PAGE規(guī)范使用醫(yī)?；鹬贫纫?、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾?，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)?；鹗褂?、管理的所有部門(mén)、崗位及人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家關(guān)于醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)?；鹗褂萌^(guò)程合法合規(guī)。2.安全有效原則：保障醫(yī)?；鸬陌踩?，防止基金流失、浪費(fèi)，提高基金使用效率，最大程度發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔?。3.公開(kāi)透明原則：醫(yī)?；鹗褂们闆r應(yīng)定期公開(kāi)，接受內(nèi)部監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鹗褂猛该骰?。4.責(zé)任追究原則：對(duì)違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定的行為，依法依規(guī)追究相關(guān)部門(mén)和人員的責(zé)任。二、醫(yī)?；鹗褂霉芾砺氊?zé)分工（一）醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善本公司/組織的醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫取⒘鞒?，并組織實(shí)施。2.審核醫(yī)保基金使用申請(qǐng)，確保申請(qǐng)符合醫(yī)保政策及本公司/組織規(guī)定。3.定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。4.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和執(zhí)行能力。5.協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，反饋本公司/組織醫(yī)?；鹗褂们闆r。（二）財(cái)務(wù)部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，設(shè)立專門(mén)賬戶，確?；饘？顚Ｓ?。2.按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)?；鸬氖罩闆r，編制財(cái)務(wù)報(bào)表。3.對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行財(cái)務(wù)審核，確保費(fèi)用支出合理、合規(guī)，票據(jù)真實(shí)、有效。4.配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)?；鸬念A(yù)決算工作，提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。（三）業(yè)務(wù)部門(mén)職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.負(fù)責(zé)收集、整理參保人員就醫(yī)的相關(guān)資料，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保管理部門(mén)提交醫(yī)?；鹗褂蒙暾?qǐng)。3.配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)?；鹗褂们闆r的自查自糾工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。4.向參保人員宣傳醫(yī)保政策，告知其醫(yī)保待遇及報(bào)銷流程。（四）審計(jì)部門(mén)職責(zé)1.定期對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，檢查基金使用的合規(guī)性、合理性。2.對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查，提出審計(jì)意見(jiàn)和建議，督促相關(guān)部門(mén)整改。3.配合外部審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審計(jì)，提供相關(guān)資料和解釋說(shuō)明。三、醫(yī)?；鹗褂昧鞒蹋ㄒ唬┚歪t(yī)登記參保人員就醫(yī)時(shí)，業(yè)務(wù)部門(mén)應(yīng)核對(duì)其醫(yī)保身份信息，確保就醫(yī)人員為參保對(duì)象，并準(zhǔn)確記錄就醫(yī)時(shí)間、科室、診斷等信息。（二）費(fèi)用結(jié)算1.業(yè)務(wù)部門(mén)按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。2.對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，業(yè)務(wù)部門(mén)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理好相關(guān)資料，包括病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等，向醫(yī)保管理部門(mén)提交醫(yī)?；鹗褂蒙暾?qǐng)。3.醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)業(yè)務(wù)部門(mén)提交的申請(qǐng)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核就醫(yī)的合理性、費(fèi)用的合規(guī)性等。審核通過(guò)后，將申請(qǐng)資料提交給財(cái)務(wù)部門(mén)。4.財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)保管理部門(mén)審核通過(guò)的申請(qǐng)，按照醫(yī)保報(bào)銷比例和結(jié)算方式，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（三）報(bào)銷支付1.財(cái)務(wù)部門(mén)在完成與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算后，根據(jù)結(jié)算結(jié)果，及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.對(duì)于應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，財(cái)務(wù)部門(mén)按照規(guī)定向參保人員收取。四、醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，審計(jì)部門(mén)定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審計(jì)檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保基金使用的合規(guī)性、費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性、醫(yī)療服務(wù)的合理性等。2.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)日常監(jiān)督，對(duì)業(yè)務(wù)部門(mén)提交的醫(yī)?；鹗褂蒙暾?qǐng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)員工對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，并嚴(yán)格保護(hù)舉報(bào)人權(quán)益。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)資料，接受外部監(jiān)督。2.按照要求定期向醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)?；鹗褂们闆r報(bào)告，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。五、醫(yī)?；疬`規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為界定1.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)?；?。2.分解住院、掛床住院，套取醫(yī)?；?。3.違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，增加醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。4.串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，騙取醫(yī)?；?。5.將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付。6.其他違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；疬`規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，責(zé)令相關(guān)部門(mén)和人員立即整改，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹?.對(duì)違規(guī)部門(mén)和人員進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，并按照公司/組織內(nèi)部規(guī)定給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。3.情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)移送相關(guān)部門(mén)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、醫(yī)保基金使用信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的醫(yī)?；鹗褂眯畔⑾到y(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂蒙暾?qǐng)、審核、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的信息化管理，確保信息準(zhǔn)確、及時(shí)、安全。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯畔⑦M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生成各類報(bào)表，如醫(yī)?；鹗罩闆r報(bào)表、參保人員就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)報(bào)表等。2.運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行深入分析，包括費(fèi)用趨勢(shì)分析、病種費(fèi)用分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分析等，為醫(yī)?；鸸芾頉Q策提供數(shù)據(jù)支持。（三）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂眯畔⑾到y(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理，防止信息泄露、篡改等安全事故發(fā)生。2.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，保障醫(yī)保基金使用信息的安全可靠。七、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策變化和公司/組織實(shí)際情況，制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷政策、診療規(guī)范等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、線上學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。2.針對(duì)不同崗位人員，開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)，如對(duì)業(yè)務(wù)部門(mén)人員重點(diǎn)培訓(xùn)診療規(guī)范和醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)人員重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度等。（三）宣傳工作1.通過(guò)多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策，如制作宣傳手冊(cè)、在公司/組織內(nèi)部宣傳欄張貼海報(bào)、利用微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策信息等。2.設(shè)立咨詢服務(wù)窗口，為