2025年兒童肺炎支原體肺炎診療指南病原學(xué)肺炎支原體（MP）是一種大小介于細(xì)菌和病毒之間的原核生物，無細(xì)胞壁，呈高度多形性，有球形、桿形、絲狀、分枝狀等多種形態(tài)。MP主要通過呼吸道飛沫傳播，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的口、鼻分泌物而感染。其致病性可能與直接侵犯和免疫損傷相關(guān)，可黏附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，同時(shí)引發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，產(chǎn)生免疫復(fù)合物等，加重組織損傷。流行病學(xué)兒童是MP感染的易感人群，全年均可發(fā)病，但以秋冬季節(jié)多見。近年來，兒童MP肺炎發(fā)病率呈上升趨勢。MP感染在社區(qū)獲得性肺炎中占重要比例，尤其在5歲及以上兒童社區(qū)獲得性肺炎中，MP是常見病原體之一。學(xué)校、幼兒園等人員密集場所易發(fā)生聚集性發(fā)病。潛伏期2～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。臨床表現(xiàn)1.癥狀發(fā)熱：熱型不定，可持續(xù)高熱或低熱，部分患兒體溫可超過39℃，發(fā)熱時(shí)間可持續(xù)1～3周?？人裕簽楸静⊥怀霭Y狀，初期為刺激性干咳，繼而轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1～4周。其他癥狀：嬰幼兒起病較急，發(fā)熱、喘憋等癥狀較突出。部分患兒可伴有頭痛、咽痛、胸痛、肌肉酸痛、食欲減退、腹瀉等癥狀。2.體征肺部體征多不明顯，早期可無異常體征，隨病情進(jìn)展可聞及呼吸音減低、干濕啰音等。少數(shù)患兒可出現(xiàn)胸腔積液，此時(shí)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低。影像學(xué)表現(xiàn)1.胸部X線表現(xiàn)早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，呈網(wǎng)狀陰影。典型表現(xiàn)為肺部多種形態(tài)的浸潤影，以肺下野多見，可呈斑片狀、云霧狀、大片狀陰影，可單側(cè)或雙側(cè)分布。部分患兒可出現(xiàn)肺門陰影增濃、增大。少數(shù)患兒可合并胸腔積液，表現(xiàn)為肋膈角變鈍或消失。2.胸部CT表現(xiàn)CT能更清晰顯示肺部病變，對(duì)于早期、不典型病變及鑒別診斷有重要價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃影、實(shí)變影、小葉間隔增厚等表現(xiàn)，還可觀察到支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張等改變。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或稍增高，以中性粒細(xì)胞為主或淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：可輕度升高，一般在10～50mg/L之間，但重癥患兒CRP可明顯升高。3.降鈣素原（PCT）：一般正常，若合并細(xì)菌感染時(shí)可升高。4.血清學(xué)檢查冷凝集試驗(yàn)：是診斷MP感染的傳統(tǒng)方法，起病2周后約2/3患兒冷凝集試驗(yàn)陽性（效價(jià)≥1:32），效價(jià)越高，診斷意義越大，但該試驗(yàn)特異性不強(qiáng)，其他病原體感染也可出現(xiàn)假陽性。MP抗體檢測：包括IgM和IgG抗體。MPIgM抗體一般在感染后1周左右出現(xiàn)，3～4周達(dá)高峰，可作為早期診斷的重要指標(biāo)；MPIgG抗體出現(xiàn)較晚，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，其升高提示既往感染或近期感染處于恢復(fù)期。5.核酸檢測：采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法檢測呼吸道標(biāo)本（如咽拭子、痰液等）中MP核酸，具有敏感性高、特異性強(qiáng)、檢測時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可早期快速診斷MP感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。1.臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽，尤其刺激性干咳持續(xù)時(shí)間較長。2.影像學(xué)表現(xiàn)：肺部有斑片狀、云霧狀、大片狀浸潤影等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清MP抗體陽性（MPIgM抗體≥1:160或雙份血清MPIgG抗體滴度呈4倍及以上升高），或呼吸道標(biāo)本MP核酸檢測陽性，或冷凝集試驗(yàn)效價(jià)≥1:32且有動(dòng)態(tài)升高。鑒別診斷1.細(xì)菌性肺炎：常有高熱、咳膿性痰等癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例多明顯升高，CRP、PCT可顯著升高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，胸部影像學(xué)表現(xiàn)以實(shí)變影為主，可伴有空洞形成等。2.病毒性肺炎：多有流行病史，起病急，發(fā)熱、咳嗽等癥狀較明顯，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例可升高，病毒核酸檢測或血清學(xué)檢查可明確病原，胸部影像學(xué)表現(xiàn)多為磨玻璃影、小結(jié)節(jié)影等。3.咳嗽變異性哮喘：以慢性咳嗽為主要癥狀，多為刺激性干咳，常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后加重，肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽性，抗生素治療無效，支氣管舒張劑治療有效。4.肺結(jié)核：有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽可持續(xù)較長時(shí)間，可伴有咯血，胸部影像學(xué)表現(xiàn)多位于上葉尖后段和下葉背段，可有空洞形成，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、痰結(jié)核菌檢查等有助于診斷。治療1.一般治療注意休息，保證充足睡眠，避免劇烈活動(dòng)。飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。2.抗感染治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：為治療MP肺炎的首選藥物。阿奇霉素：兒童常用劑量為10mg/（kg·d），每日1次，輕癥連用3天，停4天為1個(gè)療程；重癥可連用5～7天，停3～4天后開始下1個(gè)療程，一般用2～3個(gè)療程。紅霉素：劑量為30～50mg/（kg·d），分3～4次口服或靜脈滴注，療程2～3周。新型四環(huán)素類抗生素：對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MP肺炎患兒可選用。米諾環(huán)素：8歲以上兒童可選用，劑量為2～4mg/（kg·d），分2次口服，療程10～14天。多西環(huán)素：8歲以上兒童可用，劑量為2～4mg/（kg·d），分2次口服，療程10～14天。喹諾酮類抗生素：由于可能影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童使用受到限制，僅用于病情較重且對(duì)上述藥物耐藥或不耐受的患兒。常用藥物如左氧氟沙星、莫西沙星等，療程一般7～14天。3.對(duì)癥治療退熱：體溫超過38.5℃或伴有明顯發(fā)熱不適時(shí)，可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚（10～15mg/kg）或布洛芬（5～10mg/kg），根據(jù)體溫情況4～6小時(shí)可重復(fù)用藥1次，24小時(shí)內(nèi)不超過4次。止咳祛痰：咳嗽劇烈者可給予止咳藥物，如右美沙芬等；痰液黏稠不易咳出時(shí)，可選用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰藥物，也可采用霧化吸入治療，如布地奈德、異丙托溴銨、沙丁胺醇等。平喘：有喘息癥狀者可給予支氣管舒張劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，或口服氨茶堿等。病情嚴(yán)重者可短期使用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍1～2mg/（kg·d）靜脈滴注。4.糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證：適用于重癥MP肺炎、有明顯肺外并發(fā)癥（如腦炎、心肌炎等）、存在氣道高反應(yīng)或有黏液栓形成的患兒。用法用量：常用甲潑尼龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松5～10mg/（kg·d），靜脈滴注，療程3～5天，病情好轉(zhuǎn)后可改為潑尼松口服，逐漸減量停藥。5.其他治療對(duì)于有胸腔積液的患兒，若積液量較多，出現(xiàn)呼吸困難等壓迫癥狀，可進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。對(duì)于合并呼吸衰竭的患兒，應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持治療，如面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。病情評(píng)估與監(jiān)測1.病情評(píng)估輕癥：發(fā)熱不高，咳嗽較輕，肺部體征不明顯，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為輕度斑片狀陰影，無呼吸窘迫等表現(xiàn)。重癥：持續(xù)高熱（體溫≥39℃）超過5天或發(fā)熱持續(xù)7天以上，咳嗽劇烈，伴有呼吸困難、發(fā)紺等呼吸窘迫表現(xiàn)，肺部可聞及廣泛濕啰音或哮鳴音，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影、胸腔積液等，可合并肺外并發(fā)癥。2.監(jiān)測指標(biāo)密切觀察患兒體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)等生命體征變化。定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、MP抗體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)