科的具體時間。病情摘要：簡要描述患者的主要癥狀、體征、發(fā)病經(jīng)過等。初步診斷：根據(jù)患者就診時的情況，做出初步的疾病診斷。2.病程記錄首次病程記錄：由接診醫(yī)師在患者到達急診科后及時完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者病情變化、診療措施及效果等進行及時記錄。記錄時間應具體到分鐘，病情變化急驟時應隨時記錄。搶救記錄：對進行搶救的患者，應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。3.醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單：記錄醫(yī)師下達的長期醫(yī)囑，包括藥物治療、檢查檢驗、護理級別等。臨時醫(yī)囑單：記錄醫(yī)師下達的臨時醫(yī)囑，如臨時用藥、緊急檢查等。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間。4.輔助檢查報告各種實驗室檢查、影像學檢查等報告應及時粘貼或整理在病歷中，并注明檢查日期及結(jié)果。檢查報告結(jié)果應由出具報告的醫(yī)療機構(gòu)加蓋專用章。5.知情同意書對患者實施特殊檢查、特殊治療、手術等操作前，應當向患者或其近親屬充分說明病情、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。知情同意書應當由患者或其近親屬簽字確認，如因患者病情危急等特殊情況無法簽字的，應當由其授權的人員簽字，并注明關系。三、急診病歷的審核與修改（一）審核制度1.科室負責人應當定期對本科室醫(yī)護人員書寫的急診病歷進行審核，確保病歷質(zhì)量符合要求。2.醫(yī)務管理部門應當不定期對急診病歷進行抽查審核，重點檢查病歷的書寫規(guī)范、診療合理性、知情同意等情況。3.審核人員應當認真閱讀病歷內(nèi)容，對存在的問題及時記錄，并提出修改意見。審核意見應當以書面形式反饋給書寫人員。（二）修改流程1.書寫人員收到審核意見后，應當及時對病歷進行修改。修改后的病歷應當再次提交審核，直至審核通過。2.病歷修改應當遵循本制度中關于書寫規(guī)范的要求，確保修改后的病歷內(nèi)容準確、完整、規(guī)范。3.嚴禁偽造、篡改、隱匿、銷毀急診病歷。如發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定的行為，將按照相關法律法規(guī)嚴肅處理。四、急診病歷的保存與歸檔（一）保存期限及方式1.急診病歷應當按照國家有關規(guī)定妥善保存。門診急診病歷保存期限不得少于15年，住院急診病歷保存期限不得少于30年。2.急診病歷應當采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應當按照順序裝訂成冊，電子病歷應當按照規(guī)定的格式和要求進行存儲，確保病歷數(shù)據(jù)的安全、完整、可追溯。（二）歸檔管理1.急診科應當設立專門的病歷檔案室或指定專人負責急診病歷的歸檔管理工作。2.病歷歸檔應當按照時間順序、科室分類等進行整理，確保病歷查找方便、有序。3.歸檔后的病歷應當定期進行清點、核對，防止病歷丟失、損壞等情況發(fā)生。五、急診病歷的查閱與復?。ㄒ唬┎殚喼贫?.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱急診病歷時，應當填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負責人同意后，到病歷檔案室查閱。2.查閱病歷應當在指定的地點進行，查閱人員應當遵守病歷查閱管理制度，不得擅自將病歷帶出檔案室或泄露病歷內(nèi)容。3.醫(yī)療機構(gòu)應當建立急診病歷查閱登記制度，詳細記錄查閱人員姓名、所在科室、查閱時間、查閱目的等信息。（二）復印制度1.患者及其近親屬、代理人有權復印或復制急診病歷。申請復印或復制病歷時，應當向醫(yī)療機構(gòu)提供有效身份證明，并填寫復印申請表。2.醫(yī)療機構(gòu)應當在收到申請后及時為患者及其近親屬、代理人復印或復制病歷。復印或復制的病歷應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。3.醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定收取病歷復印或復制費用，并出具收費票據(jù)。六、急診病歷的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制標準1.急診病歷書寫應當符合本制度規(guī)定的書寫規(guī)范，內(nèi)容完整、準確、清晰。2.診療過程應當合理、規(guī)范，診斷明確，治療措施得當，醫(yī)囑開具準確無誤。3.知情同意書簽署應當規(guī)范，充分告知患者病情、醫(yī)療風險等信息，并取得患者或其近親屬的書面同意。4.病歷審核應當嚴格執(zhí)行審核制度，審核意見及時反饋并督促修改，確保病歷質(zhì)量不斷提高。（二）考核辦法1.醫(yī)務管理部門應當制定急診病歷質(zhì)量考核標準，定期對各科室急診病歷質(zhì)量進行考核評分。2.考核結(jié)果應當與科室及個人績效掛鉤，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多