婦產(chǎn)科門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板婦產(chǎn)科門診病歷作為記錄患者就診過程、病情演變及診療措施的核心醫(yī)療文書，兼具臨床診療參考與法律證據(jù)的雙重價值。規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v書寫不僅能精準(zhǔn)反映患者病情，更能為后續(xù)診療、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置提供堅實依據(jù)。以下結(jié)合臨床實踐，梳理婦產(chǎn)科門診病歷的標(biāo)準(zhǔn)書寫模板及關(guān)鍵要點。一、一般項目填寫規(guī)范內(nèi)容：姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、就診日期、科別（婦產(chǎn)科門診）、病歷號（如醫(yī)院有統(tǒng)一編號）。要求：年齡需精確（如“32歲”），職業(yè)填寫需體現(xiàn)可能的健康關(guān)聯(lián)（如“辦公室職員”“護士”“農(nóng)民”，職業(yè)暴露或久坐/體力勞動可能影響婦科疾病發(fā)生）。聯(lián)系方式填寫有效渠道（避免直接留手機號，可寫“聯(lián)系電話（患者提供）”或簡化為“聯(lián)系方式：患者自訴”），確保隨訪可達(dá)。二、主訴：癥狀+時間的精準(zhǔn)提煉定義：患者就診的主要癥狀（或體征、需求）及持續(xù)時間，需高度概括（≤20字為宜）。示例：停經(jīng)6周，陰道少量流血1天下腹痛伴發(fā)熱2天，加重半日外陰瘙癢、白帶增多3天絕經(jīng)后陰道流血5天要點：避免模糊表述（如“肚子不舒服很久了”），需明確癥狀性質(zhì)（痛、血、癢、腫等）、部位（下腹痛、外陰、陰道等）、時間（小時、天、周、月）。三、現(xiàn)病史：病情演變的“時間軸”記錄核心要素：發(fā)病誘因（如“同房后”“經(jīng)期勞累后”“不潔性生活史”）、癥狀演變（性質(zhì)、程度、頻率、伴隨癥狀）、診療經(jīng)過（外院檢查、用藥、療效）、目前狀態(tài)（癥狀緩解/加重、一般情況）。書寫邏輯：按“起病→發(fā)展→就診前處理→當(dāng)前表現(xiàn)”的時間順序，結(jié)合鑒別診斷思路補充相關(guān)信息。示例（異位妊娠待查）：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，呈持續(xù)性隱痛，伴少量陰道流血（色暗紅，每日用衛(wèi)生巾1-2片，無血塊）。昨日起腹痛加重，轉(zhuǎn)為左下腹撕裂樣痛，伴頭暈、乏力，無惡心嘔吐。外院查尿HCG（+），未行B超。今日來我院就診，急診查血壓90/60mmHg，心率105次/分，精神稍差。細(xì)節(jié)：癥狀描述需客觀（如“陰道流血量約5ml/日”代替“流了很多血”）。伴隨癥狀需全面（如腹痛伴肛門墜脹需考慮盆腔積血，伴發(fā)熱需排查感染）。四、既往史：與婦科疾病相關(guān)的“健康檔案”內(nèi)容：既往疾?。▼D科：盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫；其他：高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等）、手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、人流、卵巢手術(shù)、宮頸LEEP術(shù)等）、外傷史、過敏史（藥物、食物）。書寫要點：重點記錄與本次疾病相關(guān)的病史（如既往盆腔炎史需注明“2021年因盆腔炎住院，抗感染治療后好轉(zhuǎn)”，提示輸卵管粘連風(fēng)險）。手術(shù)史需明確時間、術(shù)式、結(jié)局（如“2019年孕39周剖宮產(chǎn)一活女嬰，術(shù)中出血約300ml”）。五、月經(jīng)史：婦科疾病的“時間密碼”格式：初潮年齡周期/經(jīng)期末次月經(jīng)（LMP），經(jīng)量、痛經(jīng)、絕經(jīng)情況。示例：13歲初潮，5/28天，LMP2023-08-10，經(jīng)量中等（每日換衛(wèi)生巾3-4片，無血塊），無痛經(jīng)，未絕經(jīng)。特殊情況：絕經(jīng)后：“絕經(jīng)5年（50歲絕經(jīng)），絕經(jīng)后無陰道流血”。月經(jīng)紊亂：“14歲初潮，周期15-60天不等，經(jīng)期3-7天，經(jīng)量時多時少，LMP2023-06-01”。六、婚育史：生育相關(guān)的“關(guān)鍵線索”內(nèi)容：婚姻狀況（婚次、配偶健康）、孕產(chǎn)史（孕x產(chǎn)x，孕周、分娩方式、胎兒情況；流產(chǎn)次數(shù)、原因、方式）、避孕史（避孕方法、持續(xù)時間、有無不良反應(yīng)）。示例：已婚，孕2產(chǎn)1。2018年孕38周剖宮產(chǎn)一活男嬰（體重3.2kg），2020年孕8周因“胚胎停育”行人工流產(chǎn)?，F(xiàn)工具避孕（避孕套，使用半年，無不適）。細(xì)節(jié)：孕產(chǎn)史需按“孕x產(chǎn)x”規(guī)范書寫（如“孕3產(chǎn)1”表示3次妊娠、1次分娩，含流產(chǎn)/引產(chǎn)史）。避孕史需明確方法（如“宮內(nèi)節(jié)育器（TCu-380A）放置5年，無移位”）。七、婦科檢查：體征的“客觀鏡像”順序：外陰→陰道→宮頸→子宮→附件，逐項描述，異常體征需量化、定位。正常示例：外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，無紅腫、潰瘍、贅生物。陰道：暢，分泌物量中，色白，質(zhì)稀，無異味。宮頸：光滑，無舉痛，宮口閉合，宮頸管無接觸性出血。子宮：前位，大小正常（如孕x周大?。?，質(zhì)中，活動可，無壓痛。附件：雙側(cè)附件區(qū)未及明顯包塊，無壓痛。異常示例（宮頸炎）：宮頸：柱狀上皮外移Ⅱ度，宮頸口見膿性分泌物，宮頸舉痛（±），接觸性出血（+）。八、輔助檢查：診療決策的“數(shù)據(jù)支撐”內(nèi)容：本次就診的檢查（如尿HCG、B超、白帶常規(guī)、TCT、HPV、血激素等），需記錄結(jié)果（含時間、儀器/方法）。示例：尿HCG（2023-09-10）：陽性（+）B超（2023-09-10，經(jīng)腹）：子宮前位，大小5.2×4.6×3.9cm，內(nèi)膜厚1.3cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，盆腔未見積液。白帶常規(guī)（2023-09-10）：清潔度Ⅲ度，白細(xì)胞+++，滴蟲（-），假菌絲（+）。九、初步診斷：基于證據(jù)的“臨床判斷”原則：按“主要診斷→次要診斷”“急性→慢性”“器質(zhì)性→功能性”排序，診斷名稱需規(guī)范（采用ICD-10編碼對應(yīng)名稱）。示例：1.先兆流產(chǎn)（依據(jù)：停經(jīng)6周，陰道流血，尿HCG+，B超示宮內(nèi)孕囊，少量積液）2.霉菌性陰道炎（依據(jù)：外陰瘙癢，白帶假菌絲+）十、處理意見：診療行動的“清晰指令”內(nèi)容：檢查建議、治療措施、隨訪要求、健康指導(dǎo)，需具體、可操作。示例（先兆流產(chǎn)）：1.檢查：完善血HCG、孕酮、雌二醇測定（今日下午），1周后復(fù)查B超（2023-09-17）。2.治療：黃體酮膠囊100mg口服，bid（早、晚空腹）；維生素E軟膠囊100mg口服，qd；臥床休息。3.隨訪：觀察陰道流血、腹痛情況，如出血量增多（＞月經(jīng)量）、腹痛加劇，隨時急診就診。4.健康指導(dǎo)：禁性生活2周，避免劇烈運動，加強營養(yǎng)（高蛋白、維生素飲食）。十一、書寫注意事項1.及時性：就診時完成，避免事后回憶補寫（易遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)）。2.準(zhǔn)確性：癥狀描述客觀（如“腹痛”需注明部位、性質(zhì)、程度，避免“肚子痛得厲害”），數(shù)據(jù)精準(zhǔn)（如經(jīng)量、孕周、包塊大?。?。3.完整性：各項內(nèi)容無缺失（如月經(jīng)史、婚育史是婦科病歷核心，不可省略）。4.規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“停經(jīng)”代替“不來月經(jīng)”，“陰道流血”代替“下面流血”），字跡清晰（電子病歷需準(zhǔn)確錄入）。5.法律性：作為醫(yī)療證據(jù)，修改需“雙劃線刪改+簽名+時間”（如“腹痛（輕→重）”，旁注“修改人：張XX，2023-09-1015:0