第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第七節(jié)肺炎病人的護理肺炎病人的護理概述01肺炎鏈球菌肺炎02目錄CONCENTS葡萄球菌肺炎03肺炎支原體肺炎04病毒性肺炎05重點和難點肺炎臨床特點各型肺炎“痰”的特點重點休克型肺炎的護理要點難點觀看視頻歌曲中提到肺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？肺炎該如何治療？概述肺炎發(fā)生于終末細支氣管、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥由多種病原體、理化因素、免疫損傷和過敏引起是呼吸道的常見病和多發(fā)病。細菌性肺炎是最常見的肺炎。概述1.流病特點死因順序：在我國肺炎居第5位。傳播方式：呼吸道吸入為主。發(fā)病年齡：各年齡均可發(fā)病，嬰幼兒、老年、免疫力低下，病死率較高。概述2.誘因呼吸道病毒感染慢性阻塞性氣道疾病免疫低下病原體變遷不合理用藥【分類】分類病因感染非感染解剖大葉性（肺泡性）小葉性（支氣管性）間質(zhì)性患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性【分類】（1）大葉性（肺泡性）肺炎（2）小葉性（支氣管性）肺炎（3）間質(zhì)性肺炎（一）按解剖分類【分類】（1）大葉性（肺泡性）肺炎肺泡性肺炎，病原菌炎先在肺泡引起炎變，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡蔓延，使肺段或肺葉發(fā)生炎變，表現(xiàn)為肺實質(zhì)的炎癥，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。（一）按解剖分類【分類】（1）大葉性（肺泡性）肺炎X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。（一）按解剖分類【分類】大葉性（肺泡性）肺炎（一）按解剖分類【分類】（2）小葉性（支氣管性）肺炎病原體引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡炎癥。病原體有：葡萄球菌X線顯示：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。（一）按解剖分類【分類】小葉性（支氣管性）肺炎（一）按解剖分類【分類】（3）間質(zhì)性肺炎以間質(zhì)為主的炎癥，有肺泡壁增生、間質(zhì)水腫。呼吸道癥狀輕，體征較少。多見于麻疹和慢性支氣管炎病人。（一）按解剖分類【分類】（3）間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn)：一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（一）按解剖分類【分類】（二）按病因分類病毒性肺炎：SARS、流感病毒、麻疹病毒非典型性肺炎：支原體、衣原體真菌性肺炎：白色念珠菌、放線菌其他病原體：立克次體、寄生蟲等細菌性肺炎

需氧G＋球菌：肺炎球菌、金葡菌需氧G－桿菌：克雷白、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等感染性肺炎【分類】（二）按病因分類非感染性肺炎理化因素：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎免疫和變態(tài)反應(yīng)：SLE引起的過敏因素：嗜酸性粒細胞浸潤癥藥物：依維莫司、胺碘酮等【分類】1.社區(qū)獲得性肺炎病原體：肺炎球菌、流感嗜血桿菌傳播途徑：飛沫、空氣、血源（三）按患病壞境分類【分類】2.醫(yī)院獲得性肺炎病原體：金葡菌、大腸桿菌、銅綠呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)最多見常繼發(fā)于有原發(fā)病的危重病人耐藥多、死亡率高（三）按患病壞境分類認識幾個概念呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)：指機械通氣48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型。社區(qū)獲得性肺炎（CAP)：是指在醫(yī)院外的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。認識幾個概念醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)：指入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺實質(zhì)炎癥，亦包括在住院期間受到感染而出院后發(fā)病的肺炎。【發(fā)病機制】1.機體防御機制降低上呼吸道局部屏障和清除機制、肺泡吞噬細胞的吞噬功能及機體的免疫功能受損?；加谢A(chǔ)性疾病的病人。長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或抗腫瘤藥物的病人。受涼、勞累、酗酒、吸煙。老人、嬰幼兒?！景l(fā)病機制】2.病原體入侵與病原體的數(shù)量、毒力有關(guān)。入侵途徑：吸入口腔及咽喉部的分泌物。直接吸入周圍空氣中的細菌。菌血癥。鄰近部位的感染直接蔓延到肺?！痉窝祖溓蚓窝住扛攀鲇煞窝浊蚓ɑ蚍Q肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。肺炎鏈球菌肺炎概述肺炎球菌肺炎鏈球菌概述肺炎球菌為G+球菌，多成雙或短鏈排列。機體免疫功能正常時，寄居在上呼吸道。機體免疫功能受損時，有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病。其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用。概述病理表現(xiàn)：最初肺泡內(nèi)有大量纖維蛋白滲出液，繼之是紅細胞和白細胞向肺泡內(nèi)滲出，最終導(dǎo)致病變部位肺組織實變。病變通常僅累及單個肺葉，故稱為大葉性肺炎?！咀o理評估】既往體健存在基礎(chǔ)疾?。ㄒ唬┙】凳反笫中g(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑糖尿病、結(jié)核病慢性肝病/腎病淋雨、受涼、饑餓、過勞、酗酒【護理評估】（1）前驅(qū)癥狀：發(fā)病前有受涼、淋雨、勞累、醉酒、精神刺激、上呼吸道感染等誘因。（2）全身感染中毒癥狀：寒顫、高熱（體溫常>39℃，呈稽留熱）口角鼻周出現(xiàn)單純皰疹。（二）身體狀況1.癥狀【護理評估】①寒戰(zhàn)、高熱：80%的病人出現(xiàn)，常突然發(fā)生，持續(xù)半小時，體溫升高，寒戰(zhàn)提示。（1）多為細菌感染，尤其是G+（2）有大量的細菌入血（二）身體狀況1.癥狀【護理評估】②高熱應(yīng)注意體溫高低與病情嚴重程度無關(guān)，與其敏感性有關(guān)。老年體弱者不燒，提示病情重，反應(yīng)不起來。體溫驟降時要警惕發(fā)生休克。（二）身體狀況1.癥狀【護理評估】3.呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難：氣急、發(fā)紺咳嗽、咳痰：黏液痰→鐵銹色痰→膿→稀薄痰胸痛，針刺樣

（二）身體狀況1.癥狀【護理評估】胸痛：75%的病人出現(xiàn)，與呼吸有關(guān)，輕重不等。肩痛：提示膈肌中心部位受損。上腹痛：提示膈肌周邊部位受侵。（二）身體狀況1.癥狀【護理評估】視：呼吸動度減弱觸：語顫增強叩：濁音聽：支氣管呼吸音、濕啰音若并發(fā)胸腔積液，患側(cè)胸廓飽滿。病變累及胸膜，可聞及胸膜摩擦音。（二）身體狀況2.體征【護理評估】感染性休克：血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、口唇發(fā)紺、尿少、表情淡漠等。（二）身體狀況3.并發(fā)癥【護理評估】1.焦慮煩躁2.出現(xiàn)并發(fā)癥時，易發(fā)生憂慮（三）心理-社會狀況【護理評估】1.血常規(guī)：白細胞，多在(10-30)×109/L,中性粒細胞＞80%，可能有核左移或中毒顆粒。2.痰檢查：革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，痰培養(yǎng)確定病原體。（四）輔助檢查【護理評估】痰標本送檢注意事項器皿潔凈無菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰（四）輔助檢查【護理評估】3.血氣分析：PaO2↓,PaCO2↑。休克型肺炎出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。（四）輔助檢查【護理評估】4.X線檢查早期：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。實變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點狀影。有“假空洞”征。（四）輔助檢查【護理評估】支氣管充氣征（四）輔助檢查【護理評估】（四）輔助檢查【護理評估】1.抗感染治療：肺炎球菌首選青霉素G，療程一般為5-7天，熱退后3天停藥。（五）治療原則及主要措施成年輕癥240萬U/dQ8h，im稍重240萬U-480萬U/dq6h或q8h，ivgtt重癥及并發(fā)腦膜炎1000—3000萬U/dQ6h，ivgtt一小時內(nèi)點完【護理評估】2.支持治療：臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素給氧劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：＋抗休克治療（五）治療原則及主要措施【護理評估】3.并發(fā)癥處理：感染性休克、呼衰、急性左心衰。（五）治療原則及主要措施【葡萄球菌肺炎】概述是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情較重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。葡萄球菌肺炎概述1.G+球菌，HAP中占11-25%，特別MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。2.致病物質(zhì)主要是毒素與酶：毒素：溶血毒素、殺白細胞毒素、腸毒素等。金葡菌凝固酶陽性是化膿性感染的主要原因。病因概述皮膚感染灶葡萄球菌經(jīng)血行→肺部→多處肺實變、化膿及組織破壞→單個或多發(fā)性肺膿腫。支氣管或肺泡破潰→氣體進入間質(zhì)，并與支氣管相通。壞死組織/膿液阻塞細支氣管→單向活瓣→張力性肺氣囊腫。病理【護理評估】詢問是否患有糖尿病等慢性疾病是否長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑是否有機械通氣及大手術(shù)是否年老體弱、長期臥床、意識不清等（一）健康史【護理評估】癥狀1.起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿痰、量多，帶血絲。2.毒血癥明顯，嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。3.院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。4.血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口，咳膿痰少見。（二）身體狀況【護理評估】體征1.早期可無體征。2.后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時，有實變體征；氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。3.血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。（二）身體狀況【護理評估】X線1.胸片顯示肺葉或段實變，可形成空洞，或有單個或多發(fā)的液氣囊腔。2.易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。3.治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多。（三）輔助檢查【護理評估】早期選用敏感的抗生素：青霉素G。耐藥者可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢霉素，加氨基糖苷類抗生素。青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素。（四）治療原則及主要措施【肺炎支原體肺炎】概述是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。常同時有咽炎及支氣管炎。秋冬季節(jié)較多。占非細菌性肺炎的1/3以上，占各種肺炎的10%。肺炎支原體肺炎概述支原體肺炎病理改變：以間質(zhì)性肺炎為主，有時并發(fā)支氣管肺炎，稱為原發(fā)性非典型性肺炎。主要經(jīng)飛沫傳染，潛伏期2～3周，發(fā)病率以青少年最高。臨床癥狀輕，甚至根本無癥狀，若有也只是頭痛、咽痛、發(fā)熱、咳嗽等一般的呼吸道癥狀，但也有個別死亡報道?！咀o理評估】詢問是否接觸過呼吸道感染者近期有無機體抗力下降的原因（一）健康史【護理評估】起病緩慢，病初僅有頭痛、乏力、咽痛、肌痛。2～3天后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽。干咳無痰或咳后有白色黏液痰和膿痰，有時帶血絲或咯血。少數(shù)患者出現(xiàn)胸骨后疼痛。發(fā)熱見于80%以上的患者，熱型不定，體溫常在39℃左右，熱程約1～2周。（二）身體狀況【護理評估】1.血液檢查

白細胞總數(shù)常在正常范圍內(nèi)，但偶爾亦可升高。分類以中性粒細胞或嗜酸粒細胞稍增多。2.間接血凝試驗主要檢測IgM抗體。此后7天出現(xiàn)陽性。10～30天達高峰，12～26周逐漸降低。（三）輔助檢查【護理評估】3.X線檢查可見模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數(shù)為一葉受累，以下葉多見，左下最多，右下次之。（三）輔助檢查【護理評估】首選藥物為：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如：紅霉素。（四）治療原則及主要措施【病毒性肺炎】概述是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥。本病一年四季均可發(fā)生，但大多見于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、干咳及肺浸潤等。病毒性肺炎概述病毒性肺炎為吸入性感染，病毒通過飛沫和直接接觸傳播。病原體包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨細胞病毒、水痘病毒，近年還發(fā)現(xiàn)有輪狀病毒等。【護理評估】詢問是否接觸過呼吸道感染者近期有無機體抗力下降的原因（一）健康史【護理評估】本病起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、乏力等癥狀較為突出。逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀，少有胸痛。嬰幼兒及老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。（二）身體狀況【護理評估】1.X線檢查

可見肺紋理增多，小片狀或廣泛浸潤，嚴重時兩肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤。2.血清學(xué)檢查

近年用血清監(jiān)測病毒的特異性IgM抗體，有助早期診斷，恢復(fù)期血清抗體較急性期滴度增高4倍或以上有確診意義。（三）輔助檢查【護理評估】抗病毒藥物可選用利巴韋林、更昔洛韋等。可同時選用中草藥和生物制劑治療。繼發(fā)細菌感染可選用抗生素。輔以對癥治療和支持療法。（四）治療原則及主要措施【常見護理診斷/問題】體溫過高與細菌或病毒感染有關(guān)清理呼吸道無效與肺部炎癥、大量膿痰有關(guān)氣體交換障礙與肺部感染致呼吸面積減少有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克【護理目標】病人體溫能夠逐漸下降至恢復(fù)正常病人能進行有效咳嗽，呼吸道保持通暢病人呼吸頻率、節(jié)律能夠恢復(fù)正常病人能夠及時發(fā)現(xiàn)休克并正確處理【護理措施】1.休息與體位發(fā)熱者臥床休息，高枕臥位或半臥位。胸痛者患側(cè)臥位，有利于肺通氣。操作集中進行，確保得到充分休息。（一）一般護理【護理措施】2.環(huán)境病室安靜、空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，避免病人受涼。（一）一般護理【護理措施】3.飲食護理給予高熱量、高蛋白、維生素豐富、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。多飲水，1～2L/d，以利于排痰。不能進食者，予靜脈補液。（一）一般護理【護理措施】4.口腔護理高熱時唾液分泌少，口腔黏膜干燥，口腔內(nèi)食物殘渣易發(fā)酵促使細菌繁殖。經(jīng)常漱口，保持口腔清潔濕潤。（一）一般護理【護理措施】（二）病情觀察生命體征皮膚黏膜顏色意識狀態(tài)、尿量發(fā)現(xiàn)休克征，立即通知醫(yī)生并配合搶救【護理措施】注意藥物濃度、配伍禁忌、滴速和用藥間隔時間。觀察療效和不良反應(yīng)。對青霉素類藥物過敏者，不得使用此類藥物，并不再作皮膚過敏試驗。（三）用藥護理【護理措施】（三）用藥護理致病菌首選抗生素肺炎球菌青霉素G葡萄球菌耐酶青霉素軍團菌紅霉素支原體紅霉素病毒抗病毒藥物：利巴韋林【護理措施】使用氨基糖苷類抗生素時，注意有無耳毒性和腎毒性。觀察有無耳鳴和聽力減退表現(xiàn)，腎毒性通常表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、血尿等?？诜t霉素時，進食一段時間后再服藥，避免食物影響吸收效果。（三）用藥護理【護理措施】1.高熱的護理畏寒、寒戰(zhàn)時注意保暖高熱時物理降溫為宜出汗時協(xié)助擦干、更換衣服、補充液體（四）對癥護理【護理措施】2.咳嗽、咳痰的護理鼓勵多飲水指導(dǎo)有效咳嗽協(xié)助翻身、拍背霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑（四）對癥護理【護理措施】3.胸痛的護理舒適體位深呼吸或咳嗽時用手按壓疼痛部位呼氣末寬膠布固定患側(cè)胸部遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止咳藥（四）對癥護理【護理措施】4.氣急發(fā)紺的護理吸氧，氧流量一般為2～4L/min監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度變化病情惡化，準備氣管插管和機械通氣（四）對癥護理【護理措施】1.取仰臥中凹位，減少搬動，注意保暖2.高流量吸氧3.盡快建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑擴容、補堿、應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素4.監(jiān)測治療反應(yīng)，預(yù)防心衰發(fā)生（五）感染性休克護理【護理措施】（1）補充血容量 一般先給低分子右旋糖酐或平衡鹽液，以維持有效血容量，減低血液粘滯度，防止彌散性血管內(nèi)凝血。補液先快后慢，先多后少，應(yīng)達到以下目的：收縮壓＞90mmHg，脈壓＞30mmHg；CVP≤10cmH2O,尿量＞30ml/h；脈率＜100次/分。病人口唇紅潤、肢端溫暖。（五）感染性休克護理【護理措施】（2）糾正酸中毒有明顯酸中毒，應(yīng)予以5％碳酸氫鈉200ml靜脈滴注。目的：增強心肌收縮力，改善微循環(huán)。（五）感染性休克護理【護理措施】（3）血管活性藥物在輸液的同時，可加用：多巴胺、異丙腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等血管活性藥物以恢復(fù)血壓，保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓維持在90-100mmHg。在補充血容量的情況下，亦應(yīng)用血管擴張藥，以改善微循環(huán)。若合并心、腎衰竭，酌予正性肌力藥或利尿藥。（五）感染性休克護理【護理措施】（4）糖皮質(zhì)激素對病情危重、全身毒血癥嚴重患者，抗生素和血管活性藥仍不能控制時，可短期應(yīng)用，靜脈滴注氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg。（五）感染性休克護理【護理措施】1.鼓勵病人說出內(nèi)心感受2.講解疾病的相關(guān)知識3.說明各項檢查、護理操作的目的、程序和配合要點4.告知大部分肺炎預(yù)后良好（六）心理護理【護理措施】1.疾病知識指導(dǎo)：避免病因、誘因2.生活知識指導(dǎo)：加強營養(yǎng)、規(guī)律生活、適當鍛煉、注射肺炎球菌疫苗3.出院指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥、按時復(fù)診（七）健康指導(dǎo)【護理評價】1.能否配合降溫措施，體溫維持在正常范圍2.呼吸頻率是否恢復(fù)正常3.能否學(xué)會并運用緩解疼痛的方法，疼痛減輕或消除4.未出現(xiàn)休克，或休克征象及時發(fā)現(xiàn)并做好相關(guān)處理和治療配合病人是否：常見病原體臨床表現(xiàn)比較類型相關(guān)因素癥狀體征胸片肺炎球菌著涼、疲勞起病急,稽留熱,下午或傍晚高峰,胸痛,鐵銹色痰肺實變肺葉,肺段模糊葡萄球菌醫(yī)院獲得咳膿痰或膿血痰,毒血癥狀明顯,周圍循環(huán)衰竭與癥狀不相符多發(fā)性浸潤病灶病毒性肺炎嬰幼兒、老年人起病急、上呼吸道癥狀明顯、干咳、少痰、胸痛體征不明顯,偶有濕啰音肺紋理增多、肺炎支原體學(xué)齡兒童,青少年起病慢,低熱,陣發(fā)性刺激性嗆咳,粘液痰偶有血絲體征不明顯,偶有啰音多形態(tài)節(jié)段性分布,肺下野多見思考題治療肺炎球菌肺炎最常用的