2026版中國(guó)老年糖尿病診療指南一、流行病學(xué)隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速，老年人群體不斷壯大。糖尿病作為一種常見(jiàn)的慢性疾病，在老年人群中的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。在我國(guó)，老年糖尿病患者數(shù)量龐大且逐年增加。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人群糖尿病患病率已高達(dá)25%30%，且仍在持續(xù)攀升。老年糖尿病患者的病情具有一定特殊性。一方面，由于老年人身體機(jī)能衰退，多伴有多種慢性并發(fā)癥和合并癥，如心血管疾病、腎臟疾病、神經(jīng)病變等，這使得老年糖尿病的治療更為復(fù)雜。另一方面，老年患者的血糖波動(dòng)較大，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。低血糖在老年人中危害更為嚴(yán)重，可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙、跌倒、心腦血管意外等不良事件，甚至危及生命。二、病理生理特點(diǎn)1.胰島素抵抗：隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體成分發(fā)生改變，肌肉量減少，脂肪組織增多，尤其是腹部脂肪堆積。這種身體成分的變化導(dǎo)致胰島素敏感性下降，即出現(xiàn)胰島素抵抗。胰島素抵抗使得胰島素不能有效發(fā)揮作用，細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的能力降低，從而導(dǎo)致血糖升高。此外，老年人的生活方式相對(duì)較為靜態(tài)，體力活動(dòng)減少，這也進(jìn)一步加重了胰島素抵抗。2.胰島β細(xì)胞功能減退：老年人群胰島β細(xì)胞數(shù)量減少，質(zhì)量下降，分泌胰島素的功能逐漸減退。β細(xì)胞對(duì)血糖的敏感性降低，在血糖升高時(shí)不能及時(shí)、足量地分泌胰島素，導(dǎo)致血糖難以得到有效控制。同時(shí)，胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素的功能也可能出現(xiàn)異常，胰高血糖素分泌相對(duì)增多，進(jìn)一步加重血糖升高。3.激素水平變化：老年人性激素水平下降，尤其是男性的睪酮和女性的雌激素水平降低。性激素對(duì)胰島素敏感性和血糖代謝有一定影響，其水平下降可能導(dǎo)致胰島素抵抗增加和血糖調(diào)節(jié)異常。此外，老年人的生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等激素水平也可能發(fā)生變化，參與血糖代謝的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定。4.肝腎功能減退：老年患者的肝臟和腎臟功能逐漸減退。肝臟在血糖代謝中起著重要作用，它可以通過(guò)糖原合成和糖異生調(diào)節(jié)血糖水平。腎功能減退會(huì)影響胰島素和降糖藥物的代謝與排泄，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，增加低血糖和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、綜合評(píng)估（一）健康狀況評(píng)估1.共病情況：全面評(píng)估老年糖尿病患者的共病情況至關(guān)重要。常見(jiàn)的共病包括心血管疾?。ㄈ绻谛牟　⑿牧λソ摺⑿穆墒С５龋?、腦血管疾?。ㄈ缒X梗死、腦出血等）、腎臟疾?。ㄈ缣悄虿∧I病、慢性腎衰竭等）、神經(jīng)病變（如周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變等）、眼部疾?。ㄈ缣悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等）以及骨關(guān)節(jié)疾病等。這些共病會(huì)影響糖尿病的治療方案選擇和預(yù)后，例如，合并心血管疾病的患者在選擇降糖藥物時(shí)，需要考慮藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。2.功能狀態(tài)：評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）。ADL主要包括穿衣、進(jìn)食、洗澡、如廁等基本生活能力；IADL則涉及購(gòu)物、做飯、理財(cái)、使用交通工具等較為復(fù)雜的生活技能。功能狀態(tài)較差的患者可能在藥物治療的依從性、自我血糖監(jiān)測(cè)等方面存在困難，需要給予更多的關(guān)注和支持。3.認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等工具評(píng)估患者的認(rèn)知功能。認(rèn)知功能障礙在老年糖尿病患者中較為常見(jiàn)，它會(huì)影響患者對(duì)疾病的理解和治療的配合程度，增加低血糖等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于認(rèn)知功能障礙的患者，需要簡(jiǎn)化治療方案，加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)督。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估1.膳食調(diào)查：通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者的飲食情況，了解其每日食物攝入量、飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣。評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不均衡，如碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入比例不當(dāng)，膳食纖維攝入不足等問(wèn)題。同時(shí)，了解患者是否有特殊的飲食喜好或禁忌，以便制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案。2.身體測(cè)量：測(cè)量患者的身高、體重、腰圍、臀圍等指標(biāo)，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。BMI是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，根據(jù)我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，BMI在18.523.9kg/m2為正常范圍。此外，腰圍和腰臀比可以反映腹部脂肪堆積情況，與胰島素抵抗和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。低蛋白血癥可能提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或合并其他疾病，需要進(jìn)一步評(píng)估和干預(yù)。同時(shí)，檢測(cè)維生素D、鈣、鐵等營(yíng)養(yǎng)素水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正營(yíng)養(yǎng)素缺乏。（三）心理社會(huì)評(píng)估1.心理狀態(tài)：關(guān)注患者是否存在焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。糖尿病是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期的治療和管理，患者可能會(huì)面臨疾病帶來(lái)的壓力、生活方式的改變以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，容易出現(xiàn)心理障礙。焦慮和抑郁情緒會(huì)影響患者的治療依從性和血糖控制效果，需要及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。2.社會(huì)支持系統(tǒng)：了解患者的家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可以幫助患者更好地應(yīng)對(duì)疾病，提高治療的依從性。例如，家庭成員的關(guān)心和照顧可以確?；颊甙磿r(shí)服藥、規(guī)律飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者可能更容易獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和治療。四、血糖控制目標(biāo)（一）分層管理根據(jù)患者的健康狀況、預(yù)期壽命、認(rèn)知功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素，將老年糖尿病患者分為不同的層次，制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。1.健康狀況良好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)明顯并發(fā)癥和合并癥、認(rèn)知功能正常的患者：這類患者的血糖控制目標(biāo)可以相對(duì)嚴(yán)格，空腹血糖控制在4.47.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在<7.0%。嚴(yán)格的血糖控制有助于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。2.存在多種并發(fā)癥和合并癥、預(yù)期壽命有限、認(rèn)知功能輕度受損、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者：適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，空腹血糖控制在7.09.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.011.0mmol/L，HbA1c控制在7.0%8.0%。在這種情況下，過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制可能會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者造成更大的危害。因此，在保證血糖相對(duì)穩(wěn)定的前提下，更注重預(yù)防低血糖和減少血糖波動(dòng)。3.健康狀況差、預(yù)期壽命短、存在嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥、認(rèn)知功能明顯受損、頻繁發(fā)生低血糖的患者：進(jìn)一步放寬血糖控制目標(biāo)，空腹血糖控制在7.010.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在<13.9mmol/L，HbA1c控制在<8.5%。對(duì)于這類患者，治療的重點(diǎn)是提高生活質(zhì)量，減少低血糖和其他嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，避免過(guò)度治療。（二）綜合考慮因素除了上述分層管理外，在制定血糖控制目標(biāo)時(shí)，還需要綜合考慮以下因素：1.低血糖風(fēng)險(xiǎn)：低血糖對(duì)老年人的危害較大，尤其是合并心血管疾病和認(rèn)知功能障礙的患者。因此，對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，避免因過(guò)度降糖導(dǎo)致低血糖發(fā)生。2.并發(fā)癥和合并癥：不同的并發(fā)癥和合并癥對(duì)血糖控制目標(biāo)有不同的要求。例如，合并心血管疾病的患者，嚴(yán)格的血糖控制可能有助于降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而合并嚴(yán)重腎臟疾病的患者，由于腎臟對(duì)血糖的調(diào)節(jié)功能受損，血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。3.患者的意愿和依從性：在制定血糖控制目標(biāo)時(shí)，需要充分考慮患者的意愿和治療的依從性。如果患者對(duì)嚴(yán)格的血糖控制方案難以接受或無(wú)法堅(jiān)持，可能會(huì)導(dǎo)致治療依從性下降，影響血糖控制效果。此時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的血糖控制目標(biāo)。五、治療策略（一）生活方式干預(yù)1.飲食治療：合理的飲食是老年糖尿病治療的基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食應(yīng)包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等各類營(yíng)養(yǎng)素，并且要注意控制總熱量的攝入。碳水化合物：選擇富含膳食纖維的復(fù)合碳水化合物，如全麥面包、糙米、燕麥等，減少精制碳水化合物（如白面包、饅頭、糖果等）的攝入。碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%65%。蛋白質(zhì)：保證足夠的蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆類等。蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%20%。脂肪：減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸的攝入，如橄欖油、魚(yú)油等。脂肪應(yīng)占總熱量的20%30%。膳食纖維：增加膳食纖維的攝入，有助于降低血糖和血脂，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。膳食纖維的攝入量應(yīng)不少于25g/d。餐次安排：建議少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食?？梢詫⒚咳杖头譃槲宀突蛄?，減少每餐的進(jìn)食量，有助于控制血糖波動(dòng)。2.運(yùn)動(dòng)治療：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高胰島素敏感性，降低血糖，增強(qiáng)體質(zhì)。老年糖尿病患者應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)方式：選擇有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。有氧運(yùn)動(dòng)可以提高心肺功能，促進(jìn)脂肪燃燒，降低血糖水平。也可以結(jié)合一些力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐等，有助于增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適中，以運(yùn)動(dòng)后微微出汗、心率稍加快為宜。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以通過(guò)心率來(lái)控制，一般運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率應(yīng)控制在最大心率的60%70%。最大心率的計(jì)算公式為：220年齡。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，分35天進(jìn)行。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于30分鐘，可以根據(jù)個(gè)人情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)前后要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砗头潘苫顒?dòng)，避免運(yùn)動(dòng)損傷。注意事項(xiàng)：有嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病足等并發(fā)癥的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)要攜帶糖果或餅干，以防低血糖發(fā)生。運(yùn)動(dòng)后要注意觀察血糖變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）藥物治療1.口服降糖藥二甲雙胍：二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，它可以通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，降低血糖水平。二甲雙胍還具有改善胰島素抵抗、減輕體重等作用。對(duì)于老年患者，只要肝腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病等禁忌證，都可以首選二甲雙胍治療。但應(yīng)注意從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，以減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生?；请孱愃幬铮夯请孱愃幬锟梢源碳ひ葝uβ細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖。常用的磺脲類藥物有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪等。這類藥物降糖作用較強(qiáng)，但容易引起低血糖。在老年患者中使用時(shí)，應(yīng)選擇作用時(shí)間較短、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，如格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片等，并注意監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整藥物劑量。α糖苷酶抑制劑：α糖苷酶抑制劑可以抑制腸道碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。常用的藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。這類藥物胃腸道不良反應(yīng)較多，如腹脹、腹瀉等，但一般不引起低血糖。適用于以碳水化合物為主要食物來(lái)源、餐后血糖升高明顯的老年患者。噻唑烷二酮類藥物：噻唑烷二酮類藥物可以改善胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的作用。常用的藥物有羅格列酮、吡格列酮等。但這類藥物可能會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留、體重增加、骨折等不良反應(yīng)，在老年患者中使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是合并心力衰竭、骨質(zhì)疏松等疾病的患者。二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑：DPP4抑制劑可以抑制DPP4酶的活性，延長(zhǎng)胰高血糖素樣肽1（GLP1）的作用時(shí)間，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。常用的藥物有西格列汀、沙格列汀、維格列汀等。這類藥物安全性較好，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)體重影響較小，適用于老年糖尿病患者。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：SGLT2抑制劑可以抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液中排出，降低血糖水平。常用的藥物有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。這類藥物不僅可以降低血糖，還具有減輕體重、降低血壓、保護(hù)心血管和腎臟等作用。但在使用過(guò)程中，要注意防止泌尿生殖系統(tǒng)感染、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生。2.胰島素治療適應(yīng)證：對(duì)于口服降糖藥治療效果不佳、存在嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥、病程較長(zhǎng)、胰島β細(xì)胞功能嚴(yán)重受損的老年糖尿病患者，應(yīng)考慮使用胰島素治療。胰島素種類：根據(jù)作用時(shí)間的不同，胰島素可以分為短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素等。短效胰島素起效快，作用時(shí)間短，主要用于控制餐后血糖；中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素作用時(shí)間較長(zhǎng)，主要用于提供基礎(chǔ)胰島素水平；預(yù)混胰島素則是將短效胰島素和中效胰島素按一定比例混合而成，可以同時(shí)控制空腹血糖和餐后血糖。使用方法：胰島素的使用方法包括皮下注射和胰島素泵治療。皮下注射是最常用的方法，老年患者可以使用胰島素筆進(jìn)行自我注射，操作方便。胰島素泵治療可以模擬生理胰島素分泌模式，更精確地控制血糖，但需要患者具備一定的自我管理能力和經(jīng)濟(jì)條件。注意事項(xiàng)：在使用胰島素治療過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，防止低血糖發(fā)生。同時(shí)，要注意胰島素的注射部位輪換，避免局部皮膚硬結(jié)和脂肪萎縮。（三）血糖監(jiān)測(cè)1.自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：SMBG是老年糖尿病患者血糖管理的重要手段?；颊呖梢允褂醚莾x自行測(cè)量血糖，了解自己的血糖變化情況。建議患者根據(jù)治療方案和血糖控制情況，定期進(jìn)行SMBG。例如，使用胰島素治療的患者應(yīng)每天測(cè)量47次血糖，包括空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖、睡前血糖等；使用口服降糖藥治療的患者可以每周測(cè)量24次血糖。SMBG結(jié)果可以為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供重要依據(jù)。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)：HbA1c可以反映患者近23個(gè)月的平均血糖水平，是評(píng)估血糖控制效果的重要指標(biāo)。建議老年糖尿病患者每36個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c。通過(guò)監(jiān)測(cè)HbA1c，可以了解患者長(zhǎng)期血糖控制情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)和治療方案的不足之處。3.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）：CGM可以連續(xù)監(jiān)測(cè)患者72小時(shí)的血糖變化情況，提供詳細(xì)的血糖波動(dòng)信息。對(duì)于血糖波動(dòng)較大、低血糖頻繁發(fā)生、難以解釋的血糖異常等情況，CGM可以幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地了解患者的血糖變化規(guī)律，調(diào)整治療方案。但CGM價(jià)格相對(duì)較高，且需要專業(yè)人員進(jìn)行操作和解讀結(jié)果。六、并發(fā)癥管理（一）急性并發(fā)癥1.低血糖：低血糖是老年糖尿病患者常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的低血糖會(huì)導(dǎo)致患者昏迷、抽搐，甚至危及生命。原因：低血糖的發(fā)生主要與降糖藥物使用不當(dāng)、飲食不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)量過(guò)大等因素有關(guān)。例如，胰島素劑量過(guò)大、磺脲類藥物使用過(guò)量、未按時(shí)進(jìn)餐或進(jìn)食過(guò)少、運(yùn)動(dòng)后未及時(shí)補(bǔ)充碳水化合物等都可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生。臨床表現(xiàn)：低血糖的癥狀包括心慌、手抖、出汗、饑餓感、頭暈、乏力等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷。老年患者由于反應(yīng)能力下降，低血糖癥狀可能不典型，容易被忽視。處理：一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料，如糖果、餅干、果汁等，以迅速升高血糖。一般情況下，飲用含1520g葡萄糖的糖水或進(jìn)食35塊餅干后，15分鐘后應(yīng)再次測(cè)量血糖。如果血糖仍低于正常，可再次給予含糖食物。對(duì)于嚴(yán)重低血糖昏迷的患者，應(yīng)立即送往醫(yī)院，靜脈注射葡萄糖溶液進(jìn)行救治。預(yù)防：為預(yù)防低血糖的發(fā)生，老年糖尿病患者應(yīng)合理使用降糖藥物，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免自行增減藥量。要規(guī)律飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免過(guò)度節(jié)食。運(yùn)動(dòng)前要適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，運(yùn)動(dòng)后要及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。同時(shí)，患者應(yīng)隨身攜帶含糖食物和急救卡，注明自己的姓名、疾病診斷、聯(lián)系方式等信息，以便在發(fā)生低血糖時(shí)能夠得到及時(shí)救治。2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：DKA是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，主要由于胰島素嚴(yán)重缺乏、升糖激素分泌過(guò)多導(dǎo)致血糖升高、脂肪分解加速、酮體生成增多而引起。誘因：DKA的誘因包括感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)等。老年患者由于免疫力低下，更容易發(fā)生感染，是誘發(fā)DKA的常見(jiàn)原因。臨床表現(xiàn)：患者早期可出現(xiàn)多飲、多食、多尿癥狀加重，乏力、惡心、嘔吐等。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)呼吸深快、呼氣有爛蘋(píng)果味、脫水、意識(shí)障礙等癥狀。治療：DKA的治療原則是快速補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、去除誘因等。補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵，一般先輸入生理鹽水，根據(jù)患者的脫水程度和心功能情況調(diào)整補(bǔ)液速度。胰島素治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整劑量。同時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)血糖、血酮、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)防：老年糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，遵醫(yī)囑按時(shí)使用降糖藥物或胰島素。要注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。在發(fā)生感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整治療方案。3.高滲高血糖綜合征（HHS）：HHS是一種以嚴(yán)重高血糖、高滲透壓、脫水為主要特征的糖尿病急性并發(fā)癥，病死率較高。誘因：HHS的誘因與DKA相似，包括感染、急性腦血管疾病、利尿劑使用不當(dāng)、大量輸入葡萄糖溶液等。老年患者由于口渴中樞敏感性下降，飲水不足，容易導(dǎo)致脫水，增加HHS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)：患者主要表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、意識(shí)障礙、精神癥狀等，血糖顯著升高，一般大于33.3mmol/L，血滲透壓升高。治療：HHS的治療原則與DKA相似，也是快速補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注、糾正電解質(zhì)紊亂等。但由于HHS患者脫水更為嚴(yán)重，補(bǔ)液量相對(duì)較大，補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。胰島素治療的劑量和速度也應(yīng)根據(jù)血糖情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。預(yù)防：老年糖尿病患者應(yīng)保持足夠的水分?jǐn)z入，避免脫水。要定期監(jiān)測(cè)血糖，尤其是在應(yīng)激情況下更要密切關(guān)注血糖變化。合理使用利尿劑等藥物，避免藥物不良反應(yīng)。（二）慢性并發(fā)癥1.心血管并發(fā)癥：心血管并發(fā)癥是老年糖尿病患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。冠心病：糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的24倍。老年糖尿病合并冠心病患者的臨床表現(xiàn)可能不典型，如無(wú)痛性心肌梗死較為常見(jiàn)。治療上，除了積極控制血糖外，還應(yīng)控制血壓、血脂，使用抗血小板藥物（如阿司匹林）、β受體阻滯劑、他汀類藥物等，改善心肌缺血，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可能需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。心力衰竭：糖尿病患者由于心肌代謝異常、冠狀動(dòng)脈病變等原因，容易發(fā)生心力衰竭。老年患者的心功能儲(chǔ)備較差，一旦發(fā)生心力衰竭，病情往往較為嚴(yán)重。治療上，應(yīng)控制血糖、血壓、體重，限制鈉鹽攝入，使用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等藥物，改善心功能。同時(shí)，要注意避免誘因，如感染、過(guò)度勞累等。心律失常：糖尿病患者心律失常的發(fā)生率較高，常見(jiàn)的心律失常包括心房顫動(dòng)、室性心律失常等。對(duì)于心律失常的治療，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型和嚴(yán)重程度選擇合適的治療方法。如心房顫動(dòng)患者可使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成，使用抗心律失常藥物控制心室率或恢復(fù)竇性心律。預(yù)防：為預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生，老年糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持健康的生活方式。定期進(jìn)行心血管系統(tǒng)檢查，如心電圖、心臟超聲等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心血管病變。2.腎臟并發(fā)癥：糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為慢性腎衰竭。早期篩查：老年糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行尿微量白蛋白和血清肌酐測(cè)定，篩查糖尿病腎病。尿微量白蛋白/肌酐比值是早期診斷糖尿病腎病的重要指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白升高，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估和治療。治療：糖尿病腎病的治療應(yīng)包括控制血糖、血壓，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能惡化。血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)放寬，避免低血糖的發(fā)生。血壓控制目標(biāo)一般為<130/80mmHg，可使用ACEI/ARB類藥物，不僅可以降低血壓，還可以減少尿蛋白排泄，保護(hù)腎功能。對(duì)于腎功能嚴(yán)重受損的患者，可能需要進(jìn)行透析治療或腎移植。預(yù)防：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，避免使用腎毒性藥物，限制蛋白質(zhì)攝入等措施有助于預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。3.神經(jīng)并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，可累及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)。周圍神經(jīng)病變：患者主要表現(xiàn)為四肢麻木、刺痛、感覺(jué)減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療上，應(yīng)首先控制血糖，同時(shí)使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺）、改善微循環(huán)藥物（如前列地爾）等。對(duì)于疼痛癥狀明顯的患者，可使用加巴噴丁、普瑞巴林等藥物進(jìn)行止痛治療。自主神經(jīng)病變：自主神經(jīng)病變可影響心血管、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的功能。患者可出現(xiàn)體位性低血壓、心率異常、胃排空延遲、便秘或腹瀉、尿失禁等癥狀。治療上，應(yīng)根據(jù)患者的具體癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，如使用藥物改善胃動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道功能、治療尿失禁等。同時(shí)，要加強(qiáng)護(hù)理，防止患者發(fā)生跌倒、誤吸等并發(fā)癥。預(yù)防：嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變的關(guān)鍵。此外，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族、避免吸煙和酗酒等不良生活習(xí)慣也有助于預(yù)防神經(jīng)病變的發(fā)生。4.眼部并發(fā)癥：糖尿病眼部并發(fā)癥主要包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼等，可導(dǎo)致視力下降甚至失明。定期篩查：老年糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行眼科檢查，包括視力、眼壓、眼底檢查等，以便早期發(fā)現(xiàn)眼部病變。對(duì)于眼底病變高危患者，應(yīng)增加檢查頻率。治療：糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法包括藥物治療、激光治療和手術(shù)治療。早期可使用改善微循環(huán)藥物，延緩病變進(jìn)展。對(duì)于增殖期視網(wǎng)膜病變，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行激光治療，防止新生血管形成和出血。對(duì)于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離等病變，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。白內(nèi)障和青光眼的治療則根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)或藥物治療方法。預(yù)防：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，定期進(jìn)行眼部檢查，避免長(zhǎng)時(shí)間用眼等措施有助于預(yù)防糖尿病眼部并發(fā)癥的發(fā)生。5.糖尿病足：糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者截肢的主要原因。預(yù)防：老年糖尿病患者應(yīng)注意足部護(hù)理，保持足部清潔、干燥，定期修剪指甲，選擇合適的鞋襪，避免足部受傷。每天檢查足部，如發(fā)現(xiàn)皮膚破損、水皰、雞眼等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)處理。同時(shí)，要積極控制血糖、血壓、血脂，改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防感染。治療：對(duì)于糖尿病足的治療，應(yīng)采取綜合治療措施，包括控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、清創(chuàng)換藥等。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療，如截肢術(shù)。七、特殊情況處理（一）圍手術(shù)期管理1.術(shù)前評(píng)估：對(duì)于需要手術(shù)的老年糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，包括血糖控制情況、并發(fā)癥和合并癥情況、心肺功能、肝腎功能等。評(píng)估患者的手術(shù)耐受性，制定個(gè)性化的治療方案。同時(shí)，要了解患者目前使用的降糖藥物種類和劑量，以及飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。2.血糖控制：一般建議術(shù)前將血糖控制在7.010.0mmol/L較為合適。對(duì)于使用口服降糖藥治療的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者的具體情況調(diào)整藥物。例如，對(duì)于小手術(shù)，可繼續(xù)使用二甲雙胍等藥物；對(duì)于中、大手術(shù)，術(shù)前應(yīng)停用二甲雙胍、磺脲類藥物等，改為胰島素治療。對(duì)于使用胰島素治療的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。3.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化情況及時(shí)調(diào)整胰島素輸注速度。一般維持血糖在7.810.0mmol/L為宜。同時(shí)，要注意維持患者的水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，避免低血糖和高血糖的發(fā)生。4.術(shù)后管理：術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)患者的飲食恢復(fù)情況和血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素或降糖藥物劑量。一般術(shù)后患者進(jìn)食后可逐漸恢復(fù)原來(lái)的降糖治療方案。同時(shí)，要注意預(yù)防感染，加強(qiáng)傷口護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合。（二）合并感染管理1.特點(diǎn)：老年糖尿病患者由于免疫力低下，容易發(fā)生各種感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染等。感染又可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，如DKA、HHS等，加重病情。而且，糖尿病患者的感染往往病情較重，治療難度較大。2.治療：一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)使用敏感抗生素進(jìn)行治療。在選擇抗生素時(shí)，要考慮患者的肝腎功能、藥物過(guò)敏史等因素。同時(shí)，要積極控制血糖，根據(jù)感染情況調(diào)整胰島素或降糖藥物劑量。對(duì)于嚴(yán)重感染的患者，可能需要使用胰島素強(qiáng)化治療，以更好地控制血糖。此外，要加強(qiáng)支持治療，如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水和電解質(zhì)平衡等。3.預(yù)防：老年糖尿病患者應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤洗澡，保持皮膚清潔。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力。在流感季節(jié)，可接種流感疫苗預(yù)防呼吸道感染。定期進(jìn)行泌尿系統(tǒng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療泌尿系統(tǒng)感染。（三）認(rèn)知障礙患者管理1.特點(diǎn)：認(rèn)知障礙在老年糖尿病患者中較為常見(jiàn)，它會(huì)影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知和治療的依從性。患者可能忘記服藥、飲食不規(guī)律、不能正確進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)等，導(dǎo)致血糖控制不佳。2.治療：對(duì)于認(rèn)知障礙的老年糖尿病患者，應(yīng)簡(jiǎn)化治療方案，選擇使用方便、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物。如可以選擇DPP4抑制劑、SGLT2抑制劑等。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)督，由家屬或護(hù)理人員協(xié)助患者按時(shí)服藥、規(guī)律飲食和進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可能需要住院治療，以便更好地控制血糖和管理并發(fā)癥。3.支持：為患者和家屬提供認(rèn)知障礙相關(guān)的健康教育和心理支持，幫助他們了解疾病的特點(diǎn)和護(hù)理方法。鼓勵(lì)家屬參與患者的治療和護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)