(2025年)心血管內(nèi)科高級職稱試卷及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診。既往糖尿病病史10年，吸煙史30年。查體：血壓85/50mmHg，心率110次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音。心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首選的再灌注治療方式為：A.靜脈溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）D.強化抗血小板+抗凝保守治療答案：B解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并糖尿?。ǜ呶Ｒ蛩兀┘暗脱獕海ㄐ脑葱孕菘丝赡埽?，屬于極高?；颊摺８鶕?jù)2023年ESCSTEMI指南，血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克患者應優(yōu)先選擇直接PCI，靜脈溶栓僅在PCI無法及時實施（就診-球囊擴張時間＞120分鐘）時考慮。2.關(guān)于射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的治療，以下哪項錯誤？A.控制血壓（目標＜130/80mmHg）B.常規(guī)使用β受體阻滯劑改善預后C.合并房顫時控制心室率（靜息心率＜80次/分）D.合并缺鐵性貧血時補鐵治療（靜脈鐵劑優(yōu)先）答案：B解析：HFpEF的治療以管理合并癥（如高血壓、房顫、貧血）為主。目前尚無證據(jù)支持β受體阻滯劑、ACEI/ARB或醛固酮受體拮抗劑可改善HFpEF患者的預后，僅用于控制合并的高血壓或房顫心室率。3.患者女性，72歲，反復心悸、氣促1年，加重伴雙下肢水腫1周。心電圖示P波消失，代之以f波，心室率110次/分，QRS波形態(tài)正常。超聲心動圖：左房內(nèi)徑48mm，左室射血分數(shù)（LVEF）60%，二尖瓣輕度反流。CHA2DS2-VASc評分4分，HAS-BLED評分2分。首選的抗凝方案為：A.華法林（INR2.0-3.0）B.達比加群110mgbidC.利伐沙班20mgqdD.阿司匹林100mgqd答案：C解析：患者為非瓣膜性房顫（NVAF），CHA2DS2-VASc評分4分（男性+1，女性+0；年齡≥75歲+2；高血壓/糖尿病/心衰各+1？需明確：女性+0，年齡72歲+1，無其他合并癥則評分應為：女性0+年齡≥65歲1+無其他危險因素，可能題目設定為合并高血壓或糖尿病？假設題目中CHA2DS2-VASc=4分，屬于中高危，需抗凝。HAS-BLED=2分（出血風險中危），新型口服抗凝藥（NOACs）優(yōu)于華法林。利伐沙班20mgqd（CrCl≥50ml/min時）為首選，達比加群110mgbid適用于出血風險高或CrCl30-50ml/min患者。4.以下哪種情況提示主動脈瓣狹窄（AS）為重度？A.平均跨瓣壓差30mmHg，瓣口面積1.2cm2B.峰值流速3.5m/s，瓣口面積1.0cm2C.平均跨瓣壓差50mmHg，瓣口面積0.8cm2D.峰值流速4.0m/s，瓣口面積1.1cm2答案：C解析：2023年ACC/AHA瓣膜性心臟病指南定義重度AS為：瓣口面積≤1.0cm2（或≤0.6cm2/m2體表面積），平均跨瓣壓差≥40mmHg，或峰值流速≥4.0m/s。選項C符合平均壓差≥40mmHg且瓣口面積≤1.0cm2，為重度。5.患者男性，55歲，因“發(fā)作性頭暈3個月”就診，動態(tài)心電圖示：竇性心律，最長RR間期3.2秒（發(fā)生于夜間睡眠時），伴3次房性早搏未下傳?；颊邿o黑蒙、暈厥史，日?；顒硬皇芟?。最合理的處理是：A.植入永久心臟起搏器B.口服阿托品改善心率C.完善心臟電生理檢查D.定期隨訪，暫不干預答案：D解析：無癥狀的竇性停搏（RR間期＜3秒通常無需干預，3-5秒需結(jié)合癥狀），患者無黑蒙、暈厥，且長間歇發(fā)生于睡眠時（迷走神經(jīng)張力增高），可暫不植入起搏器，定期隨訪觀察。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.急性肺血栓栓塞癥（PTE）的“三聯(lián)征”包括：A.呼吸困難B.胸痛C.咯血D.暈厥答案：ABC解析：PTE典型三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛、咯血，但臨床中僅約20%患者出現(xiàn)。2.關(guān)于肥厚型心肌?。℉CM）的治療，正確的有：A.無癥狀患者需避免劇烈運動B.左室流出道梗阻（LVOTO）患者首選β受體阻滯劑C.合并房顫時需抗凝（CHA2DS2-VASc評分指導）D.室間隔厚度≥30mm是猝死高危因素答案：ABCD解析：HCM治療包括避免劇烈運動（預防猝死）、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（改善LVOTO）、房顫抗凝（與普通房顫相同）、猝死高危因素（如室間隔厚度≥30mm、室速病史、家族猝死史等）。3.以下哪些指標提示心力衰竭（HF）患者預后不良？A.高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）升高B.N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）持續(xù)升高C.左室射血分數(shù)（LVEF）40%D.血尿素氮（BUN）＞40mg/dL答案：ABD解析：HF預后不良指標包括：hs-cTn升高（心肌損傷）、NT-proBNP持續(xù)升高（心衰進展）、BUN＞40mg/dL（腎損傷）、LVEF降低（尤其＜35%）等。LVEF40%屬于射血分數(shù)中間值心衰（HFmrEF），預后較HFrEF好但差于HFpEF。4.冠狀動脈慢血流（CSF）的可能機制包括：A.冠狀動脈微血管功能障礙B.內(nèi)皮功能異常（NO合成減少）C.血液高凝狀態(tài)D.冠狀動脈痙攣答案：ABCD解析：CSF是指冠狀動脈造影無明顯狹窄，但TIMI血流≤2級的現(xiàn)象，機制涉及微血管功能障礙、內(nèi)皮功能異常、血液高凝及痙攣等。5.關(guān)于心臟性猝死（SCD）的一級預防，正確的有：A.心肌梗死后LVEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅲ級，推薦植入ICDB.長QT綜合征（LQTS）患者首選β受體阻滯劑C.Brugada綜合征患者無暈厥史，無需干預D.擴張型心肌?。―CM）LVEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅲ級，推薦植入ICD答案：ABD解析：Brugada綜合征患者即使無暈厥史，若存在自發(fā)1型心電圖改變或電生理檢查誘發(fā)出室顫，仍需考慮ICD植入。其余選項符合2023年SCD預防指南。三、案例分析題（共40分）案例1（20分）：患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”急診入院。既往高血壓病史15年（血壓控制140-150/80-90mmHg），2型糖尿病病史10年（HbA1c7.8%），吸煙史40年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診檢查：心電圖（見圖1）：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高0.1-0.2mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；NT-proBNP350pg/mL（正常＜300pg/mL）；D-二聚體0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)正常。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）答案：診斷：急性下壁+右室ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。依據(jù)：①持續(xù)性胸痛4小時（缺血性胸痛特征）；②心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高（下壁），V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高（右室受累）；③cTnI升高（超過正常上限99百分位）；④危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙）。問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）答案：需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛（無ST段抬高，cTn正常）；②急性肺血栓栓塞癥（多有呼吸困難、D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ）；③主動脈夾層（撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差異，增強CT可鑒別）；④急性心包炎（廣泛ST段抬高，無對應導聯(lián)壓低，胸痛與呼吸相關(guān)）；⑤胃食管反流（胸骨后燒灼感，與體位相關(guān)，心電圖正常）。問題3：患者入院后30分鐘，血壓降至80/50mmHg，心率120次/分，伴惡心、嘔吐。此時最可能的原因是什么？如何處理？（5分）答案：原因：右室梗死導致的低血容量性休克（右室泵血功能下降，左室前負荷不足）。處理：①快速補液（生理鹽水或林格液，24小時內(nèi)可輸注2000-3000ml）；②避免使用利尿劑及血管擴張劑（如硝酸酯類，可能進一步降低前負荷）；③若補液后血壓仍低，可使用正性肌力藥物（如多巴胺）；④緊急行冠狀動脈造影+PCI（開通右冠狀動脈，恢復血流）。問題4：患者急診PCI顯示右冠狀動脈近端完全閉塞，成功植入1枚支架。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)呼吸困難，雙肺底濕啰音，心率110次/分，BP110/70mmHg，LVEF45%，NT-proBNP2500pg/mL。此時應如何調(diào)整藥物治療？（5分）答案：術(shù)后出現(xiàn)心衰（HFrEF），調(diào)整方案：①β受體阻滯劑（如美托洛爾，從小劑量開始，目標劑量改善預后）；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：沙庫巴曲纈沙坦（替換ACEI/ARB，LVEF≤40%或有癥狀HF推薦）；③醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，LVEF≤40%且無高鉀血癥）；④利尿劑（呋塞米，控制肺淤血）；⑤維持抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、調(diào)脂（他汀類，LDL-C＜1.4mmol/L）；⑥控制血糖（調(diào)整降糖藥，優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑如達格列凈，可改善心衰預后）。案例2（20分）：患者女性，58歲，因“活動后氣促2年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”就診。既往“風濕性心臟病”病史20年，未規(guī)律治療。查體：BP110/70mmHg，P95次/分，律不齊；雙顴紺紅，頸靜脈怒張；雙肺底濕啰音；心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導；肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+）；雙下肢中度水腫。輔助檢查：心電圖：房顫心律，V1導聯(lián)P波終末電勢（Ptf-V1）-0.04mm·s；超聲心動圖：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（瓣葉增厚、鈣化，交界融合），左房內(nèi)徑55mm，LVEF60%；NT-proBNP4200pg/mL；胸部X線：雙肺淤血，左房增大（“二尖瓣型心”）。問題1：該患者的診斷及嚴重程度如何？（5分）答案：診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（中度，瓣口面積1.0cm2為中度，＜1.0cm2為重度），持續(xù)性房顫，心功能Ⅲ級（NYHA分級）。問題2：房顫對該患者的主要危害有哪些？（5分）答案：危害：①心室率過快（失去心房收縮對左室充盈的輔助作用），加重左室充盈不足，導致肺淤血加重；②左房擴大+房顫易形成左房血栓（尤其左心耳），增加腦栓塞風險；③長期房顫可導致心肌重構(gòu)，加重心功能惡化。問題3：若患者經(jīng)食管超聲（TEE）顯示左心耳血栓（+），下一步治療方案是什么？（5分）答案：治療方案：①抗凝治療（華法林或NOACs，目標INR2.0-3.0）至少3個月（或新型口服抗凝藥達標）；②3個月后復查TEE，若血栓消失，考慮二尖瓣介