PAGE日間病歷書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范日間病歷的書寫，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和及時(shí)性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及日間診療活動(dòng)的科室及醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)工整、清晰，避免涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。二、病歷書寫基本要求（一）病歷內(nèi)容1.日間病歷應(yīng)包括門診病歷首頁、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、治療同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)資料。2.病歷記錄應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史（根據(jù)病情需要）、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。（二）書寫格式1.病歷首頁應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，確保患者基本信息準(zhǔn)確無誤。2.病歷記錄應(yīng)按照時(shí)間順序，采用醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行書寫，層次分明，邏輯清晰。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)粘貼或附在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、日期及結(jié)果。4.醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的用藥、治療等醫(yī)囑信息，包括醫(yī)囑內(nèi)容、開具時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。（三）書寫時(shí)間1.門診病歷首頁應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)填寫。2.病歷記錄應(yīng)在診療過程中實(shí)時(shí)記錄，確保記錄內(nèi)容與診療活動(dòng)同步。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)在出具結(jié)果后盡快歸入病歷。4.醫(yī)囑單應(yīng)在開具醫(yī)囑后及時(shí)書寫。三、病歷書寫具體規(guī)范（一）門診病歷首頁1.患者姓名必須與身份證或其他有效證件一致，不得使用化名或昵稱。姓在前，名在后，中間空一格。2.性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、電話等信息應(yīng)準(zhǔn)確填寫。年齡應(yīng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)注明體重。3.過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄患者對(duì)藥物、食物等過敏情況，如“青霉素（+）”。4.聯(lián)系人姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等信息應(yīng)填寫清楚，以便緊急情況下聯(lián)系。（二）病歷記錄1.主訴應(yīng)簡明扼要地概括患者最主要的痛苦或不適癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。一般不超過20個(gè)字，應(yīng)能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征。2.現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病緩急、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。應(yīng)重點(diǎn)突出，避免繁瑣冗長，可按時(shí)間順序分段敘述。3.既往史記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。對(duì)于重要疾病應(yīng)詳細(xì)記錄疾病名稱、診斷時(shí)間、治療情況等。4.個(gè)人史記錄患者的個(gè)人生活習(xí)慣、職業(yè)、嗜好等情況，如吸煙、飲酒情況等。女性患者應(yīng)記錄月經(jīng)史，格式為“初潮年齡絕經(jīng)年齡（或經(jīng)期/周期）”。5.家族史詢問患者家族中與患者疾病相關(guān)的遺傳病史、傳染病史等。重點(diǎn)記錄家族中是否有類似疾病患者，以及疾病的遺傳方式等。6.體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查，記錄檢查結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷。對(duì)于重要陽性體征和陰性體征應(yīng)詳細(xì)記錄。7.輔助檢查記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。檢查報(bào)告應(yīng)注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查機(jī)構(gòu)等信息。對(duì)于異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注，并結(jié)合臨床進(jìn)行分析。8.初步診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等，做出初步診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的，應(yīng)列出可能的診斷，并在后續(xù)診療過程中進(jìn)一步觀察和排查。9.診療計(jì)劃根據(jù)初步診斷制定相應(yīng)的診療計(jì)劃，包括進(jìn)一步檢查、治療方案、用藥計(jì)劃等。診療計(jì)劃應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，明確各項(xiàng)診療措施的時(shí)間安排和預(yù)期效果。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告1.各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定格式打印或書寫，內(nèi)容完整，包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、單位、參考值范圍等。2.報(bào)告應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的檢查檢驗(yàn)人員簽字，并加蓋檢查檢驗(yàn)科室專用章。3.對(duì)于異常檢查檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)在報(bào)告上注明“異?！弊謽?，并進(jìn)行簡要分析和建議復(fù)查時(shí)間。4.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸入病歷，不得遺失或延誤。（四）醫(yī)囑單1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括藥物名稱、劑型、劑量、用法、用藥時(shí)間等。2.醫(yī)囑應(yīng)按照藥物治療、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理等類別分別書寫，不得混淆。3.長期醫(yī)囑應(yīng)注明起始日期和時(shí)間，停止醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑單上簽名。4.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明開具時(shí)間，并及時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑單上簽名。5.醫(yī)囑變更時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑下方用紅筆注明變更內(nèi)容，并簽名。四、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任、護(hù)士長及資深醫(yī)務(wù)人員組成。負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷內(nèi)容完整，各項(xiàng)記錄準(zhǔn)確、規(guī)范，無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及錯(cuò)別字。2.病歷書寫及時(shí)，符合規(guī)定時(shí)間要求。3.診斷明確，治療方案合理，醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、準(zhǔn)確。4.檢查檢驗(yàn)報(bào)告齊全，與病歷記錄相符，結(jié)果分析合理。5.病歷書寫工整，字跡清晰，無涂改、刮擦現(xiàn)象。（三）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.病歷質(zhì)量控制小組定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，每月至少檢查[X]份病歷。2.按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)分，分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。評(píng)分結(jié)果納入科室和個(gè)人績效考核。3.對(duì)于存在質(zhì)量問題的病歷，及時(shí)反饋給責(zé)任科室和個(gè)人，要求限期整改。整改后再次進(jìn)行檢查評(píng)估，直至病歷質(zhì)量符合要求。五、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.病歷由各科室指定專人負(fù)責(zé)保管，建立病歷保管登記制度，記錄病歷的出入庫時(shí)間、患者姓名、病歷號(hào)等信息。2.病歷應(yīng)存放在專門的病歷柜中，保持清潔、整齊，防止病歷損壞、丟失。3.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)整理歸檔，門診病歷應(yīng)定期裝訂成冊，歸檔保存。4.病歷保存期限按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，一般不少于[X]年。（二）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等內(nèi)容。2.申請表經(jīng)科室主任簽字同意后，到醫(yī)院病案管理部門辦理借閱手續(xù)。3.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。歸還時(shí)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確保病歷完整無損。4.病案管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷借閱情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。六、病歷保密與安全（一）病歷保密1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)患者的隱私。未經(jīng)患者同意，不得擅自將患者病歷信息泄露給他人。2.在醫(yī)療活動(dòng)中，涉及患者隱私的討論應(yīng)在適當(dāng)?shù)膱龊线M(jìn)行，避免無關(guān)人員在場。3.對(duì)于因工作需要查閱患者病歷的人員，應(yīng)嚴(yán)格限定查閱范圍，不得隨意擴(kuò)大。（二）病歷安全1.加強(qiáng)病歷保管場所的安全防范措施，安裝必要的防盜、防火、防潮等設(shè)備。2.對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采取安全防護(hù)措施，設(shè)置用戶權(quán)限，防止病歷信息被非法篡改或泄露。3.定期對(duì)病歷進(jìn)行備份，防止因意外事件導(dǎo)致病歷數(shù)據(jù)丟失。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括全體醫(yī)務(wù)人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫基本要求、具體規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）考核1.建立病歷書寫考核制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、書寫速度