匯報(bào)人:XXXX2026年01月02日醫(yī)務(wù)科干事2025年度工作總結(jié)匯報(bào)CONTENTS目錄01

年度工作概述02

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制03

醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防控04

醫(yī)政管理與法規(guī)落實(shí)05

病歷質(zhì)量與醫(yī)療文書管理CONTENTS目錄06

業(yè)務(wù)能力提升與培訓(xùn)教育07

信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理08

存在問題與改進(jìn)方向09

2026年工作計(jì)劃展望年度工作概述01工作總體回顧與職責(zé)履行年度工作概述

2025年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和科室同事的協(xié)作支持下，圍繞醫(yī)院"強(qiáng)基礎(chǔ)、提質(zhì)量、促協(xié)同、防風(fēng)險(xiǎn)"的核心目標(biāo)，全面履行醫(yī)務(wù)科干事職責(zé)，高效完成醫(yī)療質(zhì)量管理、制度落實(shí)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、會(huì)議組織等各項(xiàng)工作任務(wù)，為醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的有序開展提供堅(jiān)實(shí)保障。核心職責(zé)履行

參與制定和落實(shí)醫(yī)務(wù)科年度工作計(jì)劃，協(xié)助科長推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)等重點(diǎn)工作；負(fù)責(zé)全院醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更等手續(xù)辦理，全年完成醫(yī)師注冊及變更56人次；規(guī)范病歷復(fù)印、借閱管理，全年處理病歷復(fù)印申請820份，病歷借閱登記310次，確保醫(yī)療文書管理合規(guī)有序。重點(diǎn)工作推進(jìn)

協(xié)助組織開展醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)12場，覆蓋醫(yī)務(wù)人員1200余人次；參與醫(yī)療質(zhì)量日常督查及季度考核，累計(jì)抽查運(yùn)行病歷680份，終末病歷320份，提出整改建議156條；負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛初步調(diào)查及資料整理工作，全年參與處理醫(yī)療投訴及糾紛23起，協(xié)助科室完成糾紛調(diào)解18起，處理及時(shí)率100%。年度重點(diǎn)工作完成情況概覽01醫(yī)療質(zhì)量與安全管理修訂完善《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（2025版）》，新增8項(xiàng)制度；通過三級(jí)質(zhì)控體系完成148次科室巡查，手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%，危急值處置及時(shí)率提升至98.6%，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例降至18.3%。02業(yè)務(wù)能力提升與人才培養(yǎng)實(shí)施四級(jí)培養(yǎng)體系，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)126場覆蓋1800余人次；新入職醫(yī)師考核通過率98.9%，住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)業(yè)考核通過率100%，組織新技術(shù)講座24場，推動(dòng)23項(xiàng)新技術(shù)落地。03病歷規(guī)范與內(nèi)涵建設(shè)修訂《病歷書寫規(guī)范（2025版）》，病歷甲級(jí)率由93.7%提升至97.2%，缺陷病歷（丙級(jí)）降至0.5份/月；開發(fā)病歷數(shù)據(jù)智能分析平臺(tái)，生成24份質(zhì)量分析報(bào)告，急性心肌梗死D2B時(shí)間中位數(shù)縮短至78分鐘。04多學(xué)科協(xié)作與服務(wù)優(yōu)化新增12個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)（總數(shù)35個(gè)），開展MDT會(huì)診582例，患者平均住院日縮短2.3天；將32個(gè)術(shù)種納入日間管理，完成日間手術(shù)4268例，占擇期手術(shù)比例28.7%，患者次均費(fèi)用降低22%。主要工作成效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)優(yōu)化甲級(jí)病歷率提升至98.6%，較2024年增長1.2個(gè)百分點(diǎn)；手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%，危急值處置及時(shí)率達(dá)99.8%，I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例降至18.3%。醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)有效防控全年收集醫(yī)療不良事件317例，其中Ⅰ級(jí)事件0例，Ⅱ級(jí)事件2例，Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)占比99.4%；高頻問題重復(fù)發(fā)生率下降42%，醫(yī)療糾紛同比減少18%。業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)成果顯著開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)126場，覆蓋1800余人次；新入職醫(yī)師考核通過率98.9%，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核通過率100%，急救團(tuán)隊(duì)平均響應(yīng)時(shí)間縮短至3.8分鐘。多學(xué)科協(xié)作效率提升新增MDT團(tuán)隊(duì)12個(gè)，累計(jì)開展會(huì)診582例，患者平均住院日縮短2.3天，檢查重復(fù)率下降18%，患者滿意度達(dá)96.5%。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制02核心制度執(zhí)行與督查情況

制度體系完善與培訓(xùn)覆蓋修訂完善《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（2025版）》，細(xì)化18項(xiàng)核心制度為126條操作標(biāo)準(zhǔn)，新增日間手術(shù)管理等6項(xiàng)配套制度。全年開展制度專項(xiàng)培訓(xùn)12場，覆蓋全院42個(gè)臨床科室1800余人次，確保人人知曉制度要求。

三級(jí)督查機(jī)制與問題整改建立"月度專項(xiàng)檢查+季度綜合考評(píng)+年度考核"三級(jí)督查體系，全年開展核心制度專項(xiàng)督查12次，查出問題236項(xiàng)，整改完成率達(dá)98.3%。重點(diǎn)核查三級(jí)查房、會(huì)診、手術(shù)安全核查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主任/副主任醫(yī)師每周查房達(dá)標(biāo)率99.2%，急會(huì)診平均響應(yīng)時(shí)間縮短至8分鐘。

質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)依托醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控28項(xiàng)核心指標(biāo)，手術(shù)安全核查率、危急值報(bào)告閉環(huán)率均達(dá)100%，甲級(jí)病歷率98.7%，抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）降至35.8。針對圍手術(shù)期管理等重點(diǎn)領(lǐng)域開展PDCA改進(jìn)項(xiàng)目8項(xiàng)，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降0.3個(gè)百分點(diǎn)，節(jié)約醫(yī)療成本120余萬元?？咕幬锱R床應(yīng)用管理成效

抗菌藥物使用強(qiáng)度持續(xù)下降住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）降至35.8，門診抗菌藥物使用率16.2%，均低于國家基準(zhǔn)值，用藥合理性顯著提升。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥比例達(dá)標(biāo)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例降至18.3%，達(dá)到目標(biāo)值≤20%的要求，圍手術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范得到有效落實(shí)。

專項(xiàng)培訓(xùn)與干預(yù)效果顯著全年組織抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用培訓(xùn)，針對無指征用藥、超劑量用藥等問題開展處方點(diǎn)評(píng)與整改，相關(guān)不合理用藥問題重復(fù)發(fā)生率下降42%。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

臨床路徑管理實(shí)施概況2025年新增15個(gè)病種臨床路徑，全院38個(gè)病種臨床路徑入組率達(dá)92%，變異率控制在5.1%以下，有效規(guī)范診療行為，縮短平均住院日。

單病種質(zhì)量指標(biāo)優(yōu)化針對急性心肌梗死等重點(diǎn)單病種，通過優(yōu)化診療流程，患者從入院到球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間中位數(shù)縮短至78分鐘，達(dá)到國家優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。

DRG/DIP支付改革適配成效牽頭成立DRG/DIP管理工作小組，組織全員培訓(xùn)6場覆蓋1800余人次，全年DRG付費(fèi)病例醫(yī)保結(jié)余率提升4.2%，患者次均住院費(fèi)用同比下降3.5%。

管理機(jī)制持續(xù)完善建立臨床路徑實(shí)施效果月度分析機(jī)制，針對變異病例開展根因分析，形成《常見病歷缺陷案例匯編》供全員學(xué)習(xí)，相關(guān)缺陷發(fā)生率下降65%。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施與成果

完善質(zhì)控體系與制度建設(shè)修訂《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（2025版）》，新增“日間手術(shù)質(zhì)量控制”“多學(xué)科會(huì)診（MDT）管理”等8項(xiàng)制度，細(xì)化32項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與整改流程。

強(qiáng)化三級(jí)質(zhì)控與過程監(jiān)管通過“月度抽查+季度專項(xiàng)檢查+年度綜合評(píng)價(jià)”三級(jí)質(zhì)控體系，完成全院42個(gè)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量巡查148次，覆蓋病歷書寫、圍手術(shù)期管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)顯著優(yōu)化手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%，危急值處置及時(shí)率由92%提升至98.6%，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例降至18.3%（目標(biāo)≤20%），均優(yōu)于國家三級(jí)醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)。

病歷質(zhì)量與內(nèi)涵提升修訂《病歷書寫規(guī)范（2025版）》，推行結(jié)構(gòu)化錄入，病歷甲級(jí)率由93.7%提升至97.2%，缺陷病歷（丙級(jí)）由3份/月降至0.5份/月，開發(fā)“病歷數(shù)據(jù)智能分析平臺(tái)”生成科室級(jí)、病種級(jí)質(zhì)量分析報(bào)告24份。醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防控03醫(yī)療不良事件上報(bào)與分析處理不良事件上報(bào)機(jī)制運(yùn)行情況2025年建立"不良事件雙軌上報(bào)"機(jī)制（線上系統(tǒng)+線下紙質(zhì)），全年收集醫(yī)療不良事件317例，較2024年增加19%，主要因上報(bào)積極性提高。其中Ⅰ級(jí)事件（警告事件）0例，Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）2例，Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)（未造成后果/隱患事件）占比99.4%。不良事件分析與整改措施針對高頻問題如護(hù)理核對錯(cuò)誤、檢查單漏傳，組織責(zé)任科室制定"一事件一方案"整改措施，開展專項(xiàng)培訓(xùn)6場。通過PDCA循環(huán)管理，相關(guān)問題重復(fù)發(fā)生率下降42%，有效降低同類風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療糾紛與投訴管理成效全年受理醫(yī)療投訴213件，同比減少27件。其中因溝通不足引發(fā)的投訴占比從38%降至25%，因技術(shù)爭議引發(fā)的投訴占比從22%降至15%。投訴處理滿意度達(dá)92.5%，建立"首訴負(fù)責(zé)制+分級(jí)響應(yīng)"機(jī)制，一般投訴24小時(shí)內(nèi)反饋，復(fù)雜投訴3個(gè)工作日內(nèi)組織專家評(píng)估。醫(yī)療安全隱患排查與整改多維度隱患排查機(jī)制建立"日常巡查+專項(xiàng)檢查+數(shù)據(jù)分析"三維排查體系，全年開展醫(yī)療安全隱患排查148次，覆蓋病歷書寫、圍手術(shù)期管理、危急值處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，累計(jì)發(fā)現(xiàn)隱患236項(xiàng)。不良事件雙軌上報(bào)與分析推行"線上系統(tǒng)+線下紙質(zhì)"不良事件雙軌上報(bào)機(jī)制，全年收集醫(yī)療不良事件317例，其中Ⅰ級(jí)事件0例，Ⅱ級(jí)事件2例，Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)占比99.4%。通過根因分析形成整改措施89項(xiàng)。重點(diǎn)問題專項(xiàng)整改成效針對高頻問題如護(hù)理核對錯(cuò)誤、檢查單漏傳等，組織責(zé)任科室制定"一事件一方案"整改措施，開展專項(xiàng)培訓(xùn)6場，相關(guān)問題重復(fù)發(fā)生率下降42%，手術(shù)安全核查執(zhí)行率達(dá)100%。醫(yī)患溝通機(jī)制建設(shè)與糾紛處理醫(yī)患溝通能力提升培訓(xùn)將“醫(yī)患溝通技巧”納入新職工崗前培訓(xùn)必修內(nèi)容，全年開展專題培訓(xùn)12場，覆蓋1120人次，通過情景模擬演練提升醫(yī)務(wù)人員溝通能力，因溝通不足引發(fā)的投訴占比從38%降至25%。投訴處理流程優(yōu)化建立“首訴負(fù)責(zé)制+分級(jí)響應(yīng)”機(jī)制，一般投訴24小時(shí)內(nèi)反饋，復(fù)雜投訴3個(gè)工作日內(nèi)組織專家評(píng)估，全年受理醫(yī)療投訴213件（同比減少27件），投訴處理滿意度達(dá)92.5%。糾紛調(diào)解前移與多元化解在門診、住院部設(shè)立“醫(yī)患溝通室”，配備專職調(diào)解人員，對可能引發(fā)糾紛的案例提前介入，成功化解潛在糾紛47起；強(qiáng)化責(zé)任追究與整改，全年約談責(zé)任人12人次，推動(dòng)病歷書寫、檢查報(bào)告解讀等環(huán)節(jié)整改措施23項(xiàng)。醫(yī)療安全教育與風(fēng)險(xiǎn)防范繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，適時(shí)在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)，從控制醫(yī)療缺陷入手，強(qiáng)化疑難、危重、糾紛病人等的隨時(shí)報(bào)告制度。醫(yī)政管理與法規(guī)落實(shí)04醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊與變更管理全年完成全院1268名醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊、變更及校驗(yàn)工作，醫(yī)師定期考核合格率達(dá)100%。熟悉掌握醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更所需條件和流程，確保人員依法執(zhí)業(yè)。處方權(quán)授予與動(dòng)態(tài)管理對辦理完執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處方準(zhǔn)入考核，對考核合格者授予相應(yīng)處方權(quán)（含普通藥品及抗菌藥物），并嚴(yán)格執(zhí)行處方權(quán)動(dòng)態(tài)管理與注銷制度。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，全年新增限制類技術(shù)3項(xiàng)，完成技術(shù)備案17項(xiàng)，未發(fā)生技術(shù)應(yīng)用安全事件。規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理流程，確保醫(yī)療技術(shù)安全應(yīng)用。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理

技術(shù)準(zhǔn)入審核流程規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，全年完成新增醫(yī)療技術(shù)備案17項(xiàng)，其中限制類技術(shù)3項(xiàng)（腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、心臟射頻消融術(shù)、腫瘤深部熱療），均通過倫理審查及技術(shù)能力評(píng)估，未發(fā)生技術(shù)應(yīng)用安全事件。

技術(shù)臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)管建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制，對開展中的56項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行季度評(píng)估，重點(diǎn)監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等指標(biāo)，全年限制類技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0.8%，低于行業(yè)平均水平1.2個(gè)百分點(diǎn)，確保技術(shù)應(yīng)用質(zhì)量與安全。

淘汰落后技術(shù)管理根據(jù)技術(shù)發(fā)展及臨床需求，組織專家論證，全年注銷淘汰落后技術(shù)5項(xiàng)，優(yōu)化技術(shù)應(yīng)用結(jié)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)更新迭代，為患者提供更優(yōu)質(zhì)高效的診療服務(wù)。衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)與執(zhí)行檢查

法律法規(guī)培訓(xùn)體系構(gòu)建圍繞《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等核心法規(guī)，全年組織專題培訓(xùn)12場，覆蓋醫(yī)務(wù)人員1800余人次，重點(diǎn)強(qiáng)化抗菌藥物合理應(yīng)用、病歷書寫規(guī)范等專項(xiàng)內(nèi)容，新入職人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。

核心制度執(zhí)行情況檢查通過“月度抽查+季度專項(xiàng)檢查”機(jī)制，全年開展醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況檢查48次，覆蓋42個(gè)臨床科室，重點(diǎn)督查三級(jí)查房、手術(shù)安全核查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整改完成率達(dá)98.3%，手術(shù)安全核查執(zhí)行率保持100%。

依法執(zhí)業(yè)與技術(shù)準(zhǔn)入管理嚴(yán)格落實(shí)人員與技術(shù)準(zhǔn)入制度，完成全院1268名醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊校驗(yàn)，新增限制類醫(yī)療技術(shù)備案3項(xiàng)，組織醫(yī)師定期考核合格率100%，未發(fā)生非法執(zhí)業(yè)事件。

培訓(xùn)效果評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)采用“理論測試+情景模擬”方式考核培訓(xùn)效果，醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)知曉率由85%提升至96%，針對考核中暴露的薄弱環(huán)節(jié)，開展“一對一”幫扶培訓(xùn)6場，相關(guān)問題重復(fù)發(fā)生率下降42%。病歷質(zhì)量與醫(yī)療文書管理05病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與質(zhì)控檢查

強(qiáng)化規(guī)范培訓(xùn)，提升書寫意識(shí)組織全院醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》及新版ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)，開展專題講座8場，覆蓋1800余人次，重點(diǎn)強(qiáng)化鑒別診斷分析、治療方案依據(jù)等內(nèi)涵質(zhì)量要求。

完善質(zhì)控體系，實(shí)施三級(jí)把關(guān)建立科主任質(zhì)控、病區(qū)質(zhì)控員質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科抽查的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，每月抽查運(yùn)行病歷280余份、終末病歷150余份，甲級(jí)病歷率提升至97.2%，缺陷病歷發(fā)生率下降65%。

突出問題導(dǎo)向，落實(shí)整改追蹤針對手術(shù)記錄不完整、輔助檢查分析缺失等高頻問題，編寫《常見病歷缺陷案例匯編》，組織專項(xiàng)整改培訓(xùn)6場，相關(guān)問題重復(fù)發(fā)生率下降42%，病歷及時(shí)歸檔率達(dá)99.5%。運(yùn)行病歷與終末病歷質(zhì)量分析運(yùn)行病歷質(zhì)控成效建立三級(jí)質(zhì)控體系（科主任質(zhì)控、病區(qū)質(zhì)控員質(zhì)控、網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控員質(zhì)控），每周抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)督查書寫及時(shí)性、三級(jí)查房質(zhì)量、治療計(jì)劃合理性。2025年運(yùn)行病歷平均缺陷率較上年下降42%，危急值處置記錄完整率達(dá)100%。終末病歷質(zhì)量指標(biāo)全年抽查終末病歷1520份，甲級(jí)病歷率提升至97.2%，較2024年提高3.5個(gè)百分點(diǎn)；缺陷病歷（丙級(jí)）由3份/月降至0.5份/月，手術(shù)記錄不完整等重點(diǎn)問題發(fā)生率下降65%。典型問題與改進(jìn)措施針對鑒別診斷分析不足、輔助檢查結(jié)果解讀不規(guī)范等共性問題，編寫《常見病歷缺陷案例匯編》，組織專題培訓(xùn)8場，開展病歷書寫競賽活動(dòng)，相關(guān)缺陷整改完成率達(dá)98%。病歷質(zhì)量問題整改與持續(xù)提升

病歷質(zhì)量現(xiàn)存主要問題部分年輕醫(yī)師病歷書寫規(guī)范性不足，尤其在鑒別診斷、治療方案分析等內(nèi)容深度欠缺；手術(shù)記錄不完整、輔助檢查分析缺失等問題偶有反復(fù)；個(gè)別科室存在病歷歸檔不及時(shí)現(xiàn)象。

針對性整改措施落實(shí)組織專題培訓(xùn)8場，編寫《常見病歷缺陷案例匯編》供全員學(xué)習(xí)；建立“科室自查-質(zhì)控科初查-醫(yī)務(wù)科終查”三級(jí)質(zhì)控體系，每月抽查運(yùn)行病歷2860份、歸檔病歷1520份；將病歷質(zhì)量與科室績效、醫(yī)師職稱晉升直接掛鉤。

病歷質(zhì)量提升成效顯著通過整改，病歷甲級(jí)率由93.7%提升至97.2%，缺陷病歷（丙級(jí)）由3份/月降至0.5份/月；手術(shù)記錄不完整、輔助檢查分析缺失等重點(diǎn)問題發(fā)生率下降65%；病歷及時(shí)歸檔率達(dá)99.5%。

下一步質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃2026年將重點(diǎn)提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，目標(biāo)甲級(jí)病歷率≥98%；針對年輕醫(yī)師開展病歷書寫專項(xiàng)提升計(jì)劃，強(qiáng)化臨床思維與病歷書寫結(jié)合能力；利用“病歷數(shù)據(jù)智能分析平臺(tái)”，深化病歷質(zhì)量與臨床效率關(guān)聯(lián)分析。業(yè)務(wù)能力提升與培訓(xùn)教育06醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育組織實(shí)施

01分層培訓(xùn)體系構(gòu)建建立“新入職醫(yī)師-住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-高級(jí)職稱醫(yī)師”四級(jí)培養(yǎng)體系，針對不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員制定差異化培訓(xùn)方案，全年開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)126場，覆蓋1800余人次。

02核心技能強(qiáng)化訓(xùn)練組織全院“急救技能大練兵”活動(dòng)，重點(diǎn)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫儀使用等核心技能，全年開展模擬急救演練48次，急救團(tuán)隊(duì)平均響應(yīng)時(shí)間由5.2分鐘縮短至3.8分鐘，關(guān)鍵操作規(guī)范率提升至96%。

03培訓(xùn)考核與效果評(píng)估實(shí)施“理論+技能+臨床思維”三位一體考核模式，新入職醫(yī)師考核通過率98.9%，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員年度結(jié)業(yè)考核通過率100%，通過以考促學(xué)提升培訓(xùn)實(shí)效。

04繼教學(xué)分管理落實(shí)完成醫(yī)療醫(yī)技CME對象112人的學(xué)分登記，確保全院二級(jí)學(xué)科CME覆蓋率100%，2025年度學(xué)分達(dá)標(biāo)比例100%，圓滿通過市繼續(xù)教育辦公室驗(yàn)證審驗(yàn)。三基三嚴(yán)培訓(xùn)與技能考核

分層培訓(xùn)體系構(gòu)建建立"新入職醫(yī)師-住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-高級(jí)職稱醫(yī)師"四級(jí)培養(yǎng)體系，全年開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)126場，覆蓋1800余人次，針對不同層級(jí)人員實(shí)施差異化培訓(xùn)方案。

核心技能強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合急診科、重癥醫(yī)學(xué)科開展全院"急救技能大練兵"，重點(diǎn)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫儀使用等核心技能，組織模擬急救演練48次，急救團(tuán)隊(duì)平均響應(yīng)時(shí)間由5.2分鐘縮短至3.8分鐘。

考核機(jī)制常態(tài)化實(shí)施將"以考促學(xué)"貫穿全年，每季度開展全院性技能考核（理論+實(shí)操），新入職醫(yī)師10項(xiàng)基礎(chǔ)技能考核通過率100%，住院醫(yī)師年度考核優(yōu)秀率由35%提升至48%，住培學(xué)員年度結(jié)業(yè)考核通過率100%。

培訓(xùn)效果顯著提升通過系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力明顯增強(qiáng)，在省衛(wèi)健委組織的"三級(jí)醫(yī)院急救技能競賽"中獲省級(jí)二等獎(jiǎng)，新入職醫(yī)師考核通過率較去年提升3.6個(gè)百分點(diǎn)，急危重癥搶救成功率達(dá)92.3%。新技術(shù)新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)推廣情況新技術(shù)引進(jìn)與備案管理2025年嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，新增限制類技術(shù)3項(xiàng)（腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、心臟射頻消融術(shù)、腫瘤深部熱療），完成技術(shù)備案17項(xiàng)，未發(fā)生技術(shù)應(yīng)用安全事件。專題培訓(xùn)與學(xué)術(shù)交流組織"新技術(shù)新業(yè)務(wù)"專題講座24場，內(nèi)容涵蓋AI輔助診斷、微創(chuàng)介入治療等前沿領(lǐng)域，選派23名主治醫(yī)師赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修亞?？萍夹g(shù)，成功引進(jìn)5項(xiàng)新技術(shù)并應(yīng)用于臨床。日間手術(shù)與MDT模式推廣制定《日間手術(shù)病種目錄（2025）》，將56個(gè)術(shù)種納入日間管理，全年開展日間手術(shù)4218例，占擇期手術(shù)比例達(dá)38%；新增MDT團(tuán)隊(duì)12個(gè)，累計(jì)開展會(huì)診582例，疑難病例確診時(shí)間平均縮短3.5天。信息化技術(shù)深度融合推進(jìn)電子病歷五級(jí)評(píng)審建設(shè)，結(jié)構(gòu)化錄入率達(dá)95%，上線"醫(yī)療質(zhì)量大數(shù)據(jù)平臺(tái)"實(shí)時(shí)監(jiān)測120項(xiàng)指標(biāo)，開發(fā)"圍手術(shù)期管理模塊"，實(shí)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)警等功能智能化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降2.3%。信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理07醫(yī)療信息系統(tǒng)應(yīng)用與維護(hù)

系統(tǒng)升級(jí)與功能優(yōu)化完成醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）3.0版本升級(jí)，新增醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、臨床決策支持（CDSS）等模塊，實(shí)現(xiàn)電子病歷、檢驗(yàn)檢查等系統(tǒng)深度整合，電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入率達(dá)95%。

數(shù)據(jù)安全與規(guī)范管理制定《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全與應(yīng)用規(guī)范》，明確數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用權(quán)限，全年未發(fā)生數(shù)據(jù)泄露事件。開發(fā)病歷數(shù)據(jù)智能分析平臺(tái)，通過自然語言處理技術(shù)提取關(guān)鍵信息，生成科室級(jí)、病種級(jí)質(zhì)量分析報(bào)告24份。

系統(tǒng)運(yùn)行保障與問題處理建立系統(tǒng)日常巡檢和應(yīng)急處理機(jī)制，保障各模塊穩(wěn)定運(yùn)行。針對CDSS模塊對中醫(yī)、康復(fù)等特色科室適配性不足的問題，協(xié)調(diào)信息科進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，提升系統(tǒng)適用性。醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析報(bào)告

醫(yī)療業(yè)務(wù)量完成情況2025年全院總接診門診病人78481人次，較去年同期增長11%；住院患者2289人次，住院手術(shù)1164人次，病床使用率達(dá)103.93%，平均住院日9.42天，醫(yī)療業(yè)務(wù)量穩(wěn)步增長。

醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)分析全年甲級(jí)病歷率98.7%，病歷及時(shí)歸檔率99.5%；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）降至35.8，門診抗菌藥物使用率16.2%；手術(shù)安全核查率、危急值報(bào)告閉環(huán)率均達(dá)100%，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化。

醫(yī)療安全與糾紛處置數(shù)據(jù)