第五節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥、藥物治療難點(diǎn)危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查治療要點(diǎn)、護(hù)理措施、健康指導(dǎo)概述三支病變右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降左冠狀動(dòng)脈回旋支冠脈解剖圖概述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，與冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）所致者統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。概念亦稱缺血性心臟病。冠心病多發(fā)生于40歲以上人群，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多，歐美國(guó)家的發(fā)病率高于我國(guó)。但八十年代以來，我國(guó)心血管病發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。2011年資料顯示，我國(guó)冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。概述流行病學(xué)特點(diǎn)【病因與發(fā)病機(jī)制】病因主要危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓年齡：多見于40歲以上中老年人性別：男女比例約為2:1，女性絕經(jīng)期后患病可增加【病因與發(fā)病機(jī)制】不能改變的因素性別

年齡病因血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病因高血壓：冠脈硬化者60-70%都有高血壓，控制高血壓可以減少冠心病的發(fā)病?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病因吸煙：吸煙造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成。吸煙者發(fā)病率和病死率增高2-6倍?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病因糖尿病和糖耐量異常：加快動(dòng)脈硬化，血栓形成和引起動(dòng)脈栓塞。更易發(fā)生心肌梗死?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病因肥胖：超重＞10%為輕，20%為中，30%為重。大于20%以上易患本病缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽【病因與發(fā)病機(jī)制】次要危險(xiǎn)因素：病因遺傳因素：一家人長(zhǎng)期共同生活，在為人處世的性格上也差不多。A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己為成就而奮斗的人?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病因次要危險(xiǎn)因素：高血壓冠心病的危險(xiǎn)因素----可以改變/控制的因素【病因與發(fā)病機(jī)制】飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病病因“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”本病各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出的反應(yīng)為---炎癥-纖維增生，結(jié)果導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)示意圖動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變（斑塊鈣化、斑塊破裂出血、血栓形成）3類變化?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

內(nèi)皮功能不全【病因與發(fā)病機(jī)制】無癥狀型冠心病心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型【冠心病臨床分型】根據(jù)病理解剖和病理生理變化分類【冠心病臨床分型】根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則進(jìn)行分類慢性冠脈病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病隱匿性冠心病急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛冠心病猝死非ST段/ST抬高性心肌梗死一、心絞痛概述

心絞痛：是指由于冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、短暫的缺血缺氧而引起的、以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。概念穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛概述

由于冠脈粥樣硬化致冠脈狹窄或阻塞，冠脈血流減少、擴(kuò)張性減弱，當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加，心肌耗氧量增加，冠脈供血不能滿足心肌代謝需求，心肌缺血缺氧所致。

由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、斑塊表面有血小板聚集和（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣等，使心肌血液明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛，勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解。心絞痛分型穩(wěn)定型不穩(wěn)定型【發(fā)病機(jī)制】冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣【發(fā)病機(jī)制】供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少【護(hù)理評(píng)估】高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖。勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速。年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格。健康史癥狀：發(fā)作性胸痛1.部位2.性質(zhì)3.誘因4.持續(xù)時(shí)間5.緩解方式胸骨體中上段后或心前區(qū)為壓迫感或緊縮、堵塞、燒灼感體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷3-5分鐘停止活動(dòng)含服硝酸甘油迅速緩解【護(hù)理評(píng)估】身體狀況疼痛部位疼痛部位【護(hù)理評(píng)估】身體狀況體征：面色蒼白皮膚發(fā)冷血壓升高心率加快發(fā)作時(shí)【護(hù)理評(píng)估】記憶：平時(shí)無體征，發(fā)作有表情，焦慮出汗皮膚冷，心率加快血壓升。身體狀況心電圖(ECG)----發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法1.靜息心電圖2.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置發(fā)作后恢復(fù)正?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV超聲心動(dòng)圖檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”核素201TI鉈，反映心肌缺血反映缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)情況【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】冠狀動(dòng)脈造影輔助檢查左冠狀動(dòng)脈顯影【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施避免誘因改善冠脈血供減少心肌耗氧、減輕癥狀治療動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防心肌梗死和猝死提高生活質(zhì)量治療原則1.發(fā)作時(shí)治療立即休息；給氧2-4L/min。藥物治療：應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑。①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量。

擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷。

【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施2.緩解期治療控制危險(xiǎn)因素，避免誘因。藥物治療：使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物。β受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾）硝酸酯制劑（硝甘、硝酸異山梨酯）鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米）抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選?？鼓委煟焊纳莆⒀h(huán)，預(yù)防血栓形成?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施2.緩解期治療非藥物治療：運(yùn)動(dòng)：合理運(yùn)動(dòng)可減輕心肌缺血。手術(shù)：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）。增強(qiáng)型體外反搏治療：減少心絞痛發(fā)作?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植【護(hù)理評(píng)估】思考題疑為冠心病心絞痛最可靠的確診手段為A．靜息心電圖B．動(dòng)態(tài)心電圖C．超聲心動(dòng)圖D．心肌酶學(xué)檢查E．冠狀動(dòng)脈造影答案：E思考題冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的飲食：A、低膽固醇、高纖維素、低鹽、少飲酒B、低動(dòng)物蛋白、低膽固醇、少糖少鹽、適量蛋白C、低鹽、低脂肪、高蛋白、高糖D、低鹽、低脂肪、低蛋白、高維生素E、高糖、高脂肪、高維生素、適量蛋白質(zhì)答案：B思考題心絞痛發(fā)作的典型部位A、心尖部B、心前區(qū)C、劍突附近D、胸骨體中上段之后E、胸骨體中下段之后答案：D思考題典型心絞痛不發(fā)生于A、臥床時(shí)B、受冷時(shí)C、情緒激動(dòng)時(shí)D、飽餐時(shí)E、吸煙時(shí)答案：A思考題下列不屬于冠心病的危險(xiǎn)因素A、高血壓B、高血脂C、高血糖D、高體重E、高身長(zhǎng)答案：E思考題心絞痛預(yù)后最差的冠狀動(dòng)脈病變是

A．右冠狀動(dòng)脈

B．左冠狀動(dòng)脈回旋支

C．右冠狀動(dòng)脈后降支

D．左冠狀動(dòng)脈主干

E．左冠狀動(dòng)脈前降支

答案：D觀看視頻二、急性心肌梗死觀看視頻心梗發(fā)作時(shí)咳嗽能救命嗎？心梗發(fā)作時(shí)，哪些不能做？冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血心肌壞死概述概念概述持久的胸骨后劇烈疼痛。發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高。心電圖進(jìn)行性改變。發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)【病因和發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進(jìn)一步減少或中斷心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血用力大便晨6時(shí)至12時(shí)，交感↑飽餐特別大量脂肪餐休克、脫水、出血【病因和發(fā)病機(jī)制】【病因和發(fā)病機(jī)制】

一旦血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生AMI?！咀o(hù)理評(píng)估】家族史及相關(guān)疾病史心絞痛前驅(qū)癥狀誘發(fā)因素：情緒激動(dòng)、飽餐健康史發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況先兆1.疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀【護(hù)理評(píng)估】癥狀部位性質(zhì)程度時(shí)間處理胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂壓榨樣痛或緊縮感，常伴有瀕死感更嚴(yán)重持續(xù)更長(zhǎng)休息或口服硝酸甘油無效身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。癥狀身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。癥狀身體狀況【護(hù)理評(píng)估】4.心律失常：以室性期前收縮最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。室性期前收縮癥狀身體狀況【護(hù)理評(píng)估】5.休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。癥狀身體狀況【護(hù)理評(píng)估】6.心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。癥狀記憶：疼痛發(fā)熱心過速惡心嘔吐心失常低壓休克心衰竭身體狀況【護(hù)理評(píng)估】心濁音界增大。心率增快或減慢，血壓下降。心尖區(qū)第一心音減弱?？陕劶笆鎻埰诒捡R律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。體征身體狀況心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合癥0%20%40%60%80%100%最常見少見1%-6%5%-20%10%乳頭肌功能失調(diào)或斷裂【護(hù)理評(píng)估】并發(fā)癥記憶：心梗并發(fā)五種癥，動(dòng)脈栓塞心室膨，乳頭斷裂心臟破，梗塞后期綜合癥身體狀況心電圖檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】異常T波ST上移病理性Q波ST恢復(fù)，T波倒置心電圖特征性改變實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌紅蛋白增高--最早出現(xiàn)肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高--特異性強(qiáng)血清心肌酶高CK↑血液檢查：WBC↑、ESR加快、CRP↑【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】心肌酶出現(xiàn)高峰降至正常特異性肌紅蛋白2h內(nèi)（最早）12h24-48h肌鈣蛋白I(cTnI)3-4h11-24h7-10天最敏感肌鈣蛋白T(cTnT)3-4h24-48h10-14天肌酸激酶同工酶CK-MB4h內(nèi)16-24h3-4天輔助檢查超聲心動(dòng)圖：判斷有無室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)。

【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】治療原則：恢復(fù)心肌再灌注防止梗死面積擴(kuò)大保護(hù)和維持心臟功能防治并發(fā)癥治療原則及主要措施1.一般治療臥床休息給氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿?；蛟僭囉孟跛岣视突蛳跛岙惿嚼骢サ?。必要行心肌再灌注。2.解除疼痛【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.心肌再灌注【護(hù)理評(píng)估】冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動(dòng)脈再通心肌再灌注冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療原則及主要措施溶栓治療：只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。溶栓治療時(shí)間窗口：起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施溶栓治療作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

【護(hù)理評(píng)估】個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心??！心肌就是生命！【護(hù)理評(píng)估】距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大。治療原則及主要措施溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施溶栓常用藥物及用法：尿激酶：靜脈給藥，100-150萬U，30min-1h滴注完。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】4.消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速:利多卡因iv；5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。心室顫動(dòng)：非同步除顫緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mgiv2-3度AVB時(shí)用臨時(shí)心臟起搏治療原則及主要措施5.抗休克治療①擴(kuò)容：低右iv10-20ml/min②血管活性藥：升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉。③糾正酸中毒，補(bǔ)液【護(hù)理評(píng)估】先擴(kuò)容再使用血管擴(kuò)張劑！！治療原則及主要措施6.治療心力衰竭急性左心衰嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑—減輕后負(fù)荷心肌梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃制劑。【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施7.其他抗凝療法：低分子肝素、阿司匹林抗血小板：氯吡格雷β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑—改善血流動(dòng)力學(xué)極化液療法：利于心肌收縮，減少心律失常【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施【常用護(hù)理診斷/問題】急性疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)恐懼與心絞痛發(fā)作、瀕死、監(jiān)護(hù)環(huán)境等有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)【護(hù)理目標(biāo)】病人胸痛逐漸減輕或消失病人活動(dòng)能力和耐力逐漸增強(qiáng)病人情緒能夠逐漸穩(wěn)定，配合治療病人未發(fā)生并發(fā)癥，或出現(xiàn)后能及時(shí)處理病人能夠了解疾病知識(shí)【護(hù)理措施】1.休息與活動(dòng)心絞痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)，就地休息、給氧；避免用力排便、精神緊張、進(jìn)食過飽。AMI者12ｈ內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24ｈ床上肢體活動(dòng)；第3天病房?jī)?nèi)走動(dòng)；第4～5天逐漸增加活動(dòng)。一般護(hù)理2.吸氧：

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～4L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。【護(hù)理措施】一般護(hù)理3.飲食護(hù)理最初2～3日應(yīng)以流質(zhì)為主。低鈉、低脂、低膽固醇、富含維C、清淡易消化，少量多餐，避免過飽多食新鮮蔬菜、水果，適量攝入粗纖維食物。保持大便通暢。【護(hù)理措施】一般護(hù)理4.保持大便通暢

多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸；囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理心絞痛者觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式；描記心電圖，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化等。AMI立即送入CCU，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和呼吸等，備好急救物品，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)性心律失常，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助搶救?！咀o(hù)理措施】病情觀察觀察并發(fā)癥，防止電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)。AMI溶栓后心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)室性心律失常、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生?！咀o(hù)理措施】病情觀察硝酸酯制劑：不良反應(yīng)有面部潮紅、頭暈、頭部脹痛、心悸、心動(dòng)過速等；靜滴時(shí)控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓變化。【護(hù)理措施】用藥護(hù)理β受體拮抗劑：與硝酸酯類合用時(shí)要減小劑量，以免直立性低血壓；避免突然停藥；監(jiān)測(cè)血壓、心率；低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜使用?！咀o(hù)理措施】用藥護(hù)理溶栓治療護(hù)理：詢問有無溶栓禁忌證，協(xié)助做好溶栓前血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型等檢查。觀察溶栓藥物不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、出血?！咀o(hù)理措施】用藥護(hù)理注意溶栓治療是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。【護(hù)理措施】用藥護(hù)理其他：他汀類藥物應(yīng)用時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)。【護(hù)理措施】用藥護(hù)理1.疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)病人避免各種誘發(fā)因素，如情緒激動(dòng)、過度勞累、飽餐、用力排便、寒冷刺激等；勞力性心絞痛者預(yù)防用藥，如就餐、外出、排便等活動(dòng)前含服硝酸甘油。指導(dǎo)心肌梗死病人自我心理調(diào)適，保持良好心態(tài)，保證充足睡眠，積極預(yù)防再次梗死和其他心血管事件。

【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人合理膳食，低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽多食新鮮蔬菜、水果及粗纖維食物少量多餐，控制總熱量戒煙限酒，忌濃茶、咖啡、辛辣等預(yù)防肥胖，避免再發(fā)【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)3.心理指導(dǎo)理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心態(tài)，正確對(duì)待病情。鼓勵(lì)家屬為病人創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，避免過度勞累和情緒緊張。能夠得到工作單位領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)4.康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)病人活動(dòng)能力制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人適當(dāng)參與運(yùn)動(dòng)，提高活動(dòng)耐力。以有氧運(yùn)動(dòng)為主，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間以不引起冠心病發(fā)作為度。經(jīng)過2～4個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練后，酌情恢復(fù)部分工作，逐漸恢復(fù)全天工作，應(yīng)避免精神緊張或工作量過大?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)5.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，不擅自增減藥量。學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。隨身攜帶硝酸甘油以急救。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)存放于干燥處，以免潮解失效；藥瓶開封后每6個(gè)月更換1次，確保療效。教會(huì)病人測(cè)脈搏、血壓，告知遵醫(yī)囑用藥的重要性，定期電話隨訪，提高用藥依從性?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法；如連續(xù)含服硝酸甘油3次仍不緩解、心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，立即護(hù)送就醫(yī)。有些心絞痛、心梗發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為牙痛、上腹痛等，為防止誤診，先按心絞痛發(fā)作處理并及時(shí)就醫(yī)。【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)告知病人定期復(fù)查心電圖、血壓、血糖、血脂、肝功能等。AMI是心臟性猝死的高危因素，教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇以備急用?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)胸痛減輕或消失?；顒?dòng)能力和耐力逐漸增強(qiáng)。情緒逐漸穩(wěn)定，配合治療。發(fā)生并發(fā)癥，或出現(xiàn)后能及時(shí)處理。了解疾病知識(shí)，主動(dòng)參與制定康復(fù)計(jì)劃?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛部位胸骨上、中段之后相同但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈誘因勞累、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2d頻率

頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油療效

顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫

極少常有血壓

升高或無顯著改變常降低，甚至休克心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn)觀看視頻突發(fā)心梗，咳嗽是否可自救？思考題急性心肌梗死最常見的病因?yàn)锳．冠狀動(dòng)脈栓塞B．冠狀動(dòng)脈炎C．冠狀動(dòng)脈先天畸形D．冠狀動(dòng)脈痙攣E．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化答案：E思考題急性心肌梗死患者應(yīng)避免用力排便，其目的主要是防止A、用力過度引起虛脫B、腹壓加劇導(dǎo)致嘔吐C、血壓陡升致腦溢血D、誘發(fā)心律失常致猝死E、血流加速引起腦梗塞答案：D思考題急性心肌梗死與心絞痛疼痛的主要區(qū)別A、心肌梗死疼痛程度重，持續(xù)30分鐘以上B