演講人：日期:創(chuàng)傷性顱腦損傷急診急救方案目錄CATALOGUE01初步快速評估與分診02緊急影像學診斷03生命支持與緊急干預04神經功能保護措施05手術干預決策流程06監(jiān)護與后續(xù)處理PART01初步快速評估與分診通過睜眼反應（1-4分）、語言反應（1-5分）和運動反應（1-6分）綜合評估患者意識狀態(tài)，總分3-15分，分數越低提示腦損傷越嚴重，需優(yōu)先處理。GCS評分標準根據患者對刺激的反應分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等不同等級，需結合瞳孔變化和生命體征綜合判斷病情進展。意識障礙分級GCS評分需每15-30分鐘重復評估一次，尤其關注運動反應下降或瞳孔不等大等惡化征象，警惕顱內血腫或腦疝形成。動態(tài)監(jiān)測必要性意識狀態(tài)與GCS評分ABC（氣道、呼吸、循環(huán)）評估氣道管理優(yōu)先清除口腔異物或分泌物，對昏迷患者使用托下頜法或置入口咽通氣管，必要時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺確保氣道通暢。呼吸功能評估觀察胸廓起伏、呼吸頻率及氧飽和度，對呼吸衰竭者立即給予球囊面罩通氣或機械通氣支持，避免高碳酸血癥加重腦水腫。循環(huán)穩(wěn)定性判斷監(jiān)測血壓、心率及末梢灌注，控制出血并建立靜脈通路，維持平均動脈壓≥80mmHg以保證腦灌注壓，但避免過度擴容導致顱內壓升高。在排除頸椎損傷前嚴格固定頸部，通過觸診脊柱序列和四肢感覺運動功能篩查是否存在脊髓損傷。脊柱保護性評估聽診呼吸音對稱性、叩診濁音或鼓音，結合腹部壓痛及肌緊張判斷有無血氣胸、肝脾破裂等危及生命的合并傷。胸腹部創(chuàng)傷排查檢查肢體畸形、骨擦感及動脈搏動，對開放性骨折加壓包扎止血，避免失血性休克加重腦缺血缺氧。四肢骨折與出血控制合并傷快速篩查PART02緊急影像學診斷頭顱CT掃描指征與優(yōu)先級高風險患者優(yōu)先掃描對于GCS評分≤8分、瞳孔不等大、局灶性神經功能缺損、持續(xù)嘔吐或癲癇發(fā)作的患者，需立即行頭顱CT掃描，以排除顱內血腫或腦疝等致命性病變。030201創(chuàng)傷機制評估高空墜落、交通事故等高能量創(chuàng)傷患者，即使初始癥狀輕微，仍需早期CT篩查，避免遲發(fā)性出血漏診。時間窗與動態(tài)復查首次CT陰性但臨床癥狀惡化者（如意識水平下降），需在6-12小時內復查CT，監(jiān)測遲發(fā)性顱內血腫或腦水腫進展。需明確硬膜外血腫（雙凸透鏡形高密度影）、硬膜下血腫（新月形跨顱縫影）、腦內血腫（不規(guī)則高密度灶）及蛛網膜下腔出血（腦溝裂高密度填充）的特征性表現(xiàn)。CT判讀關鍵要點（出血、骨折、腦疝）出血類型鑒別重點關注線性骨折（低密度線狀影）、凹陷骨折（骨片內陷）及顱底骨折（間接征象如氣顱或鼻竇積液），骨折線跨越腦膜中動脈溝時提示硬膜外血腫風險。顱骨骨折識別中線偏移≥5mm、環(huán)池閉塞、鉤回疝（顳葉內側移位）或小腦扁桃體疝（枕骨大孔下疝）需緊急神經外科干預。腦疝征象預警臨床決策依據對于昏迷、頸部疼痛或神經功能異?；颊撸仨毿蓄i椎CT三維重建，排除椎體骨折或脫位，避免漏診導致脊髓繼發(fā)損傷。頸椎影像評估必要性多模態(tài)影像互補若CT顯示骨質結構不清或可疑韌帶損傷，需結合MRI評估脊髓壓迫、韌帶撕裂或脊髓水腫，尤其適用于無骨折脫位型脊髓損傷（SCIWORA）。動態(tài)評估原則初始影像陰性但持續(xù)神經癥狀者，需在24-48小時內復查影像，或通過動態(tài)頸椎MRI監(jiān)測潛在不穩(wěn)定損傷。PART03生命支持與緊急干預氣道保護與呼吸支持策略機械通氣參數調整目標維持PaO?＞60mmHg、PaCO?在35-40mmHg，避免過度通氣導致腦血管收縮加重腦缺血，同時設置呼氣末正壓（PEEP）防止肺泡塌陷。高級氣道建立指征對格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分或存在嚴重低氧血癥患者，需行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，避免誤吸和繼發(fā)性腦缺氧損傷?？焖僭u估氣道通暢性立即檢查患者口腔是否有異物或分泌物阻塞，必要時使用吸引器清除，同時采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道，確保氧合充足。循環(huán)維持與血壓管控目標優(yōu)先選擇等滲晶體液（如生理鹽水）快速靜脈輸注，避免低血壓（收縮壓＜90mmHg）導致腦灌注不足，必要時聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。容量復蘇與血流動力學監(jiān)測維持平均動脈壓（MAP）≥80mmHg，確保腦灌注壓（CPP）在60-70mmHg之間，合并多發(fā)傷時需平衡出血控制與腦保護需求。目標血壓范圍對收縮壓＞180mmHg者，采用短效降壓藥（如拉貝洛爾）緩慢調控，防止血壓驟降引發(fā)腦缺血。避免高血壓波動急性顱內高壓緊急處理（甘露醇、高滲鹽水）甘露醇使用規(guī)范按0.25-1g/kg劑量靜脈滴注，30分鐘內輸注完畢，每6-8小時重復給藥，需監(jiān)測血漿滲透壓（目標＜320mOsm/L）及腎功能，避免電解質紊亂。高滲鹽水應用方案3%或23.4%高滲鹽水可用于頑固性顱內高壓，初始劑量為2-5mL/kg，通過中心靜脈導管輸注，快速提升血漿滲透壓并減輕腦水腫。聯(lián)合鎮(zhèn)靜與低溫療法對難治性顱內高壓患者，可聯(lián)合巴比妥類藥物誘導昏迷或亞低溫治療（32-34℃），降低腦代謝率及氧耗，但需警惕心律失常等并發(fā)癥。PART04神經功能保護措施驚厥預防與處理方案抗驚厥藥物選擇優(yōu)先使用苯二氮?類藥物（如地西泮）快速控制急性發(fā)作，后續(xù)可過渡至丙戊酸鈉或左乙拉西坦等長效抗癲癇藥物，需根據患者肝腎功能調整劑量。持續(xù)腦電監(jiān)測對高風險患者（如顱內出血、腦挫裂傷）實施持續(xù)腦電圖監(jiān)測，早期識別非驚厥性癲癇發(fā)作，避免漏診導致二次腦損傷。多學科協(xié)作干預聯(lián)合神經外科、重癥醫(yī)學科制定個體化方案，針對難治性驚厥考慮聯(lián)合用藥或麻醉劑深度鎮(zhèn)靜，同時評估手術減壓必要性。目標體溫管理與亞低溫實施精準控溫技術采用體表降溫設備（如冰毯）聯(lián)合血管內降溫導管，維持核心體溫在32-36℃范圍內，避免溫度波動過大加重腦水腫。亞低溫治療時機在損傷后6小時內啟動亞低溫治療，持續(xù)24-48小時，重點關注腦氧代謝率、顱內壓及乳酸清除率等指標動態(tài)變化。復溫階段管理以每小時0.25-0.5℃速度緩慢復溫，同步監(jiān)測凝血功能與電解質，預防反跳性高顱壓和心律失常等并發(fā)癥。血糖與電解質平衡調控嚴格血糖控制通過胰島素泵維持血糖在4.4-6.7mmol/L區(qū)間，每小時監(jiān)測一次，避免高血糖加劇腦缺血或低血糖導致能量代謝衰竭。滲透壓與容量管理聯(lián)合白蛋白與呋塞米維持血漿滲透壓在280-310mOsm/kg，平衡腦組織脫水與全身血容量需求，減少繼發(fā)性損傷風險。電解質紊亂糾正重點調控血鈉水平（135-145mmol/L），對低鈉血癥采用3%高滲鹽水緩慢糾正，同時監(jiān)測尿滲透壓以防中樞性尿崩癥。PART05手術干預決策流程急診開顱手術指征（血腫清除、去骨瓣）急性硬膜外/硬膜下血腫伴中線移位01影像學顯示血腫厚度大于5mm或中線移位超過5mm，伴隨進行性意識障礙或瞳孔異常，需緊急清除血腫并減壓。腦內血腫導致占位效應02血腫體積大于30ml或位于功能區(qū)引發(fā)嚴重神經功能缺損（如偏癱、失語），需結合臨床評估決定手術清除范圍。廣泛性腦挫裂傷伴腦疝03CT顯示彌漫性腦腫脹、基底池消失或鉤回疝形成，需行去骨瓣減壓術以降低顱內壓并改善腦灌注。開放性顱腦損傷合并異物或骨折04存在顱骨凹陷性骨折、異物穿透或腦脊液漏時，需手術清創(chuàng)并修復硬腦膜以防止感染。顱內壓監(jiān)測裝置置入指征GCS評分≤8分且CT異常持續(xù)昏迷患者合并腦水腫、血腫或基底池受壓，需動態(tài)監(jiān)測顱內壓以指導治療。多系統(tǒng)損傷需鎮(zhèn)靜或肌松合并胸腹外傷需機械通氣的患者，監(jiān)測可避免漏診顱內壓升高。繼發(fā)性腦損傷高風險如凝血功能障礙、低血壓復蘇后，監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫或腦缺血。頑固性高顱壓需階梯治療對甘露醇、高滲鹽水等藥物反應不佳者，監(jiān)測數據可輔助決策是否行腦室引流或手術減壓。手術前準備與團隊協(xié)作要點緊急完成頭顱CT平掃+三維重建，完善凝血功能、血型交叉配血及電解質檢測，確保術中輸血和凝血因子補充及時。影像學與實驗室檢查優(yōu)化

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備齊開顱器械包、自體血回收裝置、術中超聲或導航設備，并預規(guī)劃術后轉入ICU的監(jiān)護與治療銜接流程。器械與應急方案備妥神經外科、麻醉科、急診科聯(lián)合會診，明確手術優(yōu)先級并同步處理其他危及生命的損傷（如氣胸、腹腔出血）。多學科快速評估采用頭高15°-30°體位避免頸靜脈受壓，麻醉誘導需維持腦灌注壓（CPP>60mmHg），避免使用升高顱內壓的藥物。麻醉與體位管理PART06監(jiān)護與后續(xù)處理NICU轉入標準與監(jiān)測重點CT顯示中線移位≥5mm、基底池受壓或進行性出血，需緊急干預并密切觀察瞳孔變化及生命體征波動。影像學提示顱內血腫或腦疝風險多器官功能障礙或呼吸衰竭術后或去骨瓣減壓患者患者意識障礙嚴重，需持續(xù)監(jiān)測顱內壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）及腦氧代謝指標，動態(tài)評估神經功能狀態(tài)。合并低氧血癥、高碳酸血癥或循環(huán)不穩(wěn)定者，需機械通氣支持及多模態(tài)神經功能監(jiān)測（如EEG、TCD）。術后24-72小時為腦水腫高峰期，需持續(xù)監(jiān)測ICP、電解質平衡及凝血功能，預防繼發(fā)出血或腦脊液漏。格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分2014二次損傷預防要點（腦缺氧、感染）04010203維持腦氧供需平衡通過控制性低溫（32-35℃）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及過度通氣（PaCO?30-35mmHg）降低腦代謝率，避免低血壓（MAP≥80mmHg）導致的腦缺血。嚴格無菌操作與感染防控氣管切開或腦室引流患者需每日評估導管相關性感染風險，針對性使用抗生素覆蓋常見病原體（如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）。癲癇發(fā)作預防高風險患者（如腦挫裂傷、硬膜下血腫）需預防性應用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦），并監(jiān)測腦電圖排除非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。營養(yǎng)支持與胃腸道保護早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，維持白蛋白≥30g/L以減少腦水腫風險。預后評估與早期康復介入采用GOS-E（擴展格拉斯哥預后量表）聯(lián)合FIM（功能獨立性量表）評估認知、運動及日常生活能