第三節(jié)消化性潰瘍病人的護(hù)理難點(diǎn)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、藥物治療及護(hù)理病因、身體狀況、并發(fā)癥、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)、健康教育觀看視頻為什么會(huì)引起胃潰瘍？怎樣判斷得了胃潰瘍？有何癥狀？概述

消化性——胃酸、胃蛋白酶的自身消化潰瘍——黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層，不同于糜爛類型：胃潰瘍（GU）十二指腸潰瘍（DU）定義概述臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

消化性潰瘍=周期性、節(jié)律性上腹痛＋嘔血、黑便概述季節(jié)性：秋冬季多于夏季高峰年齡：DU好發(fā)于青壯年GU好發(fā)于中老年性別：男多于女比例：DU：GU=2-3：1流行病學(xué)特點(diǎn)【病因及發(fā)病機(jī)制】基本原理：侵襲因素和保護(hù)因素的失衡病因侵襲因素保護(hù)因素胃酸—最主要粘膜屏障胃蛋白酶粘液/碳酸氫鹽屏障Hp—最常見病因胃粘膜豐富的血流膽鹽上皮細(xì)胞快速更新乙醇前列腺素藥物：水楊酸、保泰松、消炎痛表皮生長(zhǎng)因子1.幽門螺桿菌感染

最常見病因。DU病人Hp檢出率顯著高于普通人群DU90%，GU70-80%根除Hp后潰瘍年復(fù)發(fā)率明顯下降(70%→5%)【病因及發(fā)病機(jī)制】病因2.胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸和胃蛋白酶的自身消化所致，而胃酸在其中起主要作用?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】病因3.藥物因素NSAIDs、抗癌藥物直接損傷胃十二指腸黏膜。且通過(guò)抑制前列腺素合成，削弱其對(duì)黏膜的保護(hù)作用?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】病因【病因及發(fā)病機(jī)制】4.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常

病因胃排空延緩，十二指腸液反流損傷胃黏膜胃排空增快，可使十二指腸酸負(fù)荷增加加重幽門螺桿菌感染或NSAID對(duì)胃黏膜的損傷。【病因及發(fā)病機(jī)制】5.遺傳

Hp感染有“家族聚集”現(xiàn)象，提示Hp在家族內(nèi)人與人間傳播。O型血者發(fā)生DU的危險(xiǎn)性較高。病因6.應(yīng)激和心理因素長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)或過(guò)度勞累，易患消化性潰瘍。7.其他煙、酒、濃茶、咖啡刺激胃酸分泌，增加發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)；高鹽飲食損傷胃黏膜，增加GU發(fā)生的危險(xiǎn)?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】病因１.Hp感染①Hp具有鞭毛直接侵襲胃黏膜；②Hp分泌尿素酶，分解尿素產(chǎn)生NH3而中和胃酸，即形成了利于Hp生存的中性環(huán)境，損傷了上皮細(xì)胞；③Hp分泌空泡毒素蛋白，在損傷上皮細(xì)胞的同時(shí)，引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)；④Hp菌體胞壁作為抗原，產(chǎn)生免疫反應(yīng)?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制2.無(wú)酸即無(wú)潰瘍胃蛋白酶是PH依賴的，當(dāng)PH>4時(shí)就失去活性【病因及發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制3.其他NSAIDs損傷胃十二腸黏膜的原因除藥物直接作用外，主要通過(guò)抑制前列腺素合成。應(yīng)激和心理因素，影響神經(jīng)干擾胃十二指腸的分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流。吸煙能增加胃酸分泌、降低幽門括約肌張力和影響胃黏膜前列腺素合成?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期服用阿司匹林、吲哚美辛等NSAIDs。遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、顱內(nèi)疾病及不良精神刺激。長(zhǎng)期飲濃茶、咖啡、食用過(guò)冷、過(guò)熱及過(guò)于粗糙的食物。嗜煙酒。有無(wú)家庭聚集現(xiàn)象?！咀o(hù)理評(píng)估】健康史1.癥狀慢性過(guò)程、周期性發(fā)作+節(jié)律性上腹部疼痛多在秋冬或冬春之交發(fā)病。2.體征潰瘍活動(dòng)期上腹部有局限性輕壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況【護(hù)理評(píng)估】身體狀況GUDU發(fā)病年齡中老年青壯年多發(fā)部位胃角、胃竇小彎球部疼痛時(shí)間餐后約1h發(fā)生（進(jìn)食痛）常在兩餐之間（空腹痛或夜間痛）節(jié)律性進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解癌變少數(shù)發(fā)生（1%）否復(fù)發(fā)高低伴隨癥狀全身癥狀：神經(jīng)精神癥狀：失眠，多夢(mèng)，心慌，悶氣植物神經(jīng)功能紊亂：多汗，緩脈消化道表現(xiàn)：飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎【護(hù)理評(píng)估】身體狀況3.并發(fā)癥（1）出血：是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，是上消化道出血最常見病因。（兩最）毛細(xì)血管破裂→出血量少→嘔血、黑便動(dòng)脈破裂→出血量大、急→周圍循環(huán)衰竭【護(hù)理評(píng)估】身體狀況【護(hù)理評(píng)估】身體狀況>5ml/d，便潛血（+）>50-100ml/d，黑便>250-300ml/d，開始嘔血>400ml/d，引起癥狀>800ml/d，休克3.并發(fā)癥（2）穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥。部位：十二指腸前壁或胃前壁。表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，大汗淋漓，煩躁不安，疼痛多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，壓痛和反跳痛?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況3.并發(fā)癥（3）幽門梗阻：DU或幽門管潰瘍引起。表現(xiàn)：上腹飽脹不適，餐后加重，反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物為酸性宿食，嘔吐后癥狀可以緩解。上腹部空腹振水音、胃蠕動(dòng)波及空腹抽出液量＞200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況3.并發(fā)癥（4）癌變：GU病人可發(fā)生癌變，DU則極少見。潰瘍頑固不愈，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)警惕癌變?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況【護(hù)理評(píng)估】潰瘍病，經(jīng)常見，四大惡魔常出現(xiàn)；出血與穿孔，梗阻與癌變；出血表現(xiàn)為黑便，穿孔出現(xiàn)腹膜炎；梗阻病人吐宿食，少數(shù)病人會(huì)癌變。記憶方法1.胃鏡和胃黏膜活組織檢查

確診首選檢查胃鏡檢查可直視潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并取黏膜組織做病理學(xué)檢查和幽門螺旋桿菌檢測(cè)?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】胃鏡檢查【護(hù)理評(píng)估】十二指腸潰瘍【護(hù)理評(píng)估】2.X線鋇餐檢查潰瘍的X線直接征象為龕影，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值。輔助檢查胃體小彎潰瘍：胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征?！咀o(hù)理評(píng)估】3.幽門螺旋桿菌檢測(cè)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，作為選擇性根除幽門螺旋桿菌治療方案的依據(jù)。侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)。輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】菌落形態(tài)：透明針尖樣顯微鏡下觀察生化反應(yīng)尿素酶觸酶（3%H2O2）氧化酶細(xì)菌鑒定【護(hù)理評(píng)估】

認(rèn)識(shí)HP【護(hù)理評(píng)估】4.糞便隱血試驗(yàn)隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽(yáng)性，提示有癌變可能。輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】治療原則：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對(duì)不同病例的病因和發(fā)病機(jī)制，給予相應(yīng)處理。治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】藥物種類常用藥物藥物作用堿性抗酸劑氫氧化鈉、鋁碳酸鎂中和胃酸H2RA法莫替?。纠啄崽娑。疚鬟涮娑∽柚菇M胺與壁細(xì)胞膜上H2受體結(jié)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、潘托拉唑抑制H-K-ATP酶，阻止胃酸分泌胃黏膜保護(hù)劑枸櫞酸鉍鉀、硫糖鋁、前列腺素覆蓋潰瘍表面形成一層保護(hù)膜治療消化性潰瘍常用藥物藥物治療：西咪替丁

H2受體拮抗劑雷尼替丁1.抑制胃酸分法莫替丁泌的藥物奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑泮托拉唑抑制壁細(xì)胞分泌胃酸，4-6周一療程使壁細(xì)胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶不可逆失活，從而抑制胃酸分泌，2-4周一療程【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施2.保護(hù)胃黏膜治療【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施硫糖鋁常用保護(hù)劑枸櫞酸鉍鉀前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護(hù)膜，還可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，療程4-8周3.根除Hp的治療方案根除幽門螺桿菌的三聯(lián)療法方案【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施PPI或膠體鉍抗菌藥物PPI（如奧美拉唑）枸櫞酸鉍鉀（選擇一種）克拉霉素阿莫西林甲硝唑（選擇兩種）上述劑量分兩次服，療程7日以PPI+克拉霉素+阿莫西林（甲硝唑）的方案根除率最高并發(fā)癥治療：上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍以及胃潰瘍疑有癌變者，手術(shù)治療?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施

【常見護(hù)理診斷/問(wèn)題】疼痛與胃黏膜炎性病變有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與畏食和消化吸收不良等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。

【護(hù)理目標(biāo)】1.病人自覺上腹部疼痛能夠減輕或消失。2.病人能夠養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。3.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。【護(hù)理措施】

1.休息與活動(dòng)潰瘍活動(dòng)期，臥床休息，以緩解疼痛。潰瘍緩解期，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動(dòng)。勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、吸煙、飲酒等誘發(fā)因素。夜間疼痛者，遵醫(yī)囑夜間加服1次抑酸劑，保證睡眠。一般護(hù)理【護(hù)理措施】

2.飲食護(hù)理指導(dǎo)病人規(guī)律進(jìn)食，潰瘍活動(dòng)期，應(yīng)少食多餐、定時(shí)定量、細(xì)嚼慢咽，避免餐間零食和睡前進(jìn)食。選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易于消化的食物，以面食為主。避免食用刺激性較強(qiáng)的生、冷、硬食物及粗纖維食物，忌用刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品。一般護(hù)理【護(hù)理措施】

觀察病人腹痛的部位、性質(zhì)，嘔吐物和糞便的顏色、量及性狀，用藥前后其癥狀是否改善。監(jiān)測(cè)上消化道出血的征象，如嘔血和（或）黑便等。監(jiān)測(cè)便隱血檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。病情觀察【護(hù)理措施】

出現(xiàn)急性穿孔和持久性幽門梗阻時(shí)，立即遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備。急性幽門梗阻時(shí)，做好嘔吐物的觀察與處理，囑病人禁食禁水，胃腸減壓，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。上消化道大量出血和潰瘍癌變時(shí)，詳見本章相關(guān)內(nèi)容。并發(fā)癥護(hù)理【護(hù)理措施】

用藥護(hù)理種類藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施堿性抗酸劑氫氧化鋁骨質(zhì)疏松、食欲不振軟弱無(wú)力、便秘餐后1ｈ和睡前服用；避免與奶制品同服；不宜與酸性食物及飲料同服H2RA法莫替丁雷尼替丁西咪替丁精神異常、性功能紊亂；肝損害、頭痛腹瀉皮疹等餐中或餐后；或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺门c抑酸藥聯(lián)用時(shí)；兩藥間隔１ｈ以上；靜脈給藥應(yīng)控制速度；避免低血壓和心律失常PPI奧美拉唑泮托拉唑頭暈、蕁麻疹、皮疹、搔癢及頭痛等；偶有頭痛和腹瀉避免從事高度注意力集中的工作抑制胃酸藥物【護(hù)理措施】

用藥護(hù)理常用藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施克拉霉素周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血觀察下肢皮膚的顏色、溫度和尿色阿莫西林皮疹有無(wú)青霉素過(guò)敏史甲硝唑惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)餐后半小時(shí)服用根除Hp藥物【護(hù)理措施】

用藥護(hù)理常用藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在餐前1h服用；不能與多酶片同服，以免降低兩者效價(jià)米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用枸櫞酸鉍鉀舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時(shí)口服，吸管直接吸入；不宜長(zhǎng)期使用保護(hù)胃黏膜藥物【護(hù)理措施】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)講解消化性潰瘍病的病因及誘發(fā)因素指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活方式，規(guī)律生活，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度緊張和勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機(jī)體抵抗力。健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】

2.生活方式指導(dǎo)指導(dǎo)病人建立良好的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，戒煙酒，避免攝入刺激性食物。避免食用洋蔥、芹菜及韭菜等粗纖維食物和油炸食物，以及濃咖啡、濃茶等飲料。忌食生姜、生蒜、生蘿卜及辣椒等辛辣食物。飲食不宜過(guò)酸、過(guò)甜、過(guò)咸，烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴為主。健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】

3.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，不要隨意停藥或減量，避免復(fù)發(fā)。慎用阿司匹林、潑尼松、咖啡因及利血平等藥物，定期復(fù)診。健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】①腹部疼痛減輕或消失。②養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。③發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人是否：思考題胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，最常見于

A.胃或十二指腸后壁的穿透性潰瘍

B.幽門附近的胃或十二指腸前壁潰瘍

C.胃小彎前壁或十二指腸球部外側(cè)壁潰瘍

D.胃竇部或十二指腸球部?jī)?nèi)側(cè)壁潰瘍E.高位胃潰瘍或球后壁潰瘍

答案：B思考題消化道出血可表現(xiàn)為嘔血或黑便，最重要取決于A.出血的部位B.出血的量和速度C.病變的性質(zhì)D.凝血機(jī)制E.胃腸蠕動(dòng)情況答案：B